KLINIK RAWAT INAP RONGGO HUSADA

No. RM :
Dusun. Argomulyo I RT. 01/ RW. 01 Desa.
Gunung Ronggo , Tajinan – Kab. Malang,
Nama :
Kodepos : 65172 Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Telp. 082141991545 Tanggal Lahir : Umur : th

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

Ruang Perawatan :
Diagnosa :
ASSESMEN / PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Biokimia Fisik/klinis
Tidak Ada Edema
Umur : th Tinggi Lutut : cm Mual Acites
Muntah Lemas
BB : kg IMT : kg/m2 Diare
TB : cm BB Ideal : kg Konstipasi
Kembung
LILA : cm Status Gizi :
Gangguan Mengunyah
Gangguan Menelan

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Pantangan Makanan : Asupan Gizi :
Tidak Ada Tidak Ada
Ada, Sebutkan : Ada, Sebutkan :

Pola Makan :
 ……….. makan utama
 ……….. selingan

Riwayat Personal
 Pekerjaan :  Riwayat Penyakit Dahulu :
 Sekolah :  Riwayat Penyakit Keluarga :
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Terapi Diet : Prinsip Diet :
Cara Pemberian : Oral NGT/Sonde  Kalori kkal
Bentuk Makanan : MB ML MS MC  Protein gr
 Lemak gr
Preskripsi Diet :  Karbohidrat gr

Tujuan Diet : Konseling Gizi/Edukasi :

MONITORING EVALUASI & TINDAK LANJUT

Tanggal Perkembangan Diet BB

Tanggal : ……………… Ahli Gizi,

(………………………..)