RSUD dr.

ADJIDARMO
KAB. LEBAK

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nomor RM
Nama :
Jenis kelamin : L P Tgl Lahir
Tanggal
Diagnosa Medis

ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI BB = kg BB Ideal = kg
TB = cm BB/U = %
IMT = kg/cm2 TB/U = %
LiLA = cm BB/TB = %
Tinggi lutut = cm LiLA/U = %
ULNA = cm
BIOKIMIA

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI Alergi makanan

- Telur Ya Tidak
- Susu sapi & produk Ya Tidak
olahannya
- Kacang tanah / kedelai Ya Tidak
- Gandum / gluten Ya Tidak
- Udang Ya Tidak
- Ikan Ya Tidak
- Hazelnut / Almond Ya Tidak
Pola makan :

TOTAL ASUPAN Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi (kkal)
Protein (gram)
Lemak (gram)
Karbohidrat (gram)
 RSUD dr. ADJIDARMO
KAB. LEBAK

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI
 RSUD dr. ADJIDARMO
KAB. LEBAK

INTERVENSI GIZI

MONITORING &
EVALUASI

Dietisien

..