SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini : ........................................................................................................................

Nama : ........................................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ........................................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
Kelurahan : ........................................................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................................................
Kota : ........................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Anggota Linmas TPS di TPS 13 Jalan.
Mayor Zen RT. 13 RW. 03 Kelurahan Sungai Lais Kec. Kalidoni Kota Palembang Sebagai
berikut :

1. Tidak pernah menjadi anggota/ pengurus salah satu partai politik dan tidak menjadi
tim kampanye peserta Pemilu Tahun 2024
2. Sanggup dan aktif menjalankan segala kegiatan Linmas
3. Bersedia menjadi Anggota Linmas secara sukarela dan sanggup berada di TPS selama
kegiatan Pemili berlangsung sampai selesai

Apa bila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum yang berlaku

Demkian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan

sebagai syarat pengangkatan Anggota Linmas di TPS 13 Jalan. Mayor Zen RT. 13 RW. 03
Kelurahan Sungai Lais Kec. Kalidoni Kota Palembang

Palembang, ......................... 2023

Yang membuat Pernyataan

MATERAI

( ............................................. )