Anda di halaman 1dari 1

Form Sisa Makanan Skala Comstock

Nama Pasien :
No. Rekamedik :
Jenis Kelamin :

Umur :

SKALA PENGUKURAN

0% 25% 50% 75% 95% 100%


Waktu Jenis
Makan Makanan

(0) (1) (2) (3) (4) (5)


M.Pokok

L.Hewani
Pagi L.Nabati
Sayur

M.Pokok
L.Hewani
Siang L.Nabati
Sayur

M.Pokok
L.Hewani
Malam L.Nabati
Sayur

Keterangan :

0 : Dikonsumsi Seluruhnya (Habis Dimakan) 3 : Tersisa ¾ Porsi


1 : Tersisa ¼ Porsi 4: Dikonsumsi Sedikit

2 : Tersisa ½ Porsi 5: Makanan Utuh

Anda mungkin juga menyukai