FORMULIR ASUHAN GIZI

PASIEN BERSALIN

Nomor RM

Nama :

Jenis
: L P Tgl Lahir Umur: th
kelamin

Tanggal
Alamat
Diagnosa Medis

ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI  BB = kg  BB Ideal = kg
 TB = cm  BB/U = %
 IMT = kg/cm2  TB/U = %
 LiLA = cm  BB/TB = %
  LiLA/U = %
 
BIOKIMIA

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI Alergi makanan

- Telur  Ya  Tidak
- Susu sapi & produk olahannya  Ya  Tidak
- Kacang tanah / kedelai  Ya  Tidak
- Gandum / gluten  Ya  Tidak
- Udang  Ya  Tidak
- Ikan  Ya  Tidak
- Hazelnut / Almond  Ya  Tidak
Pola makan :

TOTAL ASUPAN Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi (kkal)
Protein (gram)
Lemak (gram)
Karbohidrat (gram)
RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING & 1. Perkembangan data antropometri

EVALUASI 2. Perkembangan data laboratorium yang terkait gizi
3. Perkembangan fisik/klinis
4. Perkembangan asupan makan
5. Perkembangan perubahan perilaku dan sikap
6. Perkembangan diagnosa gizi

Blora,
Keluarga Pasien, Ahli Gizi,
................................ .................................................