Nama Pasien :
No. Rekamedik :
Jenis Kelamin :
Umur :
SKALA PENGUKURAN
L.Hewani
Pagi L.Nabati
Sayur
M.Pokok
L.Hewani
Siang L.Nabati
Sayur
M.Pokok
L.Hewani
Malam L.Nabati
Sayur
Keterangan :