DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Desa Maria Kec. Wawo Bima Kode Pos : 84181
A. Anamnesis
IdentitasPasien
Nama : No RM :
Umur: Ruang:
JK : TanggalMasuk:
Pekerjaan : Alamat :
Pendidikan :
Agama : DiagnosaMedis :
B. Diagnosa Gizi
C. Intervensi/Planning
Macan / Jenis
Diet
Bentuk Makanan
Cara pemberian
Tujuan Diet
Pemberian Menu
padapasien
D. Monitoring
E. Evaluasi
Mengetahui : PETUGAS GIZI :
DOKTER JAGA
........................................................ …………………………….
.