PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BISSAPPU
Jln. Pahlawan Km. 117 Beloparang Kec. Bissappu Kab. Bantaeng Tlp (0413) 2527273

ASUHAN GIZI
ASSESMENT GIZI
Antropometri
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
IMT : kg/m2 Lingkar Lengan Atas : cm
Biokimia :

Klinik/Fisik :

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan :

Pola Makan :

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI
Perencanaan Makanan :
Energi : Kkal Lemak : gram
Protein : gram Karbohidrat : gram
Edukasi : Konseling / Penyuluhan Gizi

MONITORING DAN EVALUASI

Asupan

Status Gizi

Bantaeng, Tgl: ............................. Jam: ........

Nama dan Tanda Tangan Dietisien (Ahli Gizi)

(...........................................)