SURAT PERNYATAAN MENOLAK

DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................... ..................................... .....................................

NIK : ..................................... ..................................... .....................................
No. KKS : ..................................... ..................................... .....................................
No HP : ..................................... ..................................... .....................................
Alamat : Blok ..................................... RT ..... RW ..... Desa .....................................

Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENOLAK untuk divaksin covid 19 dan bersedia
menerima sanksi administrasi sesuai peraturan yang berlaku diantaranya penundaan atau
penghentian bantuan sosial yang saya terima sesuai Perpres No.14 Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Indramayu, ...............................

Yang menyatakan,

(..................................... )
 SURAT KETERANGAN
TIDAK BISA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................... ..................................... .....................................

NIP : ..................................... ..................................... .....................................
Jabatan : ..................................... ..................................... .....................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ..................................... ..................................... .....................................

NIK : ..................................... ..................................... .....................................
No. KKS : ..................................... ..................................... .....................................
No HP : ..................................... ..................................... .....................................
Alamat : Blok ..................................... RT ..... RW ..... Desa .................................

Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu

TIDAK BISA DIVAKSIN dengan alasan : .........................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, ...............................

Yang menerangkan,

.....................................
NIP.