Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Desa Maria Kec. Wawo Bima Kode Pos : 84181

LEMBAR DIET PASIEN

A. Anamnesis

IdentitasPasien

Nama : No RM :
Umur: Ruang:
JK : TanggalMasuk:
Pekerjaan : Alamat :
Pendidikan :
Agama : DiagnosaMedis :

Antropometri Biokimia Clinis Dan Diet


Fisik
BB : BB/TB: Tekanan
darah :
TB : BB/PB:

B. Diagnosa Gizi

C. Intervensi/Planning

Macan / Jenis
Diet

Bentuk Makanan

Cara pemberian
Tujuan Diet

Pemberian Menu
padapasien
D. Monitoring

E. Evaluasi
Mengetahui : PETUGAS GIZI :
DOKTER JAGA

........................................................ …………………………….
.

Anda mungkin juga menyukai