Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN RUJUKAN

Di bawah ini kami menyatakan bahwa :

Nama : Ny. Risma

Alamat : Kp. Cibeber RT/RW. 002 / 007 Ds. Cijengkol Kec. Cilograng

Umur : 22 Tahun

Status Jaminan : Jampersal Lebak

Pasien tersebut telah di Diagnosa dengan G2P1, A0 Usia Kehamilan aterem dengan B20
dan Gawat Janin, kami merujuk pasien tersebut ke RS Dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten
Serang karena RS kami belum mampu melaksanakan operasi terhadap pasien HIV-AIDS dan
atau HbS Ag Reaktif ( Hepatitis B ).

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 30 Mei 2017

Plt. Direktur RSUD Dr. ADJIDARMO


Kab. Lebak

H.M. Sukirman, S.Sos, M.Si


NIP. 19591108 198103 1 006

Anda mungkin juga menyukai