FORMULIR PROSES ASUHAN GIZI INDIVIDU

NAMA : Nafis Zakiyah Drajat

JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 11 Tahun
ALAMAT : Lidah Gambiran Rt/Rw 3/8 Gambiran
ASSESMENT GIZI
PENGKAJIAN KESIMPULAN
ANTROPOMETRI BB = 74 kg BB/U = SD BEE =
TB = 147,5 cm TB/U = SD 665+9,6.42,75+1,7.137,5
LLA = 34 cm BB/TB = SD -4,7.11
BBI = 42,75 kg LLA/U = CM =665+410+250,7-51,7
IMT = 34 kg/m = 1529,28 kkal
²
BIOKIMIA

FISIK/ KLINIS

RIWAYAT GIZI Alergi Makanan : YA TIDAK

Telur X
Susu Sapi X
Kacang Kacang an X
Gandum X
Udang X
Ikan
..........................
RIWAYAT PERSONAL Siswa sekolah dasar

DIAGNOSA GIZI
PROBLEM

ETIOLOGI

SIGN/ SYMPTON

KESIMPULAN

INTERVENSI GIZI
TUJUAN
INTERVENSI

PEMBERIAN
MAKAN

EDUKASI GIZI

KOORDINASI GIZI

MONITORING EVALUASI
MONEV

Nutrisionis