STATUS OBSTETRI

IDENTITAS PASIEN
Dokter Jaga ruangan :
NAMA :
Pemeriksaan pertama Oleh :
UMUR :
Rujukan Dari :
JENIS KELAMIN :
Bidan / Penanggung jawab :
ALAMAT :
Asal Puskesmas :
PEKERJAAN :
No. Handphone :
NAMA SUAMI :
Tanggal : Jam :
PEKERJAAN SUAMI :

ANAMNESA :

 Umur Pertama Kali Haid : Riwayat Kehamilan dan Persalinan

 Lama Haid : Anak Ke Umur Jen. Kel BBL Cara Persal Penolong Ket
 Banyaknya Haid :
 Riwayat KB :
 HPHT :
 HPL :
 Usia kehamilan :
Pemeriksaan Fisik
K/U : Pemeriksaan OBSTETRI : G P A
Tensi : mmhg GCS : Tb : cm
Palpasi Leopord Tgl: Jam :
Nadi : x/menit Spo2 : Lila : cm
RR : x/menit Suhu : °C BB : kg
 TFU :
Kepala :
 Bagian Samping :
 BagianTerendah :
Leher :  Turunnya Bag Terendah :
 Lingkar Perut :
Thorak :
a. Cor : Auskultasi
b. Pulmo :  DJJ :
 HIS :
Abdomen : Pemeriksaan Dalam Tgl: Jam :
 Pembukaan : ● Cervic :
Extremitas :  Eff : ● Hodge :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :  Ketuban / Warna :
Tgl/Jam : ● Bag.
Terendah :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN : DIAGNOSA :

HASIL KONSULTASI dr. SPOG