FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................
Jenis Kelamin : ............................................(L/P)
Nomor Telepon : ....................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini
menyatakan :
“Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah
Sakit/BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

Sumenep, ......................................
Yang Membuat Pernyataan

( .................................................... )
Peserta
 PUSKESMAS DUNGKEK
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien : ...........................................................................................................

No. Kartu : ...........................................................................................................

Umur : .........................( L/P )

No. HP : ............................................................................................................

Diagnosa : .............................................................................................................

Tindakan : .............................................................................................................

Tanggal Masuk : .............................................................................................................

Tanggal Pulang : .............................................................................................................

Keterangan : .............................................................................................................

Sumenep, ....................................

Peserta Dokter yang Merawat

( ............................................. ) ( dr. Zarawanda Anjasmoro )

NIP. 19830430 200901 2 006