PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
Jalan Raya Praya – Mantang KM 06 Desa Aik Mual Kec. Praya Loteng

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.....................................................................
Tempat Tanggal Lahir :......................................................................
Jenis Kelamin :......................................................................
NIK :.......................................................................
Nomor Telp :.......................................................................
Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan :
Tersedianya data medis ( Rekam Medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter atau Rumah
Sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya.
.

Aik Mual,...................................2023
Yang Membuat Pernyataan

(....................................................................)
Peserta