Nama Pasien :
Kamar / No RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Diagnosa :
Tgl :
Hasil Pengamatan :
Skala Pengukuran
0% 25% 50% 75% 95% 100%
Jenis makanan
Pagi Bubur/Nasi
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
Selingan Selingan
Siang Bubur/Nasi
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
Sore Bubur/Nasi
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
Keterangan:
1 : Tersisa ¼ Porsi
2 : Tersisa ½ Porsi
3 : Tersisa ¾ Porsi
4 : Dikonsumsi Sedikit
5 : Makanan Utuh
107