PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
Jl. Jember No.39 KALIBARU, Kode Pos 68467
Telp (0333) 897118/898413 . E-mail:pkmkalibaru@ymail.com
BANYUWANGI
FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama :
Umur :
Tanggal :
Diagnosa Medis :

ASESMEN/ PENGKAJIAN GIZI

Antropometri
Umur : th bl Status Gizi Balita

BB : : kg BB/U : Normal Kurang S.Kurang BB.Lebih

TB : : cm TB/U : Normal Pendek S.Pendek Tinggi

LLA : : cm BB/TB : Normal Kurus S.Kurus Gemuk

LK : cm LLA/U :
BB Ideal : kg HA :
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Riwayat Personal

DIAGNOSIS / MASALAH GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
Jl. Jember No.39 KALIBARU, Kode Pos 68467
Telp (0333) 897118/898413 . E-mail:pkmkalibaru@ymail.com
BANYUWANGI
FORMULIR ASUHAN GIZI

Umur Tanggal MRS No. Rekam Medik

Nama Pasien :

Jenis Kelamin : L P
Diagnosis Medis :
ASESMEN/ PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : Kg Status Gizi Khusus Balita
TB : Cm BB/U : Normal Kurang S.Kurang BB.Lebih
LILA : Cm TB/U : Normal Pendek S.Pendek Tinggi
IMT : Kg/M2 BB/TB : Normal Kurus S.Kurus Gemuk
Status Gizi :
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Riwayat Personal

DIAGNOSIS / MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI
 MONITORING DAN EVALUASI
Tanggal BB/LILA Biokimia Asupan Makan % Evaluasi / Tindak lanjut Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
Jl. Jember No.39 KALIBARU, Kode Pos 68467
Telp (0333) 897118/898413 . E-mail:pkmkalibaru@ymail.com
BANYUWANGI
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK
Nama :
Umur :
Tanggal lahir:
Diagnosis Medis :
ASESMEN/ PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
Umur : bln BB/U :
BB : Kg TB/U :
TB : Cm BB/TB :
BB Ideal :
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi makanan Ya Tidak Ya Tidak
* telur * udang
* Susu sapi & produk turunanya * ikan
* Kacang kedelai/tanah * Daging
*gluten/gandum

Pola Makan

Total Asupan

Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi (Kkal ) Energi :
Protein :
Protein ( g)
Cairan :
Riwayat personal

DIAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
Jl. Jember No.39 KALIBARU, Kode Pos 68467
Telp (0333) 897118/898413 . E-mail:pkmkalibaru@ymail.com
BANYUWANGI

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Nama : Diagnosis Medis :
Tanggal : Alamat :
ASSESMENT/ PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
Umur : th bln BB/U :
BB : kg TB/U :
TB : cm BB/TB :
BB Ideal :
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Kalibaru, ............................... 2023

Ahli Gizi

Nanang Yuniawan, A.Md.Gz