PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONGGON
Jln. A. Yani No. 65 Telp (0333)631818 Songgon
e-mail : puskesmassonggon@gmail.com Kode Pos 68463
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal :
Diagnosa Medis :
Skrinning lanjutan
Parameter
1. Apakah pasien tampak kurus? 2. Apakah terdapat penurunan BB 3. Apakah terdapat salah satu dari
a. Tidak 0 selama 1 bulan terakhir . Diare ≥ 5 kali/hr dan muntah> 3kali/hr
b. Ya 1 a. Tidak 0 dalam 1 minggu
b. Ya 1 . Asupan makan berkurang selama 1 ming
terakhir
a. Tidak
b. Ya
Jumlah
Interpretasi Skor: 0= resiko rendah/ ringan 1= resiko sedang/ menengah
ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : Th bl BB/U :
BB : kg TB/U :
TB : Cm BB/TB :
LLA : cm LLA/U :
LK : cm
BB Ideal : kg
Biokimia

Klinik Fisik
Suhu: 0
c Tensi Nadi x/mnt Keadaan umum
Riwayat Gizi
Alergi Makanan: Ya Tidak Ya
* telur * Udang
* susu sapi & produk turunannya * Ikan
* Kacang kedelai/ tanah * Hazelnut/ almond
* Gluten/ Gandum
Pola Makan (terlampir di Formulir recall)
Riwayat Personal
riwayat imunisasi: lengkap/ tdk PHBS: CTPS (ya/ kadang/ tdk), BAB (jamban/tdk) keluarga (merokok/tdk)
riwayat ASI (Eksklusif/tdk)
DIAGNOSA GIZI
NI-1.2 Asupan energi tidak adekuat terkait dengan infeksi/ hypermetabolisme ditandai dengan suhu tubuh tinggi
hipertemi
NI-2.1
asupan makanan dan minuman oral tidak adekuat terkait dengan kurangnya/ terbatasnya ketersediaan pa
yang bergizi seimbang ditandai dengan intake kurang/ Berat badan tidak naik/ anoreksia/ gangguan absor
NC-3.1 Berat Badan kurang terkait dengan pola makan salah/ intake kurang/ peningkatan kebutuhan ditandai den
status gizi kurang
NC-3.3 Kelebihan BB/ Obesitas terkait dengan pola makan salah/ kelebihan intake/ aktivitas kurang ditandai deng
status gizi lebih
NB-1.1 kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi terkait dengan informasi/ pengetahuan orang tua ten
makanan sehat/ bergizi seimbang ditandai dengan intake makan berlebih/ kurang
RENCANA INTERVENSI
1. tujuan : bisa pilih lebih dari satu sesuai diagnosis gizi atau mengisi yang belum ada pada daftar

A. Meningkatkan/ menambah asupan Energi

B. Meningkatkan/ menambah asupan Protein
C. Meningkatkan/ menambah asupan cairan
D. Menambah/ Meningkatkan asupan Fe
E. Meningkatkan Berat Badan
F. Menurunkan Berat Badan

G. Meningkatkan pengetahuan/ motivasi tentang makanan sehat/ gizi seimbang

2. Prinsip Diet: TKTP/ ………….
3. Kebutuhan Zat Gizi: Kalori: Kkal Protein gr Lemak gr
IMPLEMENTASI
Edukasi Diet TKTP/ Pemberian Makanan Bayi dan Anak/ Gizi seimbang untuk anak
Edukasi Pola hidup bersih dan sehat
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Mengetahui Tanda Tangan

Kepala Puskesmas Songgon

ARIS PRASETYO, S.Kep.Ners (...............................)

NIP. 1970122 199803 1 004

Edukasi Diet TKTP/ R purin/ R Garam/ DM/ Gizi Seimbang

3. Kebutuhan Zat Gizi: Kalori: Kkal Protein gr Lemak gr
IMPLEMENTASI
Edukasi Diet TKTP/ R purin/ R Garam/ DM
Edukasi Pola hidup bersih dan sehat CERDIK/ PATUH
N BANYUWANGI
ATAN
SONGGON
3)631818 Songgon
ail.com Kode Pos 68463
K

3. Apakah terdapat salah satu dari

. Diare ≥ 5 kali/hr dan muntah> 3kali/hr
dalam 1 minggu
. Asupan makan berkurang selama 1 minggu

0
1

>2= resiko tinggi/ berat

Keadaan umum

Tidak

an/tdk) keluarga (merokok/tdk)

bolisme ditandai dengan suhu tubuh tinggi/

an kurangnya/ terbatasnya ketersediaan pangan

dan tidak naik/ anoreksia/ gangguan absorbsi
rang/ peningkatan kebutuhan ditandai dengan

ihan intake/ aktivitas kurang ditandai dengan

ngan informasi/ pengetahuan orang tua tentang
gan intake makan berlebih/ kurang

da pada daftar
Target hasil
minimal 100 kal/ ………
minimal ……… gr
minimal ………………. Cc
minimal ……… mg
minimal ……….
minimal ……….
Mengetahui BM yang boleh/ tidak
boleh

KH : gr

UASI

Banyuwangi, ………………………………………
Tanda Tangan

(...............................)

KH : gr

Banyuwangi, ………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONGGON
Jln. A. Yani No. 65 Telp (0333)631818 Songgon
e-mail : puskesmassonggon@gmail.com Kode Pos 68463
FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal :
Diagnosa Medis :
Skrinning lanjutan
Parameter
1. Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki?
tidak 0
Ya/ tidak yajin 2
2. jika iya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang?
1-5 1
6 - 10 2
11 - 15 3
> 15 4
tidak yakin 2
3. apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu makan?
tidak 0
ya 1
Jumlah
Interpretasi score 2 atau lebih = pasien beresiko malnutrisi
ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : Th tinggi lutut : cm IMT (kg/m2):
BB : kg BBI :
TB : Cm
LLA : cm

Biokimia

Klinik Fisik
Suhu: 0
c Tensi mmHg Nadi x/mnt Keadaan umum
Riwayat Gizi
Alergi Makanan: Ya Tidak Ya
* telur * Udang
* susu sapi & produk turunannya * Ikan
* Kacang kedelai/ tanah * Hazelnut/ almond
* Gluten/ Gandum
kebiasaan makan sehari hari Ya Tidak
* alkohol
* makanan asinan (telur asin/ ikan asin)
* olahraga rutin
Pola Makan (terlampir di Formulir recall)
Riwayat Penyakit :
DM : (+/-) HT: (+/-) TB paru: (+/-) Stroke (+/-)
Riwayat Personal
riwayat imunisasi: lengkap/ tdk PHBS: CTPS (ya/ kadang/ tdk), BAB (jamban/tdk) keluarga (merokok/tdk)
riwayat ASI (Eksklusif/tdk)
DIAGNOSA GIZI
NI-1.2 Asupan energi tidak adekuat terkait dengan infeksi/ hypermetabolisme ditandai dengan suhu tubuh tinggi
hipertemi
NI-2.1 Asupan makanan dan minuman oral tidak adekuat terkait dengan kurangnya/ terbatasnya ketersediaan pa
yang bergizi seimbang ditandai dengan intake kurang/ Berat badan tidak naik/ anoreksia/ gangguan absorb
NI-5.6.2 Kelebihan asupan lemak/ kolesterol/ purin berkaitan dengan pola makan yang salah/ pengetahuan tentan
pemilihan makanan sehat ditandai dengan sering mengkonsumsi makanan lemak tinggi/ TG/ Kolesterol/ ti
NI-5.8.3 Asupan Jenis Karbohidrat kurang dari Optimal berkaitan dengan pengetahuan tentang diet bagi penderita
tentang KH sederhana ditandai dengan hypoglikemi/ hyperglikemi
NI-5.10.1 Asupan Zat besi tidak adekuat terkait dengan faktor fisiologis/ kurang pengetahuan tentang makanan tingg
di tandai dengan Hb rendah
NI-5.10.2 Kelebihan asupan natrium terkait dengan terbatasnya pengetahuan tentang diet bagi penderita hipertensi ditandai deng
darah tinggi
NC-1.1
Kesulitan menelan berkaitan dengan stroke yang dialami ditandai dengan penolakan/ intake makanan yang menurun

NC-2.2 perubahan nilai lab terkait gula darah/ asam urat………… berkaitan dengan perubahan kemampuan metabolisme zat g
dengan gula darah/ asam urat……..
NC-3.1
Berat Badan kurang terkait dengan pola makan salah/ intake kurang/ peningkatan kebutuhan ditandai den
status gizi kurang
NC-3.3
Kelebihan BB/ Obesitas terkait dengan pola makan salah/ kelebihan intake/ aktivitas kurang ditandai deng
gizi lebih
NB-1.1
kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi terkait dengan informasi/ pengetahuan tentang makana
bergizi seimbang ditandai dengan intake makan berlebih/ kurang
RENCANA INTERVENSI
1. tujuan : bisa pilih lebih dari satu sesuai diagnosis gizi atau mengisi yang belum ada pada daftar

A. Meningkatkan/ menambah asupan Energi

B. Meningkatkan/ menambah asupan Protein
C. Menambah/ Meningkatkan asupan Fe
D. Meningkatkan Berat Badan
E. Menurunkan Berat Badan
F. Mengurangi asupan natrium
G. Mengurangi asupan Cholesterol
H. Mengurangi asupan KH sederhana
I. Mengurangi asupan Purin

G. Meningkatkan pengetahuan/ motivasi tentang makanan sehat/ gizi seimbang

2. Prinsip Diet TKTP/ RG/ R PURIN/ DM
3. Kebutuhan Zat Gizi: Kalori: Kkal Protein gr Lemak gr
IMPLEMENTASI
Edukasi Diet TKTP/ R purin/ R Garam/ DM/ Gizi Seimbang
Edukasi Pola hidup bersih dan sehat CERDIK/ PATUH
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Mengetahui Tanda Tangan

Kepala Puskesmas Songgon

ARIS PRASETYO, S.Kep.Ners (...............................)

NIP. 1970122 199803 1 004
 TEN BANYUWANGI
EHATAN
AS SONGGON
333)631818 Songgon
gmail.com Kode Pos 68463
WASA

IMT (kg/m2):

Keadaan umum

Tidak
jamban/tdk) keluarga (merokok/tdk)

etabolisme ditandai dengan suhu tubuh tinggi/

ngan kurangnya/ terbatasnya ketersediaan pangan

badan tidak naik/ anoreksia/ gangguan absorbsi
pola makan yang salah/ pengetahuan tentang
umsi makanan lemak tinggi/ TG/ Kolesterol/ tinggi purin
gan pengetahuan tentang diet bagi penderita DM/
ikemi
/ kurang pengetahuan tentang makanan tinggi Zat besi

tentang diet bagi penderita hipertensi ditandai dengan tekanan

engan penolakan/ intake makanan yang menurun

dengan perubahan kemampuan metabolisme zat gizi ditandai

kurang/ peningkatan kebutuhan ditandai dengan

ebihan intake/ aktivitas kurang ditandai dengan status

gan informasi/ pengetahuan tentang makanan sehat/

rang

ada pada daftar

Target hasil
minimal 200 kal/ ………
minimal 10 gr (2 ptg lauk hewani0
minimal ……… mg
minimal ……….
minimal ……….
salah satu lauk asin
tidak ada menu gorengan/santan kental
tidak ada gula pada pemilihan BM
 tidak ada menu tinggi purin
Mengetahui BM yang boleh/ tidak boleh

KH : gr

VALUASI

Banyuwangi, ………………………………………
Tanda Tangan

(...............................)
 Form recall

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal :
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
POLA MAKAN

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

3-6 x seminggu
tdk pernah
> 1x sehari

> 1x sehari
1x sehari

1x sehari
< 1 kali
Beras Sayuran tomat/ wortel
Jagung sayuran lain
Mie pisang
Roti pepaya
Biskuit/ Kue jeruh
Kentang buah segar lain
Singkong buah diawekan
Ubi Rambat susu segar
Tempe SKM
Tahu SKTM
kacang kering susu bubuk
Ayam susu skim
Daging minyak/ gorengan
Hati/ limpa/ otak/ usus/ paru-paru kelapa/ santan
Telur ayam/ Bebek margarine/ mentega
Ikan bash The manis
ikan kering Kopi manis
Udang basah sirup
Sayuran hijau daun Minuman botol ringan
sayuran kacang-kacangan Minuman alkohol

contoh Hidangan sehari

banyaknya banyaknya
makan pagi g URT selingan pagi g
 banyaknya banyaknya
makan siang g URT selingan sore g

banyaknya banyaknya
Makan Malam g URT selingan Malam g

Energi Protein Lemak

Asupan rata-rata
Kebutuhan

Konseling gizi : sudah pernah/ belum pernah

tanggal Pengambilan data Nama tenaga gizi TTD

 1-2 x seminggu

banyaknya
< 1 kali

URT
tdk pernah
banyaknya
URT

banyaknya
URT

Fe