UPTD PUSKESMAS KAWAL

JL Wisata Bahari KM 26
Kecamatan Gunung Kijang

FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT INAP

Nomor RM :
:

Nama :
Jenis kelamin : L P Tgl Lahir
Tanggal
Diagnosa Medis

ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI
BB = kg Tinggi Lutut = cm
TB = cm LiLA = cm
IMT = kg/cm2

BIOKIMIA

FISIK/KLINIS Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

TekananDarah 120/80 mmHg
Nadi 80-100x/m
Suhu 360C-370C
Pernafasan 20-24x/m

RIWAYAT GIZI Alergi makanan

- Telur  Ya  Tidak
- Susu sapi & produk  Ya  Tidak
olahannya
- Kacang tanah / kedelai  Ya  Tidak
- Gandum / gluten  Ya  Tidak
- Udang  Ya  Tidak
- Ikan  Ya  Tidak
- Hazelnut / Almond  Ya  Tidak
Pola makan :

RIWAYAT KLIEN
UPTD PUSKESMAS KAWAL
JL Wisata Bahari KM 26
Kecamatan Gunung Kijang

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING &
EVALUASI  Antropometri

 Fisik dan klinis

 Evaluasi / Hasil Perkembangan terapi diet/ Asupan

Dietisien

…………………………………..