NAMA : ...........................................................................................
.....
NIP : ...........................................................................................
.....
TEMPAT/TGL LAHIR : ...........................................................................................
.....
PANGKAT/GOL : ...........................................................................................
.....
JABATAN : ............................................................................................
....
INSTANSI : ...........................................................................................
.....
Menyatakan bahwa saya tidak merokok dan tidak akan merokok. Jika di kemudian
hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, maka saya siap menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
........................., ..................................2015
Yang membuat pernyataan,
MATERAI 6000
Nama:
...........................................................