IDENTITAS KLIEN

Nama Klien :………………………………….

Jenis kelamin : L / P
No.RM :………………………………….
Usia : 50 tahun
Tgl.MRS :………………………………….
Tgl.Pengkajian :………………………………….
Alamat/ telp. :……………………………………………………
Status Pernikahan :……………………………………………………
Agama :……………………………………………………
Suku : Dayak
Pendidikan terakhir :……………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………....
Lama Bekerja :……………………………………………………
Sumber Informasi :…………………………………………………....
Kontak Keluarga Dekat :……………............................................................

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS : Pasien Mengeluh nyeri yang diakibatkan fraktur pada
tulang femur (paha) kiri, sakit yang dirasakan seperti
tertusuk tusuk, skla nyeri 6, , rasa nyeri akan muncul
mendadak aat ada gerakan tiba-tiba. Pasien sangat
khawatir karena sebelumnya tidak pernah masuk
rumah sakit.

Saat Pengkajian : Hasil pemeriksaan fisik TD : 100/70 mmHg N : 82

x/menit RR : 18 x/menit S : 38,4°C TB : 150 cm BB
: 49 kg, kesadaran komposmentis Bentuk kepala oval.
Pasien teraba panas. Warna rambut hitam putih,
warna kulit sawo matang, dan kulit kepala bersih tidak
ada lesi. Mata lengkap dan simetris, tidak ada
pembengkakkan pada kelopak mata, dan kornea mata
keruh. Konjungtiva tidak anemis, sclera mata tidak
ikterus, dan pupil isokor. Ketajaman mata pasien baik
dan tidak ada nyeri tekan pada bola. Tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret dan tulang
 hidung/ septum nasi simetris tidak ada polip. Bentuk
telinga simetris kanan dan kiri, ukuran berukuran
sedang, ketegangan telinga elastis. Pasien tampak
bersih, , turgor kulit kembali dalam <2 detik, kulit l
embab, dan tekstur kulit lunak, luas luka kira-kira 19
cm jenis sayatan vertical. Hasil pemerikaan lab, Hb 12,
leukosit 10,5 103/µl. Motivasi pasien ingin pulang jika
sudah sembuh. Pasien tidak memiliki gangguan
persepsi. Adapun terapi yang diberikan Ceftriaxone
3x1 Amp IV Ranitidine 2x1 Amp IV, Santagesik
3x1 Amp IV

2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)

...............................................................................................................................
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan
...............................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami) sebutkan.
...............................................................................................................................
4. Riwayat yang lain :
1) Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan.........................................................
2) Operasi : Ya / tidak, sebutkan.........................................................
3) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan.........................................................
4) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan.........................................................
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan.........................................................
6) Merokok : Ya / tidak , ket ................................................................
7) Alkohol : Ya / tidak , ket ................................................................
8) Kopi : Ya / tidak , ket ................................................................
9) Lain-lain : Ya / tidak , ket ................................................................
10) Obat-obatan yang pernah digunakan .............................................................
5. Riwayat Keluarga
6. Pola Aktivitas dan Latihan
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 0 3
2 Mandi 0 3
3 Berpakaian/berdandan 0 3
4 Toileting 0 3
5 Berpindah 0 3
6 Berjalan 0 4
7 Naik tangga 0 4

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain
:……………………………………………
7. Pola Nutrisi dan Metabolik
NO SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet Normal Normal

2 Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
3 Porsi yang
dihabiskan
4 Komposisi Menu

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket : Ket :
6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun
7 Fluktuasi BB 6 bln 49 kg
terakhir
8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

luka sembuh sembuh
Ket : Ket :

8. Pola Eliminasi
NO SMRS MRS
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1-3x/hari/ minggu/bln 1-3x/hari/ minggu/bln
Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….
Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
…… …………………

Bau
Kesulitan BAB Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket : karena hambatan
mobilitas setelah operasi
Upaya mengatasi Memerluka bantuan
perawat atau keluarga
2. Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 4-8x/hari/ minggu/bln 4-8x/hari/ minggu/bln
Jumlah
Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /

Bau
Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket : karena hambatan
mobilitas setelah operasi
 Upaya mengatasi Memerlukan bantuan
perawat atau keluraga

9. Pola Tidur dan Istrirahat

NO aktifitas SMRS MRS
1 Tidur siang Jam ……….s/d………… Jam ……….s/d………
Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman
setelah tidur setelah tidur
2 Tidur Jam …………s/d………… Jam ………….s/d……
malam Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman
setelah tidur setelah tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
sebelum Ket : Ket :
tidur
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
tidur Ket : Ket :
5 Upaya
mengatasi

10. Pola Kebersihan Diri

NO SMRS MRS
1 Mandi 2-3x/hari /mgg /bln 1x/ 4 hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas -x/hari / mgg / bln -x/hari / mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / Sikat gigi : pribadi /
bergantian bergantian
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

6 Upaya
mengatasi

11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( keluarga )
sebutkan …………………………………………
 b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya /
perawatan diri / lain-lain Pasien sangat khawatir karena sebelumnya tidak
pernah masuk rumah sakit
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Motivasi Pasien ingin pulang jika
sudah sembuh
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

12. Pola Hubungan Peran

a. Peran dalam keluarga : membantu merawat pasien dalam hal kebersihan dari
pasien yaitu membersihkan tubuh pasien menggunakan washlap
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara /
tidak ada / lainnya, sebutkan…..
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada /
tidak , ket :
d. Upaya untuk mengatasi :

13. Pola Komunikasi

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang
lain
c. Afek :
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000

( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta

( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta

( ) Rp. 3 juta – 5 juta

( ) Rp. 5 juta – 8 juta

( ) > Rp. 8 juta

14. Pola Seksualitas

 a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :

15. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : ....................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

16. Pengkajian Sistem

a. ROS
1. Keadaan Umum : Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya
2. Kesadaran :
 Compos mentis  Semi Koma
 Somnolen  Koma
 Stupor
3. GCS :
4. Tanda-Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 100/70mmHg
b. Nadi :84x/menit
c. Suhu :38,4
d. Pernafasan : 18x/menit
5. Masalah keperawatan:

b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan:
 Sesak
 Tidak Sesak
2. Bentuk dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
3. Sekresi batuk
a. Batuk
 Ya  Tidak
b. Sputum
 Ya  Tidak
c. Warna ...........................
d. Nyeri waktu bernafas
 ya  tidak
4. Pola nafas
a. Frekuensi nafas : 18x / menit
b. Masalah Pola Nafas :
 Reguler  Kussmaul
 Cheyne Stokes  Irreguler
  Hyperventilasi  Hypoventilasi
 Apnea  Lain-lain : ….
 Biot

5. Bunyi nafas
1. Normal
 Vesikuler di ................................
2. Abnormal
 Stridor Lokasi......................
 Wheezing Lokasi......................
 Rales Lokasi......................
 Ronchi Lokasi......................
 Krepitasi Lokasi......................
 Friction Rub Lokasi......................
6. Retraksi otot bantu nafas
 Ya, Jenis :
 ICS
 Supra Klavikula
 Suprasternal
 Tidak
7. Taktil Fremitus/Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi ...............
 Menurun Lokasi ...............
 Lain-lain ..................
8. Alat bantu pernafasan
 Nasal
 Bag And Mask
 Tracheostomi
 Masker
 Respirator
9. Masalah keperawatan:
………………………………………………………………………...

c. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat Nyeri dada :
 Tidak Ada
 Ada
a. Lokasi:
……………………….............................................................
b. Sifat:
.................................................................................................
c. Kronologis:
................................................................................................
d. Keadaan pada saat serangan:
……………………………....................................................
 e. Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan:
...................................................................................................
2. Suara Jantung:
 S1 S2 tunggal
 Suara tambahan, jenis :
.........................................................................................................
3. Irama Jantung:
 Reguler  CRT < 3 detik
 Ireguler  CRT >3 detik
4. Masalah keperawatan:
………………………………………………………………………...

d. Sistem Persarafan
a. Tingkat kesadaran :
 Compos mentis  Delirium
 Apatis  Sopor
 Somnolen  Koma

b. GCS
Eye : 4 Verbal 5 Motorik 5
Total GCS Nilai : 14
c. Refleks fisiologis:
Bisep Trisep Patella
Achilles
Reflek patologis dan rangsal meningeal
Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II
Babinski
d. Kejang : Ada Tidak
f. Mata/ Penglihatan
1. Bentuk
Normal Enoftalmus Eksoptalmus
Lain-lain

2. Pupil
Isokor Unisokor Miosis
Midriasis
Diameter kanan….mm Diameter kiri ….mm

3. Refleks cahaya
Kanan Kiri
4) Gangguan penglihatan Ya, Tidak
g. Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)

h. Hidung/Penciuman
1) Bentuk : Normal Tidak
2) Gangguan penciuman Ya Tidak
i. Telinga/ Pendengaran
 1) Bentuk : Normal Annomali
Ket..........
2) Gangguan pendengaran Ya Tidak

j. Pemeriksaan Nervus 1-12:

Masalah keperawatan:

e. Sistem Perkemihan
a. Masalah kandung kemih
Normal Menetes Incontinensia
Nyeri Retensio Hematuria
Panas Disuria Pasang kateter

b. Produksi unine 400-2000ml/ 24jam Frekuensi 4-10 x / hari

c. Warna .................. .......... Bau...................Lain-lain
.................................
d. Bentuk alat kelamin: Normal Tidak normal,
sebutkan:

e. Uretra Normal Hipospadia

f. Lain-lain:
Masalah keperawatan:

f. Sistem Pencernaan
1. Mulut & tenggorokan
1. Bibir Normal Asimetris Ada celah
2. Mulut/ Selaput Lendir Mulut Lembab Merah
Stomatitis
3. Lidah Hiperemik Kotor Lain-
lain
4. Kebersihan rongga mulut Tidak berbau Berbau
Gigibersih Gigi kotor Caries
5. Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan Lain-lain
..................................
6. Abdomen
Supel Distensi Kembung
Nyeri tekan, lokasi............................
Benjolan, lokasi ................................
7. Lubang anus Ya Tidak
8. Pembesaran Hepar Ya Tidak
9. Pembesaran Lien Ya Tidak
10. Asites Ya Tidak
11. Mual Ya Tidak
12. Muntah Ya Tidak
13. Terpasang NGT Ya Tidak
 14. Terpasang colostomy Ya Tidak
15. Keadaan colostomy….
16. Lain-lain................................................
2. Peristaltik usus -x/menit
BAB 1-3x / hari Karakteristik feses:
Tdak ada masalah Diare
Menelan
Konstipasi Faces berdarah
Colostomi
Incontinensia Fases berlendir Wasir

3. Pola makan: frekuensi 3x/hr Jumlah: porsi Dewasa Jenis: Beragam

Masalah keperawatan:

g. Sistem otot, tulang dan integumen

1. Otot dan tulang
1. ROM Bebas Terbatas
2. Kemampuan kekuatan otot

3. Fraktur Tidak Ya,Lokasi Paha kiri pada

tulang femur
4. Dislokasi Tidak Ya, lokasi
5. Haematoma
Tidak Ya,Lokasi ......................
2. Integumen
1. Warna kulit : sawo matang Akral :
Ikterik
Sianotik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Hiperpigmentasi
2. Turgor kulit Normal
Menurun
3. Tulang belakang
Lordosis Skolosis Kiposis
Lain-lain, sebutkan ...............................................
4. Oedema Ya, Lokasi Tidak
5. Luka : ada atau Tidak
Lokasi Luka: Paha kiri
Ukuran Luka: 19 cm
Jenis Luka: sayatan vertical

6. Lain-lain….
Masalah keperawatan:

h. Sistem endokrin
1. Pembesaran kelenjar tyroid Ya Tidak
2. Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak
 3. Hiperglikemia Ya Tidak
4. Hipoglikemia Ya Tidak
5. Lain-lain:
Masalah keperawatan:

17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi pada klien
Murung/diam Gelisah Tegang Marah
Menangis
b. Respon klien saat tindakan:
Kooperatif tidak kooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain:
Baik Cukup Kurang
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya:

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X-Ray, USG, dan lain-lain )

Pemeriksaan Lab :
 Hb = 12
 Leukosit = 10,5 103/ul
19. DIAGNOSA MEDIS
1. Hambatan Mobilitas Fisik
2. Nyeri akut

20. TERAPI /PENGOBATAN (frekuensi pemberian, jumlah dosis, rute)

1. Ceftriaxone 3x1 Amp IV
2. Ranitidine 2x1 Amp IV
3. Santagesik 3x1 Apm IV

21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Pasien tidak memiliki gangguan persepsi
III. ANALISA DATA
Etiologi
No Data Masalah
(Pathway)
1 Data Subjektif : Gangguan Hambatan mobilitas
Pasien mengalami fraktur pada muskuloskeletal fisik
paha kiri, pasien telah dioperasi
pemasangan pen setellah
mengalamu fraktur pada paha
kiri,
pasien masih mengeluh nyeri di
kaki tepatnya pada tulang paha
kiri namun tidak menyebar daerah
sekitar, sakit yang dirasakan
seperti terutusuk tusuk, skla nyeri
6, rasa nyeri akan muncul
mendadak aat ada gerakan tiba-
tiba
Data Objektif :
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 38,4°C
TB : 150 cm
BB : 49 kg

Pemeriksaan Head To Toe :

Kesadaran komposmentis Bentuk
kepala oval. Pasien teraba panas.
Warna rambut hitam putih, warna
kulit sawo matang, dan kulit
kepala bersih tidak ada lesi. Mata
lengkap dan simetris, tidak ada
pembengkakkan pada kelopak
mata, dan kornea mata keruh.
Konjungtiva tidak anemis, sclera
mata tidak ikterus, dan pupil
isokor. Ketajaman mata pasien
baik dan tidak ada nyeri tekan
pada bola. Tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret
dan tulang hidung/ septum nasi
simetris tidak ada polip. Bentuk
telinga simetris kanan dan kiri,
ukuran berukuran sedang,
 ketegangan telinga elastis. Pasien
tampak bersih, , turgor kulit
kembali dalam <2 detik, kulit
lembab, dan tekstur kulit lunak,
luas luka kira-kira 19 cm jenis
sayatan vertical. Hasil
pemerikaan lab, Hb 12, leukosit
10,5 103/µl. Motivasi pasien
ingin pulang jika sudah sembuh.
Pasien tidak memiliki gangguan
persepsi.

Terapi :
Adapu terapi yang diberikan
Ceftriaxone 3x1 Amp I,
Ranitidine 2x1 Amp IV,
Santagesik 3x1 Amp IV

2 Data Subjektif : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut

Pasien mengeluh nyeri di kaki
tepat nya pada tulang paha kiri
namun tidak menyebar daerah
sekitar, sakit yang dirasakan
seperti terutusuk tusuk, skla nyeri
6, rasa nyeri akan muncul
mendadak aat ada gerakan tiba-
tiba

Data Objektif :
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 38,4°C
TB : 150 cm
BB : 49 kg
Pemeriksaan Head To toe :
Kesadaran komposmentis Bentuk
kepala oval. Pasien teraba panas.
Warna rambut hitam putih, warna
kulit sawo matang, dan kulit
kepala bersih tidak ada lesi. Mata
lengkap dan simetris, tidak ada
pembengkakkan pada kelopak
mata, dan kornea mata keruh.
Konjungtiva tidak anemis, sclera
mata tidak ikterus, dan pupil
 isokor. Ketajaman mata pasien
baik dan tidak ada nyeri tekan
pada bola. Tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret
dan tulang hidung/ septum nasi
simetris tidak ada polip. Bentuk
telinga simetris kanan dan kiri,
ukuran berukuran sedang,
ketegangan telinga elastis. Pasien
tampak bersih, , turgor kulit
kembali dalam <2 detik, kulit
lembab, dan tekstur kulit lunak,
luas luka kira-kira 19 cm jenis
sayatan vertical. Hasil
pemerikaan lab, Hb 12, leukosit
10,5 103/µl. Motivasi pasien
ingin pulang jika sudah sembuh.
Pasien tidak memiliki gangguan
persepsi.
Terapi :
Adapu terapi yang diberikan
Ceftriaxone 3x1 Amp I,
Ranitidine 2x1 Amp IV,
Santagesik 3x1 Amp IV

Daftar Diagnosa Keperawatan

1 Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal (Domain 4. Aktivitas/istirahat, Kelas 2. Aktivitas/olahraga, hal.
217)

2. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik (Domain 12.
Kenyamanan, Kelas 1. Kenyamanan Fisik, hal. 445)
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor Rekam Medik :
Unit/Ruang :
TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI (NIC) RASIONAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN HASIL (NOC)
1 10 Desember Hambatan mobilitas Setelah dilakukaan perawatan 1. Bina hubungan saling 1. Tercipta rasa percaya antara
2020 fisik (00085) 1x24 jam diharapkan percaya perawat dengan klien
berhubungan dengan mobilatas fisik dapat
gangguan menurun.
muskuloskeletal Kriteria Hasil : 2. Dampingi dan bantu 2. Dilakukan dengan maksud
(Domain 4. 1. Pasien dapat berjalan pasien saat mobilisasi untuk memenuhi kebutuhan
Aktivitas/istirahat, dengan langkap efektif dan bantu pemenuhan dasar klien
Kelas 2. kebutuhan.
Aktivitas/olahraga, hal. 2. Kekuatan otot pasein
217) meningkat 3. Tingkatkan aktivitas 3. Menghindari aktivitas yang
klien sampai berlebihan, sehingga
3. Dapat melalukan aktivitas kemampuan berakibat fatal
secara mandiri

4. Bantu klien untuk 4. Supaya klien berjalan dengan

menggunakan tongkat menggunakan alat bantu dan
saat berjalan dan cegah mencegah terjadinye cedera
terhadap cedera

5. Kosultasi dengan tim 5. Konsultasi dan kolaborasi

dokter dan kolaborasi untuk menjalankan
dengan fisioterapi untuk kerjasama dan tidak terjadi
kolaborasi komplikasi
2 10 Desember Nyeri Akut (00132) Setelah dilakukan perawatan
2020 berhubungan dengan 1x24 jam diharapkan
agen cidera fisik mengontrol nyeri dengan
(Domain 12.
Kenyamanan, Kelas 1. Kriteria Hasil :
Kenyamanan Fisik, hal. 1. Nyeri berkurang
445) 2. Kecemasan berkurang
3. Stres berkurang
4. Ketakutan berkurang
5. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
1. Lakukan pengkajian 1. Tanda-tanda vital dalam
nyeri secara batas normal
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
ketidaknyamanan
2. Ajarkan pasien tentang 2. Melaksanakan tindakan
teknik distraksi rileksasi dependen perawat untuk
dengan cara mengajak mengurangi rasa nyeri dan
berbicara, membantu menurunkan
mendengarkan musik ketegangan otot sehingga
dsb, dan nafas dalam, dapat mengurangi rasa nyeri
mencium aroma terapi dan stres
lalu hembuskan melalui
mulut secara perlahan
3. Pilih dan lakukan 3. Untuk mengurangi nyeri
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
interpersonal)
4. Kolaborasikan dengan 4. Untuk mengurangi rasa nyeri
dokter jika ada keluhan atau mengantisipasi lebih
dan tindakan nyeri tidak awal bila timbul nyeri.
berhasil
 TANGGAL DIAGNOSA
NO PELAKSANAAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
TINDAKAN
1 13-16 Desember Hambatan mobilitas Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan implementasi pada pasien
2020 fisik (00085) dengan gangguan muskuloskletal, dan evaluasi yang didapatkan selama 5 hari
berdasarkan dengan implementasi yang dilakukan Mengkaji pada pasien dengan diagnosis keperawatan
nyeri, ansietas kemampuan pasien dalam mobilisasi. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
dibuktikan dengan Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan gangguan muskuloskletal pada hari pertama
gangguan sikap secara mandiri sesuai kemampuan, yaitu, S : Pasien mengatakan masih susah
berjalan, menganjurkan kepada keluarga untuk untuk bergerak. Keluarga mengatakan ADL
ketidaknyamanan mendampingi pasien saat mobilisasi dan pasien masih dibantu. O : ADL pasien tampak
(Domain 4. bantu dalam pemenuhan kebutuhannya, masih dibantu oleh keluarga dan perawat.
Aktivitas/istirahat; mengajarkan pasien bagaimana merubah Pasien tampak kesulitan dalam melakukan
Kelas 2. posisi dan memberikan bantuan jika ADL. Pasien tampak sulit untuk menggerakan
Aktivitas/Olahraga, diperlukan, melakukan ROM pada pasien. badannya. TD : 100/70 mmHg, N : 82 x/
halaman 217) menit, RR : 18 x/ menit. A : masalah belum
teratasi, P : Intervensi dilanjutkan. Hari kedua
dan ketiga pasien mengatakan kaki masih
belum bisa digerakkan, pada hari keempat,
pasien mengatakan kakinya sudah mulai bisa
digerakkan sediki tapi maih terasa kaku, dan
pada hari kelima, pasien mengatakan kaki
pasien sudah bisa digerakkan dan sudah bisa
miring kanan dan miring kiri.
2 13-16 Desember Nyeri akut (00132) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Setelah dilakukan implementasi pada pasien
2020 berhubungan fisik, implementasi yang dilakukan adalah dan evaluasi yang didapatkan selama 5 hari
dengan agens Melakukan pengkajian ulang nyeri secara pada dengan diagnosis keperawatan nyeri akut
cedera fisik komperhensif. Menggunakan teknik berhubungan dengan agen cedera fisik pada
dibuktikan dengan komunikasi terapeutik dalam membina hari pertama yaitu, S : Pasien mengatakan
keluhan tentang hubungan baik de ngan pasien. Memberikan nyeri masih terasa, pasien mengatakan nyeri
intensitas lingkungan yang nyaman pada pasien. masih terasa tertusuk-tusuk, pasien
menggunakan Mengajarkan teknik relaksasi napas, mengatakan skala nyeri 6, O : pasien tampak
standar skala nyeri, Menyarankan melakukan teknik distraksi khawatir, TD : 100/70 mmHg, N : 82 x/ menit,
keluhan tentang yaitu mendengarkan musik/mengaji RR : 18 x/ menit. A : masalah belum teratasi,
karakteristik nyeri Memberikan ketorolac dan paracetamol yang P : intervensi dilanjutkan . hari kedua dan
ngan menggunakan telah diresepkan oleh dokter. ketiga pasien mengatakan masih merasakan
standar skala nyeri. nyeri yang sama, pada hari keempat nyeri
(Domain12. dirasakan hilang timbu, pada hari kelima nyeri
Kenyamanan; Kelas yang dirasakan pasien sudah bekurang dengan
1. Kenyamanan skala nyeri 4.
fisik, halaman 445)