IDENTITAS

RM
NO. RM :
NAMA : L/P
TGL LAHIR/UMUR : / Th
ALAMAT :
RUANG : KELAS : I,II,III
TANGGAL : JAM :

PUSKESMAS KEMRANJEN I (Harap diisi atau menempelkan label/stiker bila ada)

ASUHAN GIZI
PEKERJAAN : AKTIVITAS :
DIAGNOSA MEDIS :
Assasment Diagnosa Gizi :
Subjektif
 Keluhan penderita :

 Keluhan gastrointestinal :
 Nafsu makan :
 Pantangan makan :
 Kebiasaan hidup :
 Riwayat penyakit :
 Diit sebelumnya : Intervensi :
 Diit
 Dietary FFQ :
 Bentuk makanan
o Makanan pokok : freq  Rute
o Lauk hewani :  Kebutuhan Gizi
o Lauk nabati : o Energi
o Sayur : o Protein
o Buah : o Lemak
o Susu : o CHO
o Snack : o Cairan
o Lain-lain : o Lain-lain

Objektif
 Anthropometri :
o BB : kg, TB : cm, LLA : Impelementasi
cm
o IMT : kg/m2
 Biokimia :

Materi Konseling

 Fisik/Klinik
o Tensi : mm/Hg, Suhu : C o Tanda Tangan Ahli Gizi
o R : /mnt, Nadi : /mnt
o Lain-lain :
(Chotimah, AmdG)
NIP. 196909171993032001
 Dietary recall :
o Energi : kkal, Protein : g
o Lemak : g, CHO : g
 o Lain-lain :
MONITORING / EVALUASI GIZI
Tgl Assasment Diagnosa Intervensi / Monitoring Paraf
Impelementasi