FORMULIR PENGAMATAN SISA MAKANAN

Hari
ke- Makan Pagi

% Sisa Makanan

Jenis
Hidangan

% 100%
25% 50% 75% 95%
(habis) (utuh)
Nasi/ tim/ 1
bubur*
Lauk 1
hewani 1
Lauk
hewani 2
(VIP)
Lauk 1
Nabati
Sayur 1
Buah 1
1 Makan Malam
% Sisa Makanan

Jenis
Hidangan

% 100%
25% 50% 75% 95%
(habis) (utuh)
Nasi/ tim/ 1
bubur*
Lauk 1
hewani 1
Lauk
hewani 2
(VIP)
Lauk 1
Nabati
Sayur 1
Buah 1
 FORMULIR PENGAMATAN SISA MAKANAN PASIEN
INSTALASI GIZI RSUD Dr. MOEWARDI
Ruang : Kelas : I/ II/ III/ VIP/ VVIP
Tanggal : Waktu makan :pagi/ siang/ sore

% Sisa Makanan

Jenis Hidangan

% (habis) 25% 50% 75% 95% 100% (utuh)

Nasi/ tim/ bubur*
Lauk hewani 1
Lauk hewani 2
(VIP)
Lauk Nabati
Sayur
Buah

Ket : * = pilih salah satu

Kriteria Inklusi : Pasien makanan biasa (Nasi/tim/bubur)/ tidak berdiet khusus Ahli Gizi
Komentar/ kritik/ saran :

(...................................)