FORMAT LABORATORIUM

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. BIODATA PASIEN

Nama Pasien : Tn.M,

Umur : 66 Th

Tanggal Masuk RS : 14 April 2019

Tgl Pengkajian : 16 April 2019

Diagnosa Medik : SNH

Alamat Pasien : JL. Garuda No 22 RT 02/01 Kebumen

Penanggungjawab Pasien :

Nama : Darwiyah

Umur : 56 Tahun

Hubungan dengan Pasien : Istri

Alamat : Kebumen
2. RIWAYAT KESEHATAN :
a. KELUHAN UTAMA : ( skore = 5)

Keluhan pada anggota gerak tangan dan kaki kanan

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG : ( skore = 10)

Pada minggu 14 April 2019 seorang laki laki berusia 66 tahun bernama
Tn. M pada pukul 04.30 wib merasakan kelemahan pada bagian tagan dan
kaki kanan. Klien merasakan tersebut ketika klien bangun tidur dan akan
menunaikan shalat subuh tetapi badan lemas terutama pada bagian tangan
dan kaki kanan. Setelah merakan lemas klien beristirahat dirumah hingga
pukul 10.00 wib klien di bawa ke IGD dan di pindahkan ke bangsal
kenanga pukul 20.00 wib dengan keluhan kelemahan pada tangan dan kaki
kanan setelah dilakukan pemeriksaan GC E4M1V6 TD 172/108 mmHg,N
100 x/menit ,RR 20 x/ menit, suhu 36,5 derajat celcius,kelemahan otot 2 5
3 5. GDS 108 dan pasien sulit berbicara tetapi jika diajak bicara klien
nyambung. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan
semenjak masuk rumah sakit. Saat dilakukan pemeriksaan lab didapatkan
Hb 12,3, hematocrit 39, eosinophil 6,90, ureum 58 dan kreatinin 1.37. hasil
rongsen ACT infark cerebri di nucleus lentiformis hingga coronaradiata.
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu dibantu dalam aktivitas dirumah
sakit. Pasien terpasang kateter.

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU : ( skore = 5)

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dri usia 30 tahun dan apa bila
saat pusing pasien pergi ke puskesmas untuk periksa. Dan di rumah
mengurangi minum kopi

d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : (skore = 5)

Keluarga pasien mengatakan bapaknya punya riwayat hipertensi
 FORMAT PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

A. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

(Pola fungsional Gordon merupakan pengkajian yang terintegrasi , dimana pada setiap
pola sudah meliputi hasil pengkajian fisik-bio-psiko-dan spritual ).

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

Riwayat medis sebelumnya:
Penyakit: pasien memiliki riwayat hipertensi
Pembedahan: ………………………………………………………………………
Riwayat penyakit kronis: HT
Riwayat imunisasi: ….. Tetanus ….. Pneumonia ….. Influenza ….. MMR ….. Polio (I-IV)
….. Hepatitis B
Merokok: ….. tidak merokok ….. sudah berhenti merokok (sejak tanggal …….....) …. <
sebungkus/hari 1-2 bungkus/hari ….. > 2 bungkus/hari. Meminum alkohol: Jumlah/jenis
……………………… Tanggal terakhir meminum alkohol ……………Frekuensi
penggunaan alkohol ………………
Obat-obatan (resep/non resep):
Frekuensi
Nama obat Dosis Dosis terakhir
penggunaan

Riwayat alergi (terangkan terhadap apa) TIDAK MEMILIKI ALERGI

Persepsi tentang kesehatan: ….. baik ….. sedang ….. buruk
Kebiasaan manajemen kesehatan:
Berolahraga secara teratur? ….. iya ….. tidak
Mengikuti aturan pengobatan sesuai resep? ….. iya ….. tidak
Keamanan: ….. menggunakan alat khusus (sebutkan) PASIEN TIDAK MENGGUNAKAN
ALAT BANTU
Kewaspadaan: ….. menggunakan pengaman tempat tidur (siderails) ….. restraints …..
keamanan kondisi di tempat kerja dan di rumah (tanyakan tentang tangga, karpet, kondisi
 lantai rumah dan lain-lain):
……………………………………………...........................................

Kesimpulan dari data Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN BAHWA PASIEN MERUPAKAN ORANG YANG
MEMPERHATIKAN KESEHATANNYA
DO
- TIDAK MEROKOK
- IMUNISASI INFLUENZA
- MENGGUNAKAN PENGAMAN TEMPAT TIDUR
2. Pola nutrisi dan metabolik
TB: 160 cm , BB 63 kg .Fluktuasi (turun dan naiknya) BB 6 bulan terakhir
…………………………Jenis diet/pembatasan: ….. biasa ….. rendah garam ….. diabetes
….. suplemen lainnya ………Napsu makan: ….. normal ….. meningkat ….. menurun …..
penurunan cita rasa
Intoleransi terhadap makanan: ….. mual ….. muntah, jelaskan: ……………..Makan: …..
sendiri ….. dengan bantuan.Kondisi mulut: ….. merah jambu ….. inflamasi ….. lembab
….. kering ….. lesi/ulserasi, jelaskan ……………………............................... Gigi/geraham
…........... menggunakan gigi palsu …................ bagian atas (sebagian/seluruhnya)
…........................................... bagian bawah (sebagian/seluruhnya).Menggunakan cairan
intravena (sebutkan jenisnya) …………………………
Lokasi insersi: …………………………………………………………………..
Menggunakan sonde (NGT) ….. Menggunakan Gastrostomi .....
Kondisi kulit:
Warna : …............ pucat, …......... keabu-abuan, ….. merah jambu, ….. jaundice,
….. siianosis, ….. kemerahan
Suhu : ….. hangat, ….. dingin, ….. panas
Kelembaban : ….. kering, ….. lembab, ….. lembab dan dingin, ….. diaphoresis
Edema : ….. pitting (skala: +, ++, +++) / …. non pitting / tidak edema
Turgor : ….. baik (elastis), ….. buruk (tidak elastis)
Pruritus ( gatal-gatal) TIDAK ADA GATAL GATAL
Keutuhan BAGIAN TUBUH PASIEN UTUH
 Memar/lesi, jelaskan (ukuran, lokasi) TIDAK ADA LESI ATAU MEMAR
Suhu tubuh: 36˚C ….. timpani ….. oral ….. rektal

Kesimpulan dari data Pola nutrisi dan metabolik, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN TIDAK NAFSU MAKAN SELAMA DI
RUMAH SAKIT DAN PASIEN TIDAK DAPAT MAKAN SENDIRI
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT PASIEN SERING MINUM
SEHARI BISA 5-7 GELAS TETAPI SETELAH SAKIT SEHARU HANYA 2-3 GELAS

DO
- NAFSU MAKAN MENURUN
- MAKAN DENGAN BANTUAN ORANG LAIN
- WARNA KULIT PUCAT
- TURGOR KULIT BURUK
- KULIT KERING
- TIDAK ADA EDEMA

3. Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB) [jelaskan]:
Frekuensi : 1 kali/hari (BAB paling akhir tanggal ……………… )
Konsistensi : PADAT
Warna : KUNING
Jumlah : SEDIKIT
Masalah : ….. konstipasi ….. diare ….. inkontinensia
Kebiasaan buang air kecil (BAK)[jelaskan]:
Warna : KUNING
Kejernihan :JERNIH
Jumlah : 1000 CC/HARI
Masalah : ….. frequency ….. disuria ….. nokturia ….. urgensi …..
hematuria ….. retensi ….. rasa terbakar (burning) …..
menunggu pada permulaan miksi (hesitancy) ….. miksi
 terputus (intermittency) ….. menetes pada akhir miksi
(terminal dribbling) ….. rasa belum puas ….. rasa tertekan
Inkontinensia : ….. iya ….. tidak ….. siang ….. malam hari ..... kadang-
kadang ….. kesulitan menunda pengosongan Penggunaan
alat bantu : ….. kateter sementara
(intermittent).. kateter menetap (indwelling) ….. kateter
eksternal ….. celana inkontinensia (incontinent briefs)
Ostomi (sebutkan jenis) : ………………………dengan bantuan (….. ) perawatan
mandiri(…. )
Inspeksi abdomen : ….. simetris ….. rata ….. bulat ….. obesitas
Auskultasi abdomen : ….. bunyi usus normal ….. hipoaktif ….. hiperaktif
Palpasi abdomen : ….. lembut ….. kaku ….. tegang (jelaskan):PERUT PASIEN
LENTUR
Distensi(jelaskan) : PERUT PASIEN TERDAPAT CAIRAN

Kesimpulan dari data Pola eleminasi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada
analisa data :
DS
PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT BAB 1X SEHARI SETELAH SAKIT MASIH
TETAP SEPERTI BIASA,SEBELUM SAKIT PASIEN BAKNYA LANCAR 3X SEHARI
SETELAH SAKIT PASIEN TERPASANG KATETER DENGAN URIN SEBANYAK
1000/HARI
DO
- URIN BERWARNA KUNING JERNIH
- 1000 CC/ HARI
- WARNA FESES KUNING DALAM BENTUK PADAT DAN SEDIKIT
- PASIEN TAMPAK KULIT KERING
- TURGOR KULIT BURUK

Pola aktivitas dan olahraga

Muskuloskeletal
[ ] Tremor
[ ] Atrofi
[ ] Pembengkakan
 Kemampuan perawatan diri:
0 = independen 1 = dengan bantuan alat 2 = dengan bantuan orang lain
3 = dengan bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung/tidak dapat melakukan

Skala
Aktivitas sehari-hari
0 1 2 3 4
Makan V
Mandi V
Berpakaian V
Toileting V
Pindah dari tempat tidur V
Transferring V
Ambulating V
Naik tangga V
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah tangga

Alat bantu: ….. tidak ada ….. kruk ….. pengaman tempat tidur ….. walker …..
traksi/penyanggah ….. lain-lain (sebutkan) ……………..
Gaya berjalan: [ ] normal [ V ] terbatas (jelaskan) …………………………
Range of motion (ROM): [ ] normal [ V ] terbatas (jelaskan) ……………………
Postur: [ V ] normal [ ] kifosis [ ] lordosis [ ] skoliosis
Deformitas: [ ] ada [ V ] tidak ada, jelaskan ……………………………………
Amputasi: ……………………………. Prostesis …………………………………
Pengkajian perkembangan fisik: [ V ] normal [ ] abnormal, jelaskan …………
Kardiovaskuler
Denyut nadi (DN): [ V ] teratur [ ] tidak teratur [ ] kuat [ ] lemah [ ] DN radial [ ] DN
apical
Tekanan darah: ………….. mmHg (berdiri 172/108 mmHg (berbaring) …………….. mmHg
(duduk)
Ekstremitas:
Suhu rabaan: [ ] dingin [ ] hangat [ ] panas
 Capillary refill: [ V ] < 3 detik [ ] > 3 detik [ ] cepat [ ] lambat [ ] warna (jelaskan)
………….
Homan’s sign: [ ] negatif [ ] positif
Kuku: [ ] normal [ V ] menebal [ ] lainnya (jelaskan) ………………………..
Distribusi rambut pada ekstremitas: [ V ] normal [ ] abnormal (jelaskan) …..
Denyut nadi: ………femoral …….. popliteal ……post-tibial …….. dorsalis
[ V ] teraba [ ] mennggunakan Doppler
Claudication: [ ] ada [ V ] tidak ada
Pernapasan
Inspeksi dada: [ V ] simetris [ ] asimetris
Frekuensi pernapasan: 22 kali/menit ……….. kedalaman ([ ] dangkal [ ] dalam [ ]
abdominal [ ] diafragma) [ V ] teratur [ ] tidak teratur [ ] periode apnea [ ] dispnea saat
istirahat [ ] ortopnea [ ] dispnea saat ekspirasi
Batuk: [ ] kering [ ] produktif (jelaskan) PASIEN TIDAK BATUK
Auskultasi dada: [ ] crackles [ ] ronchi [ ] friction rub [ ] wheezing (jelaskan)
VESIKULER
Lain-lain: [ ] selang dada [ ] trakeostomi (jelaskan) …………………………..
Kesimpulan dari data Pola aktifitas dan olahraga, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
PASIEN MENGATAKAN SULIT MELAKUKAN AKTIVITAS,BADANNYA LEMAS
PASIEN MENGATAKAN TIDAK BISA MAKAN, MANDI, BERJALAN SENDIRI.

DO
- SKALA AKTIVITAS SEHARI HARI 2
- DENYUT NADI TERATUR
- SUHU RABAAN HANGAT
- DADA SIMETRIS
- DIAFRAGMA TERATUR
- PERNAFASAN VESIKULER
4. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur:
Lama : 8 jam malam hari
Waktu tidur : 21.00 sampai dengan 05.00
 Merasakan dapat beristirahat sesudah tidur [ V ] iya [ ] tidak, terbangun sepanjang
malam [ ] iya [ V ] tidak
Metode yang digunakan untuk tidur
: [ ] minum obat (jelaskan) ………………
: [ ] minum air hangat
: [ ] kebiasaan (mandi, membaca, nonton tv, mendengarkan musik)

Kesimpulan dari data Pola istirahat dan tidur, yang akan dilanjutkan untuk di analisa
data :

DS
PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT TIDURNYA 8 JAM MALAM HARI SETELAH
SAKIT MASIH SAMAA
DO
PASIEN TAMPAK TIDUR PULAS PADA MALAM HARI
TIDUR 7-8 JAM SETIAP MALAM

5. Pola kognitif dan persepsi

Tingkat kesadaran: [ ] sadar penuh [ ] letargi/lesu [ ] mengantuk [ ] stupor [ ] koma (
APATIS )
Mood (subjektif): [ ] senang [ ] irritable [ V ] tenang [ ] bahagia [ ] euforia [ ] cemas [
] ketakutan [ ] lain-lain (jelaskan): ……………………………
Afek (objektif): [ ] kagetan [ ] marah [ ] sedih [ ] santai [ ] memuakkan [...] takut [ V ]
datar [ ] tumpul [ ] sempurna
Tingkat orientasi: [ ] orang [ V ] tempat [ ] wakatu [ V ] orang terdekat
Memori: jangka pendek [ V ] baik [ ] terganggu jangka panjang [ ] baik [ V ] terganggu
(jelaskan) SAAT PASIEN DITANYA KAPAN TERAKHIR SAKIT DAN DIBERI OBAT
APA,PASIEN LUPA SEDANGKAN SAAT DITANYA SEJAK KAPAN BAPAK DI RUMAH
SAKIT PASIEN BISA MENJAWAB
Pupil: [ V ] isokor [ ] anisokor, refleks terhadap cahaya langsung/tidak langsung [ ]
segera [ ] lambat
Refleks: [ V ] normal [ ] tidak ada refleks (skala +, ++, +++)
Kekuatan menggenggam: Kanan [ ] kuat [ V ] lemah Kiri [ V ] kuat [ ] lemah
Mendorong/menarik: Kanan [ ] kuat [ V ] lemah Kiri [ V ] kuat [ ] lemah
Lain-lain: [ ] mati rasa [ ] kesemutan

Nyeri (PQRST):
[ V ] menyangkal adanya nyeri
Pencetus/Propocative (P): ……………………………………………………
Pereda/Meringankan/Palliative (P): ……………………………………………....
Quality (Q)/Seperti apa nyeri dirasakan: ………………………………………..
Quantity (Q)/Frekuensi: …………………………………………………………..
Radiasi (R): …………………………………………………………………………
Region (R): ………………………………………………………………………….
Severity/Scale (S)/Keparahan/Skala/Intensitas: (Skala 0 – 10) ……………....
Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadinya nyeri: ………………………
Isi pikir: ………………………………………………………………………………
Panca indera:
Lapang pandang: [ V ] dalam batas normal [ ] menggunakan kaca mata [ ]
menggunakan lensa kontak [ ] buta
Prostesis: [ ] mata buatan (kiri/kanan)
Pendengaran: [ V ] dalam batas normal [ ] terganggu (kiri/kanan) [ ] tuli (kiri/kanan) [ ]
menggunakan alat bantu dengar [ ] tinnitus [ ] ada pengeluaran cairan dari telinga
Sentuhan: [ V ] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan) ………………… [....]
kesemutan [ ] mati rasa
Penciuman: [ V ] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan) ……………….
Kemampuan untuk:
Berkomunikasi: Bahasa yang digunakan JAWA membaca ……….. kejelasan ………..
artikulasi TIDAK JELAS
Kemampuan membuat keputusan (subjektif): [ ] mudah [ V ] terganggu sebagian [ ] sulit

Kesimpulan dari data Pola kognitif dan persepsi, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
DO
- GCS PASIEN E4V1M6
- PASIEN TAMPAK TENANG DATAR
 - REFLEKS PADA EKSTERMITAS NORMAL
- KEKUATAN MENGGEGAM TANGAN KANAN LEMAH,TANGAN KIRI KUAT
- KEKUATAN OTOT 2 5 3 5
- LAPANG PANDANG PENDENGARAN, SENTUH, PENCIUMAN DALAM BATAS
NORMAL
- BERKOMUNIKASI ARTIKULASI TIDAK JELAS
6. Pola persepsi diri dan konsep diri
Penampilan: [ V ] tenang [ ] cemas [ ] irritable [ ] menolak [ ] gelisah [ ]
berpenampilan/berpakaian sesuai [ ] rapih
Tingkat kecemasan:
Subjektif (Skala 0-10) Skala ……………
Objektif [ ] wajah kemerahan [ V ] perubahan volume suara [ ] perubahan kualitas suara
(gemetar/ragu-ragu) [ ] ketegangan otot (menggenggam tinju santai/mulut terkunci)
Bahasa tubu (jelaskan): DENGAN MENUNJUK DENGAN JARI SAAT MEMINTA
SESUATU
Kontak mata: KONTAK MATA BAIK
Menjawab pertanyaan: [ ] segera [ V ] ragu-ragu
Pandangan terhadap diri sendiri (subjektif): [ ] positif [ ] netral [ V ] kadang-kadang
negatif
Tingkat pengontrolan terhadap situasi (subjektif): (Skala 0-10)
Tingkat keasertifan (subjektif): (Skala 0-10)
Citra tubuh (subjektif): (Bagaimana pendapat pasien tentang perubahan struktur atau
fungsi tubuh karena penyakit?) [ ] tidak ada perubahan [ ] tidak tahu pasti [ ] ada
perubahan (jelaskan) PASIEN TAMPAK TIDAK NYAMAN DAN TIDAK PERCAYA DIRI

Kesimpulan dari data Pola persepsi diri dan konsep diri, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN SETELAH MENGALAMI SAKIT INI LEBIH
SERING BANYAK DIAM TETAPI PASIEN PERCAYA BHWA AKAN SEMBUH
MESKIPUN LAMA
DO
- PASIEN TAMPAK MENERIMA KEADAAN
- PASIEN TAMPAK BANYAK DIAM
 - PASIEN JIKA MEMINTA SESUATU MENUNJUK YANG DIMINTA DAN SAMBIL
MENGELUARJKAN SUARA TIDAK JELAS
- PASIEN TAMPAK MELIHATI ORANG YANG SEDANG MENGAJAKNYA BICARA

7. Pola peran dan berhubungan (relationship)

Dengan siapa pasien tinggal: [ ] sendirian [ V ] bersama dengan siapa KELUARGA
Menikah : MENIKAH Anak 5
Keluarga terdekat: ISTRI DAN ANAK
Pekerjaan: TUKANG BECAK
Status pekerjaan: [ ] karyawan [ ] pekerja paruh waktu [ V ] pekerja tetap [ ] pensiunan
[ ] tidak bekerja
Sistem pendukung: [ V ] pasangan [ ] tetangga/teman [ V ] keluarga berdekatan [ ]
keluarga berjauhan [ ] tidak ada
Interaksi Keluarga ( jelaskan) BAIK
Tanyakan kepada pasien tentang:
Bagaiamana perhatiannya (concern) tentang penyakit?: PASIEN TAMPAK BINGUNG
Apakah ketika dirawat di rumah sakit menyebabkan perubahan peran yang bermakna?
PASIEN MENGANGGUKAN KEPALANYA
Aktivitas sosial: [ ] aktif [ V ] terbatas [ ] tidak ada
Aktif berpartisipasi dalam hal: SAAT DILINGKUNGAN RUMAHNYA SERING MENGIKUTI
KERJA BAKTI
Perasaan kenyamanan dalam situasi social (subjektif): [ V ] nyaman [ ] tidak nyaman

Kesimpulan dari data Pola peran dan berhubungan (relationship), yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT PASIEN SERING MENGIKUTI
KERJA BAKTI DILINGKUNGANNYA
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN TIDAK MAU DITINGGAL SAAT DI
RAWAT DI RS
DO
PASIEN TAMPAK BANYAK DIAM
PASIEN TAMPAK TENANG KETIKA DISAMPINGNYA ADA KELUARGANYA
PASIEN DENGAN KELUARGANYA HUBUNGNYA TAMPAK BAIK
Pola seksualitas dan reproduksi
Perempuan:
HPHT: G: …….. P: ………. A: …………………………..
Menopause: [ ] iya [ ] belum …………. tahun
Kontrasepsi: [ ] iya [ ] tidak ____Jenis ………………………………
Perdarahan vagina: [ ] tidak [ ] iya (jelaskan) ………………………
Pap smear terakhir: ……………………………………………………..
Riwayat penyakit menular seksual: [ ] ada [ ] tidak ada
Laki-laki:
Riwayat masalah prostat: [ ] ada [ V ] tidak ada
Riwayat pengeluran dari penis (penile discharge), perdarahan, lesi [ ] ada [V] tidak ada
___jelaskan
Pemeriksaan protat terakhir: ………………………………………………………
Riwayat penyakit menular seksual: [ ] ada [ V ] tidak ada
Apakah masalah-masalah di atas berpengaruh terhadap fungsi seksual? TIDAK
Apa yang menjadi perhatian (concern) seksual saat ini?

Kesimpulan dari data Pola seksualitas dan reproduksi, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN MEMILIKI ISTRI DAN MEMILIKI ANAK 5
PASIEN TIDAK MEMILIKI PENYAKIT KELAMIN ATAU MASALAH REPRODUKSI
DO
DIRUANG RAWAT PASIET TERDAPAT ISTRI DAN ANAKNYA
TIDAK ADA RIWAYAT PENYAKIT KELAMIN
TIDAK RIWAYAT PENYAKIT MENULAR
8. Pola koping dan Toleransi Stres
Tanda-tanda stres berlebihan (menangis, meremas-remas tangan, mengepalkan tinju)
jelaskan PASIEN MENCOBA MENGANGKAT TANGNANYA DAN MENJATUHKAN
DENGAN KERAS
Tanyakan kepada pasien tentang:
Cara utama mengatasi stress? DENGAN CARA TIDUR
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit: (finansial, perawatan
diri) PERAWATAN DIRI , MOBILISASI FISIK
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: [ ] iya [ V ] tidak
___ jelaskan ……………....................................................
Kesimpulan dari data Pola koping dan Toleransi Stres, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT PASIEN JIKA STRES SLALU
TIDUR ATAU MERAH DENGAN NADA KERAS SETELAH SAKIT PASIEN HANYA DIAM
DAN MENGGERAKA GERAKAN TANGANYA DAN MENJATUHKANNYA DENGAN
KERAS.
SEBELUM SAKIT PASIEN SELALU BERCERITA DENGAN KELUARGA JIKA ADA
MASALAH
DO
PASIEN TAMPAK SELALU DIAM
SERING MENGANGKAT DAN MENJATUHKAN TANGAN
Pola nilai-nilai dan keyakinan
Agama: [ V ] Islam [ ] Kristen [ ] Protestan [ ] Katolik [ ] Hindu [ ] Budha [ ] Yahudi [
] Lainnya ………………..
Tanyakan kepada pasien tentang:
Keterbatasannya dalam menjalankan agama: PASIEN KESULITAN MELAKUKAN
GERAKAN SHALAT
Praktik beragamanya:SETELAH SAKIT TIDAK PERNAH SHOLAT
Perhatiannya (concern) berkaitan dengan kemampuannya mempraktikkan kewajiban
agamanya: [ ] ada [V] tidak ada ___ jelaskan …………………......
Kesimpulan dari data Polanilai-nilai dan keyakinan, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
 KELUARGA PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT PASIEN SELALU SHOLAT
SETELAH SAKIT PASIEN JARANG SHOLAT
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN SERING MENGIKUTI PANGEJIAN DI
DAERAHNYA SEBELUM SAKIT
.
DO
PASIEN TAMPAK TIDAK PERNAH SHOLAT SELAMA SAKIT
PASIEN TAMAPK PASRAH DENGAN KEADAANYA
PASIEN TAMPAK BERZIKIR DAN BERDOA
B. Pemeriksaan penunjang diagnostik :
1. Laboratorium ( Darah , Urine Dll ):
Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi
14 APRIL 2019 HEMOGLOBIN 13,2-17,2 12,7 RENDAH
HEMATOKRIT 40-52 39 RENDAH
EOSINOFIL 2-4 6-9 TINGGI
UREUM 10-50 58 TINGGI
CREATININ 0,8-1,3 1,37 TINGGI

2. EKG / ECG / Radiologi / MRI / USG ( diagnostik terkait) :

Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi
15/4/2019 ACT INFARK CEREBRI DI
NUKLEUS
LENTIFORMIS
HINGGA
CORONADIATA

3. Pengobatan / Terapi :
Tanggal Nama Obat Dosis Instruksi Dosis Pemberian Waktu Pemberian
INF NACL 500 CC 16 TPM 8 JAM
INJ CITICOLIN 2X 500 8 JAM
INJ RANITIDIN 2X1 8 JAM
INJ CEFTRIAXON 2X1 8 JAM
TRACETAT 1X1
AMLODIPINE 10 g
C. PATOFISIOLOGIS / PATWAYS
MAPPING MAP / CRITHICAL THINGKING KASUS KELOLAAN

PENYAKIT YANG MENDASARI STROKE (

ALKOHOL,HIPERTENSI,HIPERKOLESTEROL,M
EROKOK,SETRES,DEPRESI DAN
KEGEMUKAN)
D. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. M Tanggal masuk : 14 April 2019
Ruangan : Kenanga Tanggal Pengkajian : 29 April 2019
Diagnosa Medis : SNH

NO/ DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

TGL
1/ Ds : keluarga pasien mengatakan pasien Peningkatan Ketidakefektifan
tangan kanan dan kaki kanan mengalami tekanan perfusi jaringan
kelemahan,badan lemas dan sulit intrakranial serebral
beraktivitas
Do : - kekuatan otot 2 5 3 5
- Pasien tampak lemah dan lemas - -
rongsen act infark cerebri di nucleus
lentifottmis hingga coronaradiata
- GCS E 4 M 1 V 6
- TD 172/108 mmhg
- Tangan kanan dan kaki kanan lemah
- Hb 12,7
- Hematokrit 39
- Mata (sclera) pasien merah
- Turgor kulit buruk,kering
- Pemeriksaan reflex ex atas + kanan
1+,ex atas + bawah kiri 2+
2/ Ds : keluarga pasien mengatakan pasien Intoleran aktivitas Hambatan mobilitas
sulit melakukan aktivitas tidak dapat fisik
makan miinum berpakaian dan ke toilet
sendiri
Do : - pasien tampak selalu di bantu
dalam aktivitas
- Pasien tampak selalu
tiduran
- Kekuatan otot 2 5 3 5
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak kesulitan
 miring kanan kiri
- Pasien tampak kesulitan
menahan tangan kanan saat
di perintakan mengangkat
dan menahan
3/ Ds : keluarga pasien mengatakan pasien Gangguan Hambatan
sulit berbicara, bicara tidak jelas/ sulit fisiologis komunikasi verbal
dimengerti , pasien jika meminta sesuatu
dengan cara menunjuk apa yang diminta
Do : - pasien tampak menunjuk apa
yang di inginkan
- Pasien tampak menjawab
pertanyaan dari orang lain
tampak tidak jelas
- Pasien tampak sulit
berbicara
- Bicara sulit di pahami
- Mulut sedikit pelo
E. PRIORITAS MASALAH :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan ke otak b.d peningkatan tekanan intracranial
2. Hambatan mobilitas fisik b.d intoleran aktivitas
3. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan fisiologis
F. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M. Tanggal masuk RS : 14 April 2019
Ruangan : Kenanga Tanggal Pengkajian : 16 April 2019
Diagnosa Medis : SNH

Tujuan & Kriteria Hasil :

No Rencana Tindakan ( NIC / ONEC)
(NOC / SMART)
1 Setelah dilakukan tindakan O : monitor ttv
sebanyak 3 x 24 jam diharapkan Monitor klien terhadap pengobatan
TGL suplai darah menalir lancer ke Observasi kondisi fisik pasien
: otak dengan kriteria hasil : Monitor GCS
1. Pasien tidak lemas ( N : latih pasien Rom
Tangan kanan dan kaki Bantu pasien melakukan aktivitas atau mobilisasi
kanan kuat ) Bantu pasien miring kanan dan miring kiri
- GCS E 4 M 5 V 6 E : ajarkan gerakan Rom
- Hb 14 Beritahu makanan yang dapat meningkatakan tekanan
- Hematokrit 45 darah tinggi
2. Kekuatan kekuatan otot Edukasi masalah hipertensi
3 5 4 5 otot meningkat C : kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat
3. Tekanan darah normal Bekerja sama dengan ahli gizi dalam pemenuhan gizi
TD 160/110 mmhg pasien
4. Pasien mampu Berkolaborasi dengan fisiioterapi dalam melati/terapi
mengerakan eks seperti pasien
biasa Pemeriksaan
reflex ex atas + kanan
2+,ex atas + bawah kiri
2+
 .................... Lanjutan Rencana Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

No Rencana Tindakan ( NIC / ONEC)
(NOC / SMART)
2 Setelah dilakukan tindakan O : observasi aktivitas pasien
keperawatan 3x24 jam pasien Observasi ttv
TGL dapat melakukan mobilisasi Observasi kekuatan otot
: seperti biasa dengan kriteria Kaji keadaan ekstermitas
hasil : N : latih pasien rom aktif
1. Dapat aktivitas sendiri Bantu pasien mobilisasi
2. Toileting mandiri Bantu pasien miring kanan kiri
3. Memakai pakaian Latih pasien mengangkat tangan dan perintahkan ditahan
sendiri E : edukasi pasien /keluarga tentang pengulangan dari
4. Makan secara mandiri setiap latihan
5. Mampu miring kanan C : kolaborasi dengan fisioterapi dalam melatih pasi
kiri
6. Mampu menahan
tangan tangan ketika di
angkat selama 1 menit

Setalah dilakukan tindakan O : monitor kecepatan bicara pasien

selama 3x24 jam diharapkan Monitor proses kognitif yang terkait kemampuan bicara
pasien dapat melkukan Kaji perilaku fisik pasien sebagai bentuk komuikasi
komunikasi dengan mudah dan N : latih bicara secara pelan pelan
dapat dimengerti dengan kriteria Latih pasien mengucap huruf vocal
hasil : E : edukasi pasien atau keluarga untuk menggunakan
1.Artikulasi jelas proses kognitif dan fisiologis yang terlambat dalam
2.Tidak menggunakan bahasa kemampuan berbicara
isyarat C : kolaborasi dengan ahli terapi bahasa patologis untuk
3.Mampu memberikan pesan mengembangakna rencana agar bisa komunikasi secara
pada orang lain yang tepat efektif
4.Bicara jelas
5.Mulut normal
G. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. S Tanggal masuk RS : 14 April 2019
Tanggal Pengkajian : 16 April 2019 Diagnosa Medis : SNH

Paraf dan
No DX Implementasi Respon Pasien
Nama
1 Mengukur TTV TD : 164/101, S 36,1 N 100
JAM Melihat reaksi perubahan pasien setelah diberikan x/menit RR 20 x/menit,tangan
obat dan kaki masih lemah
Melihat kondisi fisik pasien GCS E 4 M 1 V 6
Mengukur GCS Pasien menolak latihan rom
Melatih pasien rom Hb 14
Membantu pasien melakukan mobilisasi Hematocrit 39
Memberitahukan makanan apa yang harus di Kekuatan otot 2 5 3 5
hindari karena darah tinggi Reflex ex atas kanan 1+,ex atas
kiri 2+
Reflex ex bawah kanan 1+,ex
bawah kiri 2+
Mengobservasi setiap aktivitas pasien Aktivitas mandi dibantu ,
2 Mengukur ttv belum biasa beraktivitas sendiri
JAM Mengukur kekuatan otot Toileting dibantu
Mengkaji keaadaan ekstermitas melatih pasien rom Memakai dibantu
aktif Makan dibantu
Membantu pasien miring kanan kiri Belum bisa miring kanan kiri
Melatih pasien mengangkat tangan dan meminta Tidak Mampu menahan tangan
untuk menahanya sebentar tangan ketika di angkat selama 1
Memberikan obat pada pasien menit
TD 164/101 mmHg N 100
x/menit, S 36,2 , RR 20x/menit
Kekuatan otot 2 5 3 5
Pasien menolak latihan rom
Pasien mengatakan lemas
Inj citicolin,ranitidine dan
ceftriaxon
3 Memonitor kecepatan bicara pasien Pasien berbicara pelan
JAM Mengkaji atau memperhatikan perilaku fisik pasien Artikulasi tidak jelas
sebagai bentuk komunikasi Volume suara kecil
Metih pasien berbicara secara pelan pelan Pasien menunjuk sesuatu apa
 Paraf dan
No DX Implementasi Respon Pasien
Nama
Melatih pasien mengucapkan huruf huruf vocal yang diinginkan
Mengajak pasien berbicara Pasien mau berbicara tetapi tidak
Melakukan pemberian obat banyak pasien mampu mengucap
huruf vocal tetapi tidak jelas
Mulut pelo

........... Lanjutan Implementasi hari Ke-2 / ke-3

Paraf dan
No DX Implementasi Respon Pasien
Nama
1 Mengukur TTV TD : 129/67, S 36,1 N 100
TGL : Melihat reaksi perubahan pasien setelah diberikan x/menit RR 20 x/menit,tangan
obat dan kaki masih lemah
Melihat kondisi fisik pasien GCS E 4 M 1 V 6
JAM : Mengukur GCS Pasien mau latihan rom
Melatih pasien rom Hb 14
Membantu pasien melakukan mobilisasi Hematocrit 39
Kekuatan otot 2 5 3 5
Reflex ex atas kanan 1+,ex
atas kiri 2+
Reflex ex bawah kanan 1+,ex
bawah kiri 2+
2 Mengobservasi setiap aktivitas pasien TD 129/67 mmHg N 100
TGL : Mengukur ttv x/menit, S 36 , RR 20x/menit
Mengukur kekuatan otot Kekuatan otot 2 5 3 5
Mengkaji keaadaan ekstermitas melatih pasien rom Aktivitas mandi dibantu ,
JAM aktif belum biasa beraktivitas sendiri
Membantu pasien miring kanan kiri Toileting dibantu
Melatih pasien mengangkat tangan dan meminta Memakai dibantu
untuk menahanya sebentar Makan dibantu
Membantu pasien memakai pakaian Mampu miring kiri
Tidak Mampu menahan tangan
tangan ketika di angkat selama
1 menit
Pasien mau latihan rom
 Paraf dan
No DX Implementasi Respon Pasien
Nama
Pasien mengatakan lemas
Inj citicolin,ranitidine dan
ceftriaxon
3 Memonitor kecepatan bicara pasien Pasien berbicara pelan
TGL : Mengkaji atau memperhatikan perilaku fisik pasien Pasien mau berbicara tetapi
sebagai bentuk komunikasi tidak banyak
Metih pasien berbicara secara pelan pelan Artikulasi sedikit bisa di
JAM mengerti
Volume suara kecil
Pasien menunjuk sesuatu apa
yang diinginkan
Pasien mau berbicara tetapi
tidak banyak pasien mampu
mengucap huruf vocal sedikit
jelas
Mulut sedikit pelo
LANJUTAN HARI KE -3

NO DX Implementasi Respon pasien Paraf dan

nama
1 Mengukur TTV TD : 113/67, S 36,5 N
Tgl Mengukur GCS 98x/menit RR 24
Melatih pasien rom x/menit,tangan dan kaki
Membantu pasien melakukan mobilisasi masih lemah
Jam GCS E 5 M 3 V 6
Hb 15
Hematocrit 40
Kekuatan otot 3 5 4 5
Reflex ex atas kanan 2+,ex
atas kiri 2+
Reflex ex bawah kanan
2+,ex bawah kiri 2+
Pasien mau latihan rom
Pasien tampak lemas
2 Mengukur kekuatan otot Kekuatan otot 3 5 4 5
Mengkaji keaadaan ekstermitas melatih Pasien mampu miring
pasien rom aktif kanan kiri secara mandiri
TGL : Membantu pasien miring kanan kiri Punggung pasien tidak ada
JAM merah merah
Mampu mengangkat
tangan kanan hanya 30
detik
Aktivitas mandi dibantu ,
belum biasa beraktivitas
sendiri
Toileting dibantu
Memakai pakaian dibantu
Makan dibantu
Inj citicolin,ranitidine
3 Mengkaji atau memperhatikan perilaku Pasien sudah mampu
TGL : fisik pasien sebagai bentuk komunikasi bicara tetapi belum terlalu
Mengajak pasien berbicara jelas banget
Pasien berbicara pelan
JAM Pasien mau berbicara
tetapi tidak banyak
Artikulasi sedikit bisa di
mengerti
Volume suara kecil
Jika meminta sesuatu
pasien mau bicara dan
menunjuk apa yang
diinginkan
Pasien mau berbicara
tetapi tidak banyak pasien
mampu mengucap huruf
vocal sedikit jelas
Mulut sedikit pelo
H. EVALUASI ( SOAP) : Hari ke-1 :
Nama Klien : Tn. M Umur : 66Thn
Catatan Perkembangan ( SOAP ) hari ke-1 / shief ( TIM ) Paraf dan Nama
Perawat
Perawat :
S : pasien mengatakan masih lemas, tidak kuat dalam aktivitas yang lama
atau berat ................................
O : TD : 164/101, S 36,1 N 100 x/menit RR 20 x/menit,tangan dan kaki DX – 1 :
masih lemah KETIDAKEFEKTIFAN
GCS E 4 M 1 V 6 PERFUSI JARINGAN
Pasien menolak latihan rom SEREBRAL B.D
Hb 14 PENINGKATAN
Hematocrit 39 TEKANAN
Kekuatan otot 2 5 3 5 INTRAKRANIAL
Reflex ex atas kanan 1+,ex atas kiri 2+ TANGGAL :
Reflex ex bawah kanan 1+,ex bawah kiri 2+
A : Masalah .................................................................. JAM :
Masih Berlangsung / teratasi sebagian / teratasi *(coret yang tidak 14.00 WIB
digunakan)
P : (fokuskan pada yang belum dikerjakan)
mengukur GCS DX - 1
Membentu obilisasi TANGGAL :
Melatih ROM
Observasi TTV JAM :
21.00 WIB

S : pasien mengatakan masih kesulitan memakai pakaian,mandi, dan

mobilisasi lainnya sendiri
O : Aktivitas mandi dibantu , belum biasa beraktivitas sendiri ,Toileting
dibantu,Memakai pakaian dibantu , Makan dibantu, Belum bisa miring
kanan kiri,Tidak Mampu menahan tangan tangan ketika di angkat selama
1 menit, TD 164/101 mmHg N 100 x/menit, S 36,2 , RR 20x/menit ,
Kekuatan otot 2 5 3 5, Pasien menolak latihan rom , Pasien mengatakan
lemas, Inj citicolin,ranitidine dan ceftriaxon
A : Masalah ..................................................................
Masih Berlangsung / teratasi sebagian / teratasi *(coret yang tidak
digunakan)
P : (fokuskan pada yang belum dikerjakan)
mengukur TTV
Mengkaji GCS
Melatih rom aktif
Melakukan pemberian obat
Mengkaji kekuatan otot melakukan mobilisasi tirah baring

S : : keluarga pasien mengatakan pasien sulit berbicara atau komunikasi DX - 1

O : Pasien berbicara pelan , Artikulasi tidak jelas , Volume suara kecil, TANGGAL :
Pasien menunjuk sesuatu apa yang diinginkan , Pasien mau berbicara
tetapi tidak banyak pasien mampu mengucap huruf vocal tetapi tidak jelas
, Mulut pelo JAM :
A : Masalah .................................................................. 07.00 WIB
Masih Berlangsung / teratasi sebagian / teratasi *(coret yang tidak
digunakan)
P : (fokuskan pada yang belum dikerjakan)
mengajak pasien berbicara
Monitor kecepatan bicara pasien
Memperhatikan perilaku fisik pasien dalam bentuk komunikasi
........... Lanjutan Catatan Perkembangan ( SOAP) Dx ke-2
Catatan Perkembangan ( SOAP ) hari ke-1 / shief ( TIM ) Paraf dan Nama
Perawat
Perawat :
S : : Pasien mengatakan tangan kanan masih lemas
O : TD : 129/67, S 36,1 N 100 x/menit RR 20 x/menit,tangan dan kaki ................................
masih lemah , GCS E 4 M 1 V 6, Pasien mau latihan rom , Hb 14,
Hematocrit 39, Kekuatan otot 2 5 3 5 DX – 2 :
Reflex ex atas kanan 1+,ex atas kiri 2+, Reflex ex bawah kanan 1+,ex ................................
bawah kiri 2+ ...............................
..............................
A : Masalah .................................................................. TANGGAL :
Masih Berlangsung / teratasi sebagian / teratasi *(coret yang tidak
digunakan)
P : (fokuskan pada yang belum dikerjakan) JAM :
mengukur TTV 14.00 WIB
Mengukur GCS berulang
Latihan ROM

S : pasien mengatakan tangan kanan masih lemas DX - 2

O : TD 129/67 mmHg N 100 x/menit, S 36 , RR 20x/menit , Kekuatan otot 2 TANGGAL :
5 3 5, Aktivitas mandi dibantu ,belum biasa beraktivitas sendiri , Toileting
dibantu, Memakai dibantu , Makan dibantu, Mampu miring kiri, Tidak
Mampu menahan tangan tangan ketika di angkat selama 1 menit, Pasien JAM :
mau latihan rom , Pasien mengatakan lemas, Inj citicolin,ranitidine dan 21.00 WIB
ceftriaxon
A : Masalah ..................................................................
Masih Berlangsung / teratasi sebagian / teratasi *(coret yang tidak
digunakan)
P : (fokuskan pada yang belum dikerjakan)
megukur TTV
Melatih ROM aktif
Melakukan mobilisasi tirah baring
Mengukur kekuatan otot
S : keluarga pasien mengatakan pasien masih kesulitan dlam komunikasi
O : Pasien berbicara pelan , Pasien mau berbicara tetapi tidak banyak , DX - 2
Artikulasi sedikit bisa di mengerti, Volume suara kecil, Pasien menunjuk TANGGAL :
sesuatu apa yang diinginkan
Pasien mau berbicara tetapi tidak banyak pasien mampu mengucap huruf
vocal sedikit jelas, Mulut sedikit pelo JAM :
A : Masalah .................................................................. 07.00 WIB
Masih Berlangsung / teratasi sebagian / teratasi *(coret yang tidak
digunakan)
P : (fokuskan pada yang belum dikerjakan)
mengajak pasien bicara
Memperhatikan perilaku fisik pasien
........... Lanjutan Catatan Perkembangan ( SOAP) Dx ke-3
Catatan Perkembangan ( SOAP ) hari ke-1 / shief ( TIM ) Paraf dan Nama
Perawat
Perawat :
S : pasien mengatakan sudah sedikit mendingan tangan dan kakinya tidak
terlalu lemas ................................
O : TD : 113/67, S 36,5 N 98x/menit RR 24 x/menit,tangan dan kaki masih DX – 3 :
lemah , GCS E 5 M 3 V 6, Hb 15, Hematocrit 40, Kekuatan otot 3 5 4 5 , ................................
Reflex ex atas kanan 2+,ex atas kiri 2+, Reflex ex bawah kanan 2+,ex ...............................
bawah kiri 2+, Pasien mau latihan rom ..............................
A : Masalah .................................................................. TANGGAL :
Masih Berlangsung / teratasi sebagian / teratasi *(coret yang tidak
digunakan) JAM :
P : (fokuskan pada yang belum dikerjakan) 14.00 WIB
mengukur ttv
Latihan rom
Mengukur kekuatan otot
DX - 3
TANGGAL :

S : pasien mengatakan badannya tidak lemas banget

O : Kekuatan otot 3 5 4 5, Pasien mampu miring kanan kiri secara mandiri ,
Punggung pasien tidak ada merah merah, Mampu mengangkat tangan JAM :

kanan hanya 30 detik, Aktivitas mandi dibantu , belum biasa beraktivitas 21.00 WIB

sendiri , Toileting dibantu, Memakai pakaian dibantu , Makan dibantu,

Pasien mengatakan lemas
Inj citicolin,ranitidine dan ceftriaxone
A : Masalah ..................................................................
Masih Berlangsung / teratasi sebagian / teratasi *(coret yang tidak
digunakan)
P : (fokuskan pada yang belum dikerjakan)
mengkaji kekuatan otot
Membantu pasien dalam beraktivitas
S : keluarga pasien mengatakan bicara sudah sedikit jelas
O : Pasien sudah mampu bicara tetapi belum terlalu jelas banget, Pasien DX - 3
berbicara pelan , Pasien mau berbicara tetapi tidak banyak , Artikulasi TANGGAL :
sedikit bisa di mengerti
Volume suara kecil, Jika meminta sesuatu pasien mau bicara dan
menunjuk apa yang diinginkan, Pasien mau berbicara tetapi tidak banyak JAM :
pasien mampu mengucap huruf vocal sedikit jelas, Mulut sedikit pelo 07.00 WIB
A : Masalah ..................................................................
Masih Berlangsung / teratasi sebagian / teratasi *(coret yang tidak
digunakan)
P : (fokuskan pada yang belum dikerjakan)
selalu mengajak pasien berbicara secara pelan pelan