Anda di halaman 1dari 4

107

FORM SISA MAKANAN SKALA COMSTOCK

Nama Pasien :
Kamar / No RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Diagnosa :
Tgl :
Hasil Pengamatan :

Skala Pengukuran
0% 25% 50% 75% 95% 100%
Jenis makanan

Pagi Bubur/Nasi
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
Selingan Selingan
Siang Bubur/Nasi
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
Sore Bubur/Nasi
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
Keterangan:

Habis Tidak Habis

0 : Dikonsumsi Seluruhnya ( Habis dimakan )

1 : Tersisa ¼ Porsi
2 : Tersisa ½ Porsi
3 : Tersisa ¾ Porsi
4 : Dikonsumsi Sedikit
5 : Makanan Utuh
107

Anda mungkin juga menyukai