ASUHAN KEPERAWATAN PADA …..

…………DENGAN

………. DI RUANG TERATAI INTERNA RSUD MOKOPIDO TOLITOLI

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Diagnosa Medis :
No.RM :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat/ telp. :
Status Pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikanterakhir :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi :
Alamat/ telp. :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

2. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :

Saat Pengkajian :

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG .

Page 1 of 16
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami :

2. Riwayat :
1) Kecelakaan : Ya / tidak
2) Operasi : Ya / tidak
3) Alergi Obat : Ya / tidak
4) Alergi makanan : Ya / tidak
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak
6) Kebiasaan : merokok : Ya / tidak , ket :
7) Alcohol : Ya / tidak , ket :
8) Kopi : Ya / tidak ,
9) Lain-lain: Ya / tidak , ket :
10) Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak

5. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

6. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
Page 2 of 16
 5 Berpindah
6 Berjalan
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain (partial)
3 = dibantu orang lain (total) 4 = tidak mampu

7. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet
2 Frekuensi x sehari x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang

dihabiskan
4 Komposisi Menu

5 Pantangan
6 Fluktuasi BB

6bulan terakhir
7 Nafsu makan
8 Sukar menelan
9 Kesulitan makan

8. POLA ELIMINASI
NO Kriteria SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi
Konsistensi feces
Warna
Bau
Kesulitan BAB
Upaya mengatasi

2. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Ganguan BAK

9. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kriteria SMRS MRS
1 Tidur ………….Jam/ sehari ………..Jam/ hari
siang Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur tidur
2 Tidur ………….Jam/ sehari ………..Jam/ hari
malam Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
sebelum Ket : Ket :

Page 3 of 16
 tidur
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
tidur Ket : Ket :
5 Upaya
mengatasi

10. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi

2 Handuk Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian

3 Keramas

4 Gosok gigi

5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak

Ket : Ket :

6 Upaya
mengatasi

11. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a) Pengambil keputusan : ………

b) Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah

c) Harapan setelah menjalani perawatan :

12. POLA KOMUNIKASI

a) Bahasa utama :
b) Bicara :
c) Tempat tinggal :

d) Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta

( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta
13. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
a) Apakah,Agama penting untuk anda : ya / tidak, ket :

b) Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

c) Harapan terhadap sakitnya :

Page 4 of 16
B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS :
c. TTV : - TD : mmHg;
- Nadi : x/m
o
- Suhu : C
- Pernafasan : x/m
2) Kepala & Leher
A.Kepala
Keluhan :

Inspeksi :

Palpasi :

B. Mata
Keluhan :
Visus : …….....ka / …………….ki; Lapang pandang : normal/ menyempit /
melebar /
Inspeksi :

C.Hidung
Inspeksi :

D.Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :

E.Telinga
Inspeksi :

F.Leher
Inspeksi :

Page 5 of 16
 Palpasi :

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :

Palpasi :

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi :

Palpasi :

5) Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :
Perkusi :

6) Genetalia
Inspeksi :

7) Rectum & Anus

Inspeksi :

8) Ekstremitas

9) Kulit & Kuku

Page 6 of 16
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. TERAPI/ PENGOBATAN

Page 7 of 16
 ANALISA DATA

NO TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS :

DO :

2 DS :

DO :

dst

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Page 8 of 16
 IMPLEMENTASI

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi

Page 9 of 16
Page 10 of 16
 IMPLEMENTASI

No Hari/ Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Jam

Page 11 of 16
 PERENCANAAN PULANG
1. Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya, ...................................................................
2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya ....................................................................
3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket .......................................................................................
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket .....................................................................
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket ..................................................................
Rawat jalan ke : ………………………………………………… Frekuensi : .......................
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : ......................................................................................

Page 12 of 16
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

………………………DI……………………………………………………………………

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tgl MRS :
No Reg : Tgl Pengkajian :
Jenis kelamin : Alamat :
Umur : Diagnosa Medis :
II. DATA FOKUS
Data Subyektif (Keluhan Pasien) :

Data Obyektif :

III. Dx. KEPERAWATAN (PRIORITAS)

IV. PLANNING

Page 13 of 16
V. IMPLEMENTASI

VI. EVALUASI

Page 14 of 16
Page 15 of 16
Page 16 of 16