Nama : NY.

Tx
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 1- 3 - 1998

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK

Tanggal : 11 Januari 2018
Diagnosis Medis :

1. Pasien mempunyai kondisi khusus:

Hamil Ya Tidak
Menyusui √ Ya Tidak
Anak Ya Tidak

2. Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak

*Telur √ *Udang √
*Susu sapi&produk olahannya √ *Ikan √
*Kacang kedelai/tanah √ *Hazelnut/almond √
*Gluten/gandum √

3. Tindak lanjut: √ Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan ke Asesmen Gizi)

Belum perlu Asuhan Gizi

4. Rekomendasi: Makan biasa Gizi seimbang √ Diet khusus

ASESMEN GIZI
Antropometri
ANAK IBU HAMIL
BB : 63 kg BB/TB : LILA :

TB : 160 cm PB/U : Perubahan BB sesuai bulan kehamilan :

²
IMT : 24.6 kg/cm LILA/U : Ya Tidak

Biokimia: (Jika Ada)

Klinis/Fisik:
Penampilan keseluruhan : gemuk normal √ Kurus

Ada kehilangan massa otot: Ya Tidak √

Ada kehilangan lemak tubuh : Ya Tidak √

Ada kesulitan mengunyah : Ya Tidak √

Ada kesulitan menelan : Ya Tidak √

Ada Edema : Ya Tidak √

Riwayat Diet
Kebiasaan pola makan 3x/ hari selingan jarang dimakan , suka gorengan setiap kali makan nasi + 100
gram karena takut gemuk. Lauk pauk hewani 3x/hari 1 potong sedang + 50 gram, mengkonsumsi
protein nabati 3x sehari 1 potong + 50 gram, sayur 2x /hari,buah tidak dikonsumsi. Prediksi asupan
energi 1200 kalori, protein 45 gram, lemak 42 gram, karbohidrat 144 gram

Riwayat Personal
1. Suku : Jawa
2. Bahasa yang digunakan/ dipahami: Jawa
3. kemampuan membaca : Ya √ Tidak
4. Apakah pernah mendapat edukasi sebelumnya : Ya Tidak √
5. Riwayat Penyakit : Tidak Ada
6. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada
Melahirkan anak ke 1, Umur anak 5 bulan
DIAGNOSIS GIZI

Kurang asupan energi dan protein berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
ditandai dengan asupan makan 50 %dari yang dianjurkan

INTERVENSI GIZI
Tujuan : Optimalisasi status gizi
mencukupi asupan makanan > 80% dari kebutuhan

Preskripsi DietBentuk
: makanan : Biasa √ Lunak saring cair
Diet : ....
Energi : 2150 + 330 = 2480 Kcal 2500 AIR : 8 gelas/hari
Protein : 57 + 20 = 77 gr
Lemak : 60 + 13 = 73 gr
Karbohidrat : 323 + 45 = 368 gr
Vitamin A : 500 + 350 = 850 IU
Vitamin C : 75 + 25=100 mg
Fe : 26+6=32 mg
Jadwal pemberian makanan 3x makan utama, 2x makanan selingan
makanan utama pukul : 07.00, 12.00, 19.00
Makanan selingan Pukul : 10,00, 16.00
MONITORING DAN EVALUASI
Rencana monitoring evaluasi :
1. Antropometri
2. Biokimia
3. Fisik/Klinis
4. Asupan makanan
11 Januari 2018 Pukul: 15.00
Tanda tangan,

Nutrisionis/Dietisien