FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mhs : Dinda Kurniawati

NIM : 17.011
RUANG : ICU/ RSUD Kabupaten
Tangerang
TGL : 23 Maret 2020

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )

1. Pengkajian Primary survey :

a. Sirkulasi : TD 120/80 mmHg , HR 60 x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit
tidak pucat, konjungtiva ananemis, nadi kuat dan teratur, akral hangat , intake : 1000cc/24
jam, Output urine: 200 cc/24 jam, terdapat edema pada kaki

Diagnosa keperawatan: Hipervolemi

Perencanaan : periksa tanda dan gejala hypervolemia, monitor ttv, monitor intake dan
output cairan, tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 °.

Pelaksanaan : Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia, memonitor ttv, memonitor

intake dan output cairan, meninggikan kepala tempat tidur 30 – 40 °.

Evaluasi (SOAP): tampak ada edem pada kaki pasien, TD : 120/80 mmHg, N: 60x/menit,
RR: 20x/mnt, S: 36 C, intake : 1000cc/24 jam, Output urine: 200 cc/24 jam

b. Airway :tidak tampak ada sumbatan jalan nafas, auskultasi dada vesikuler

Diagnosa keperawatan: tidak ada

Perencanaan : tidak ada

Pelaksanaan :tidak ada

Evaluasi (SOAP):tidak ada

c. Breathing : tidak sesak , RR 20 kali/menit, irama reguler  auskultasi paru

vesikuler,Ekspansi dada penuh, tidak menggunakan otot bantu nafas

Diagnosa keperawatan: tidak ada

 Perencanaan : tidak ada

Pelaksanaan : tidak ada

Evaluasi (SOAP): tidak ada

d. Disability :keadaan umum sakit sedang, kesadaran CM, GCS: 15, tampak terdapat edema
pada kaki, pasien mengeluh tidak enak badan, kaki berat

Diagnosa keperawatan: Gangguan mobilitas fisik

Perencanaan : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya, identifikasi toleransi
fisik, bantu pasien memenuhi adlnya

Pelaksanaan : mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya, mengidentifikasi

toleransi fisik, membantu pasien memenuhi adlnya

Evaluasi (SOAP):pasien mengatakan hanya bisa duduk tidak bisa berjalan karena kakinya
bengkak, mengeluh tidak enak badan

e. Exposure :
……………………………………………………………………………………….

Diagnosa keperawatan:
………………………………………………………………………….
Perencanaan :
……………………………………………………………………………………
Pelaksanaan :
……………………………………………………………………………………
Evaluasi (SOAP):
……………………………………………………………………………….

2. Pengkajian Sekunder :

a. Anamnesa :
……………………………………………………………………………………..

b. Pemeriksaan Fisik :
……………………………………………………………………………..
c. Diagnosa keperawatan :
…………………………………………………………………………

d. Perencanaan :
……………………………………………………………………………………

e. Evaluasi (SOAP) :
……………………………………………………………………………
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2020
Tanggal Masuk : 23 Maret 2020
Ruang/Kelas : ICU
Nomor Register : 223409187
Diagnosa Medis :
Identitas Klien
Nama Klien : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 70 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan: Sunda dan Indonesia
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Tangerang
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : klien dan keluarga

1. Riwayat Keperawatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang.

1) Keluhan utama : pasien mengeluh tidak nafsu makan ,kakinya
bengkak merasa berat untuk mengangkat kakinya,
dan merasa tidak enak badan
2) Kronologis keluhan :
a) Faktor pencetus : pasien mengatakan dirinya punya Gagal
Ginjal kronik
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (V) Bertahap
c) Lamanya : tidak tentu
d) Upaya mengatasi : pergi ke puskesmas

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

1) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi Obat, Makanan, Binatang,
Lingkungan
2) Riwayat Kecelakaan :
Pasien mengatakan pernah jatuh dari tangga waktu umur 12 thn

3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
4) Riwayat pemakaian obat :
Pasien mengatakan sering menggunakan obat warung seperti
paraamex,paracetamol
c. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan tiga
generasi dari klien)
Tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
factor risiko
Pasien mengatakan keluarganya paling sering sakit pile , batuk, dan
istrinya menderita magh
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1) Adakah orang terdekat dengan klien :

Pasien mengatakan istrinya adalah orang terdekatnya
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : pasien mengatakan
pola komunikasi dalam keluarganya dua arah
b) Pembuatan Keputusan :pasien
mengatakan yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah dirinya
dan anak pertamanya
c) Kegiatan Kemasyarakatan :pasien
mengatakan sudah jarang mengikuti kgiatan kemasyarakatan
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Pasien mengatakan keluarga jadi repot dan sibuk mengurusi dirinya
dirumah sakit
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
Pasien mengatakan masalah pembayaran rumah sakit
5) Mekanisme Koping terhadap stress
(V) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
(V) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
pasien mengatakan ingin segera pulang kerumah dan bermain
dengan cucunya
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
pasien mengharapkan dirinya tidak masuk rumah sakit lagi
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
pasien mengatakan kesehatan sangatlah mahal
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tn.A susah untuk diajak berobat jika sakit dan pasien tidak mau
pantang terhadap makanan.

b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :

 Keluarga mengatakan ibadah Tn.A cukup baik Tn.A percaya akan
kesembuhan yang diberikan oleh Allah SWT.

8) Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Lingkungan Tn.G cukup baik dekat dengan perkotaan.
9) Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI

Sebelum Sakit Di Rumah sakit

ᒕ畲㨗Ea.a.MMMMMCCLXIXŒ䠦㒐
瞩僓ฎื
ᔊ徑ᔊ瞩僓ฎ徔ᔊᒕ畲㨗EŒ䤄㒐ᔊ灑ᔊ瞩僓ฎ灔ᔊᒕ 3x/hari 2x/hari
畲㨗EŒ䧷㒐ᔊ溑ᔊ瞩僓ฎ溔ᔊᒕ畲㨗EŒ䯊踐ᔇ‫ ﻑ‬Nafsu makan Tn.M Tidak baik, terkadang
ᔇ瞩銓ᔖ‫ﻔ‬ᔇᒕ畲㨗EŒ䯟踐ᔇ죑ᔇ瞩銓ᔖ죔ᔇᒕ畲㨗EŒ
baik mual dan muntah dan
佝ພຟ
᪑ຟ 瞩銓ᔖ᪔ຟᒕ畲㨗EŒ侹ພພ瞩銓 1 Porsi tidak nafsu makan.
ᔖພᒕ畲㨗EŒ哶ພຟ
਑ຟ 瞩銓ᔖਔຟᒕ畲㨗EŒ Tidak ada makanan Tidak ada
坯တᥧ寑ᥧ瞩銓ᔖ寔ᥧᒕ畲㨗EŒ娘တᥧ᎑ᥧ瞩銓ᔖ᎔ᥧᒕ畲 yang tidak disukai, Tidak ada
㨗EŒ--ЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉ@
tidak ada makanan Pasien hanya makan
飐ЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉ
yang membuat alergi, bubur cair dan susu.
짾➔ЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉ
tidak ada makanan Ada obat-obatan
ꆲɚЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉЉ
yang di pantang dan sebelum makan dan
Pola Nutrisi diet,Penggunaan obat terpasang aminofluid,.
a. Frekuensi makan :…… X / hari warung jika pusing dan Intake cairan 1000
b. Nafsu makan : baik/tidak sakit badan. cc/24 jam
Alasan :……..(mual, muntah, sariawan) 5Xsehari, warna kuning Kuning pekat
c. Porsi makanan yang dihabiskan tidak ada keluhan dan Alat bantu kateter,
d. Makanan yang tidak disukai penggunaan alat bantu. output : 200 cc/24 jam
e. Makanan yang membuat alergi
f. Makanan pantangan 1x/hari
g. Makanan diet Di pagi hari 1x/hari
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan Warana coklat Pagi hari
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Konsistensi padat Warna coklat pekat
2. Pola Eliminasi Tidak ada keluhan pada Padat cair
a.B.a.k : saat Bab dan tidak Tidak ada keluhan
1) Frekuensi : ………. X / hari menggunakan laxatif Tidak menggunakan
2) Warna : ………………….. laxative
3) Keluhan : …………………..
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll)
b. B.a.b : 2x/hari
1) Frekuensi :…………. X / hari Waktu pagi dan sore 1x/hari
2) Waktu : Pagi hari
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) 2x/hari
3) Warna : ………………….. Pada saat mandi pagi Hanya dibersihkan area
4) Kosistensi : ………………….. dan sore bibir saja
5) Keluhan : ………………….. 2x/minggu
6) Penggunaan Laxatif : ..………….. Hanya di lap dengan air
Siang jarang untuk hangat
3. Pola Personal Hygiene tidur, lama tidur
a. Mandi malam hari yaitu 6-8
1) Frekuensi :…………. X / hari jam, kebiasaan tidur Tidak bekerja
2) Waktu : Pagi/Sore/Malam mendengkur. Tidak olahraga
b. Oral Hygiene Waktu bekerja pagi-
1) Frekuensi :…………. X / hari sore, jarang untuk
2) Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan melakukan Pasien hanya dapat
c. Cuci rambut olahraga,hanya berjalan tiduran saja, karena
1) Frekuensi :…………. X / minggu kaki disekitar rumah, merasakan lemas
4. Pola Istirahat dan Tidur setelah bekerja badanya, dan kakiknya
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari terkadang mengeluh bengkak
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari sakit badan.
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……… Ya merokok, sehari Tidak merokok
5. Pola Aktivitas dan Latihan. habis 2 bungkus rokok
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Jenis olah raga : ……………
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu Tidah pernah Tidak meminum
 e. Keluhan dalam beraktivitas meminum minuman minuman keras
(Pergerakan tubuh/mandi/Mengenakan keras
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi
Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..

2. Pengkajian Fisik :

a. Pemeriksaan Fisik Umum :

1) Berat badan : 45 Kg (Sebelum Sakit : 48Kg)
2) TTinggi Badan : 167 cm
3) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4) Nadi : 60 X / menit
5) Frekuensi Nafas : 20 X / menit
6) Suhu tubuh : 36 C
7) Keadaan umum : ( ) Ringan (V) Sedang ( ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : (V) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :
1) Sisi mata : (V) Simetri ( ) Asimetris

2) Klopak mata : (V) Normal ( ) Ptosis

3) Pergerakan bola mata : (V) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : (V) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat
Merah
5) Kornea : (V) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : (V) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : (V) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (V) Tidak ada kelainan ( ) Juling
keluar
 ( ) Juling ke dalam ( ) Berada di
atas
9) Fungsi penglihatan : (V) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : (V) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : pupil mengecil

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (V) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri

2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : berwarna kuning, cair,

dan bau
3) Kondisi telinga tengah: (V) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : (V) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (V) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya (V) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (V) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : (V) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pe makaian alat bantu : ( ) Ya (V) Tidak

d. Sistem Wicara : (V) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : (V) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : (V) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (V) Tidak
4) Frekuensi : 20x / menit
5) Irama : ( V) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : spontan ( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke,
Biot, dll)
7) Kedalaman : (V) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : (V) Tidak ( ) Ya …….
(Produktif/Tidak
9) Sputum : (V) Tidak ( ) Ya ..
(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
12) Palpasi dada :tidak ada nyeri dada
13) Perkusi dada : palpasi paru sonor
14) Suara nafas : (V) Vesikuler ( )Ronkhi
( ) Wheezing ( )Rales
 15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (V) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (V) Tidak ( ) Ya
………………………..

Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 60 x/menit : Irama : (V) Teratur ( )Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (V) Kuat
b) Tkanan darah : 120/80 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (V) Tidak
Kiri : ( ) Ya (V) Tidak
d) Temperatur kulit (V) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis (V) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : < 3 detik
g) Edema : (V) Ya,………. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas (V) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 60 x/menit
b) Irama : (V) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya (V) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa
benda berat
3) Skala nyeri :

Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : (V) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : (V) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala :tidak (vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : (V) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4 M : 6 V :5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (V) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
 5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : (V) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : (V) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries (V) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (V) Tidak
3) Stomatitis : (V) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : (V) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : (V) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (V) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi :7 X/hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. (V) Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti
terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri
bawah
10) Bising usus : 7x / menit.
11) Diare : (V) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
(V) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces: (V) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir (V)
Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( V) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba (V) Tak teraba
14) Abdomen : (V) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (V) Tidak ( ) Ya,
 ( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya (V) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : (V) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake1000 CC/24jam; Output200 cc/24jam
Perubahan pola kemih : (V) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih (V) Kuning
kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (V) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (V) Tidak
Skala nyeri : ……………

Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Baik (V) Buruk
Temperatur kulit : 36 C
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis (V) Kemerahan
Keadaan kulit : (V) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi
…………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade………..
Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : (V) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : (V) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : (V) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( V) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (V) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (V) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( )Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
 Keadaan Tonus otot : (V) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( )
Atoni
55555555
Kekuatan Otot :
33 3 3 3 3 3 3 3

Data Tambahan (Pemahaman t entang penyakit):

Keluarga Tn.A mengganggap bengkak pada kakinya tidka bahaya.

3. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoskopi dll )
4. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )
Therapy (oral / parenteral) : RL, dan aminofluid 500 cc
Diet :diet nasi bubur

5. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan
keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)

Tn. A umur 70 tahun, di bawa ke rumah sakit dengan keluhan pasien

mengatakan kakinya bengkak dan terasa berat dan sudah tidak mau berobat,
pasien mengatakan tidak enak badannya lalu langsung di bawa ke rumah sakit
oleh keluarganya. Pada saat dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil ST
elevasi, kesadaran compos mentis, bibir pasien tampak kering, pasien tampak
terpasang Rl 1000 cc/24 jam, aminofluid 500 cc/24 jam, pasien tampak
terpasang selang kateter, TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 60x/menit, S: 36℃,
RR: 20x/menit, SPO2:100%, Intake : 1000 cc/24 jam, Output : 200 cc/24 jam.
B. Analisa Data

No. Data Penunjang Etiologi Masalah

keperawatan

1 DS: pasien mengatakan kakinya bengkak dan Gangguan Hipervolemi

terasa berat pasien mengatakan memiliki mekanisme
penyakit gagal ginjal kronik, pasien regulasi
mengatakan sulit untuk digerakkan
DO:
1. Tampak kaki pasien bengkak
 2. Pasien tampak tidak bisa mengangkat
kakinya sendiri
3. Turgor kulit jelek
4. Intake : 1000 cc/24 jam
5. Output : 200 cc/24 jam

2 DS: pasien mengatakan tidak nafsu Faktor Defisit

makan,dan mual psikologis nutrisi
DO:
1. Mulut pasien tampak kering
2. Lidah pasien tampak kotor
3. Tampak stomatitis pada pasien
3 DS : pasien mengatakan kakinya bengkak Perubahan Gangguan
dan terasa berat pasien mengatakan memiliki metabolism mobilitas
penyakit gagal ginjal kronik, pasien fisik
mengatakan sulit untuk digerakkan
DO :
1. Tampak kaki pasien bengkak
2. Pasien tampak tidak bisa mengangkat
kakinya sendiri

5555 5555

33333333

C. Diagnosa Keperawatan
1. Hipervolemi berhubungan dengan ganggua mekanisme regulasi
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan metabolism

D. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi

Keperawatan

1. Hipervolemi Setelah dilakukan 1. periksa tanda dan gejala

berhubungan dengan tindakan keperawatan hypervolemia (mis,
gangguan selama 3x24 jam edema)
2. monitor tanda tanda vital
mekanisme regulasi keseimbangan cairan
3. monitor intake dan output
meningkat dengan cairan,
kriteria hasil : 4. tinggikan kepala tempat
 1. Keluaran urin tidur 30 – 40 °
meningkat 5. kolaborasi pemberian
2. Kelembaban diuretik
membrane
mukosa
meningkat
3. Asupan makanan
meningkat
4. Edema menurun
5. Turgor kulit
membaik
2. Deficit nutrisi Setelah dilakukan 1. Identifikasi status nutrisi
berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. Identifikasi makanan yang
faktor psikologis selama 3x24 jam status disukai
3. Monitor asupan makanan
nutrisi membaik dengan
4. Lakukan oral hygiene
kriteria hasil: 5. Berikan makanan tinggi
1. Porsi makanan kalori dan tinggi protein
yang dihabiskan 6. Kolaborasi dengan ahli
2. Frekuensi makan gizi
membaik
3. Nafsu makan
membaik
4. Sariawan
menurun
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. identifikasi adanya nyeri atau
fisik berhubungan tindakan selama 3x24 keluhan fisik lainnya,
dengan perubahan jam mobilitas fisik 2. identifikasi toleransi fisik,
metabolism meningkat dengan
3. bantu pasien memenuhi
kriteria hasil:
1. Pergerakan adlnya
ekstremitas 4. periksa sirkulasi perifer
meningkat (mis , nadi perifer, edema,
2. Gerakan terbatas
menurun pengisian kapiler, warna,
3. Kelemahan fisik suhu)
menurun
5. monitor bengkak pada
ekstremitas

E. Implementasi Dan Evaluasi

No Hari/ Implementasi Evaluasi ( S O A P) Paraf

Tgl/jam

1 Senin 23/03 1. Memeriksa tanda dan gejala S : pasien Dinda

 hypervolemia (mis, edema) mengatakan masih Kurniaw
/2020 H/ tampak edema pada kaki berat untuk ati
08:00 WIB pasien baik yang dibagian digerakan kakinya
kiri dan kanan, turgor kulit
O:
kaki pasien kering
2. Memonitor tanda tanda vital 1. tampak
H/ TD : 120/80 mmHg, N: edema pada
60 x/mnt, RR : 20x/mnt, S: kaki pasien
36 C baik yang
3. Memonitor intake dan kiri maupun
output cairan, kanan
H/ Intake: 1000 cc/24 jam 2. pasien
dan output 200 cc/24 jam tampak sulit
4. Meninggikan kepala tempat menggerakan
tidur 30 – 40 ° kakinya
H/ pasien tampak sudah 3. TD : 120/80
sesuai posisi yang mmHg, N: 60
disarankan x/mnt, RR :
5. Melakukan kolaborasi 20x/mnt, S:
36 C
pemberian diuretic
4. Intake: 1000
H/ tampak sudah diberikan cc/24 jam
pada pasien dan output
200 cc/24
jam

A : Masalah
hipervolemia
belum teratasi

P :
Intervensi di
lanjutkan
2 Senin 1. Mengidentifikasi status S : pasien Dinda
23/03/2020 nutrisi mengatakan masih Kurniaw
10:30 WIB H/ TB : 167 cm , BB: 45 tidak nafsu makan ati
kg , BMI: 16,1
2. Mengidentifikasi makanan
yang disukai O:
H/ pasien mengatakan suka 1. Pasien sudah
asin,dan suka makanan tampak mau
pedas makan 2
3. Memonitor asupan makanan sendok walau
H/ pasien mengatakan masih tidak
masih tidak nafsu makan nafsu
tetapi pasien sudah 2 sedok 2. TB : 167 cm ,
BB: 45 kg ,
BMI: 16,1

A :Masalah deficit
nutrisi belum
 teratasi

P :Intervensi di
lanjutkan
3 Senin 1. Mengidentifikasi adanya nyeri S: Dinda
23/03/2020 atau keluhan fisik lainnya, 1. pasien Kurniaw
11:30 WIB H/ pasien mengatakan tidak ati
mengatakan
nyeri ppada kakinya hanya tidak nyeri
pegel karena sulit untuk ppada kakinya
digerakan hanya pegel
2. Mengidentifikasi toleransi karena sulit
fisik untuk
H/ pasien mengatakan digerakan

hanya bisa miring kanan 2. pasien

dan kiri, dan duduk tetapi mengatakan

dibantu oleh perawat , hanya bisa

miring kanan
dan kiri, dan
duduk tetapi
dibantu oleh
perawat ,
O:
1. Pasien
tampak
hanya bisa
miring kanan
dan kiri
2. Pasien
tampak bisa
duduk tetapi
dibantu oleh
perawat

A : Masalah
gangguan
mobilitas fisik
belum teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan
No Hari/ Implementasi Evaluasi ( S O A P) Paraf
Tgl/jam

1 Selasa 1. Memeriksa tanda dan gejala S : pasien Dinda

23/03/2020 hypervolemia (mis, edema) mengatakan masih Kurniaw
09:00 WIB H/ edema masih tampak berat untuk ati
pada kaki pasien baik yang
digerakan kakinya
dibagian kiri dan kanan,
turgor kulit kaki pasien
kering O:
2. Memonitor tanda tanda vital 1. edema masih
H/ TD : 120/70 mmHg, N: tampak pada
80 x/mnt, RR : 18x/mnt, S: kaki pasien
36 C baik yang
3. Memonitor intake dan dibagian kiri
output cairan, dan kanan,
H/ Intake: 1000 cc/24 jam turgor kulit
dan output 250cc/24 jam kaki pasien
. kering
2. TD : 120/70
mmHg, N: 80
x/mnt, RR :
18x/mnt, S:
36 C
3. Intake: 1000
cc/24 jam
dan output
250cc/24 jam

A : Masalah
Hipervolemia
belum teratasi

P :Intervensi di
lanjutkan
2 Selasa 1. Memonitor asupan makanan S : Dinda
24/03/2020 H/ pasien mengatakan 1. pasien Kurniaw
masih tidak nafsu makan mengatakan
 10:00 WIB tetapi pasien sudah makan 3 masih tidak ati
sendok nafsu makan
tetapi pasien
2. Melakukan oral hygiene sudah makan
H/ pasien mengatakan 3 sendok
mulatnya segar, nafas 2. pasien
pasien sudah tidak tercium mengatakan
bau lagi, lidah bersih, mulatnya
sariawan berkurang
segar
3. Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi O :
protein 1. nafas pasien
H/ pasien sudah diberikan sudah tidak
makanan dengan diet tktp tercium bau
4. Melakukan kolaborasi lagi,
dengan ahli gizi 2. lidah bersih,
H/ sudah dilakukan 3. sariawan
kolaborasi dengan ahli gizi berkurang

A :Masalah deficit
nutrisi
sebaagian
teratasi

P :Intervensi di
lanjutkan
3 Selasa 1. Membantu pasien memenuhi S : pasien Dinda
24/03/2020 adlnya mengatakan hanya Kurniaw
11:00 WIB H/ pasien mengatakan hanya
bisa makan dan ati
minum tidak bisa
bisa makan dan minum tidak
mandi
bisa mandi , perawat tampak O:
membantu memandikan pasien
1. nadi perifer :
2. Memeriksa sirkulasi perifer
80x/mnt,
(mis , nadi perifer, edema,
terdapat
pengisian kapiler, warna,
edema pada
suhu)
kaki, CRT >3
H/ nadi perifer : 80x/mnt,
detik, warna
terdapat edema pada kaki,
pucat, suhu 36
CRT >3 detik, warna pucat,
C
suhu 36 C
2. masih tampak
3. Memonitor bengkak pada
bengkak pada
ekstremitas
kaki kanan dan
 H/ masih tampak bengkak kiri pasien
pada kaki kanan dan kiri
pasien
A : Masalah
gangguan
mobilitas fisik
belum teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan

No Hari/ Implementasi Evaluasi ( S O A P) Paraf

Tgl/jam

1 Rabu 1. Memeriksa tanda dan gejala S : pasien mengatakan Dinda

25/03/2020 hypervolemia (mis, edema) masih berat untuk Kurnia
15:00 WIB H/ edema masih tampak digerakan kakinya wati
pada kaki pasien baik yang
dibagian kiri dan kanan,
turgor kulit kaki pasien O:
kering 1. edema masih
2. Memonitor tanda tanda vital tampak pada
H/ TD : 125/70 mmHg, N: kaki pasien baik
90 x/mnt, RR : 19x/mnt, S: yang dibagian
36 C kiri dan kanan,
3. Memonitor intake dan turgor kulit kaki
output cairan, pasien kering
H/ Intake: 1000 cc/24 jam 2. TD : 125/70
dan output 300cc/24 jam mmHg, N: 90
x/mnt, RR :
19x/mnt, S: 36
C
3. Intake: 1000
cc/24 jam dan
output 300cc/24
jam

A : Masalah
hipervolemi belum
teratasi

P :Intervensi di
lanjutkan
2 Rabu 1. Memonitor asupan 3. S : pasien Dinda
 makanan mengatakan Kurnia
25/03/2020 H/ pasien mengatakan masih tidak wati
16:00 WIB masih tidak nafsu makan nafsu makan
tetapi pasien sudah makan 3 tetapi pasien
sendok sudah makan 3
sendok
2. Melakukan oral hygiene 4. pasien
H/ pasien mengatakan mengatakan
mulatnya segar, nafas mulatnya segar
pasien sudah tidak tercium
O:
bau lagi, lidah bersih,
sariawan berkurang 4. nafas pasien
3. Memberikan makanan sudah tidak
tinggi kalori dan tinggi tercium bau
protein lagi,
H/ pasien sudah diberikan 5. lidah bersih,
makanan dengan diet tktp 6. sariawan
berkurang

A :Masalah deficit
nutrisi sebaagian
teratasi

P :Intervensi di
lanjutkan
3 Rabu 1. Membantu pasien memenuhi S : pasien mengatakan Dinda
25/03/2020 adlnya hanya bisa makan dan Kurnia
17:00 WIB H/ pasien mengatakan hanya
minum tidak bisa mandi wati
O:
bisa makan dan minum tidak
bisa mandi , perawat tampak 1. nadi perifer :

membantu memandikan 80x/mnt, terdapat

pasien edema pada kaki,

2. Memeriksa sirkulasi perifer CRT >3 detik,

(mis , nadi perifer, edema, warna pucat, suhu

pengisian kapiler, warna, 36 C

suhu) 2. masih tampak

H/ nadi perifer : 80x/mnt, bengkak pada

terdapat edema pada kaki, kaki kanan dan

CRT >3 detik, warna pucat, kiri pasien

suhu 36 C
3. Memonitor bengkak pada
A : Masalah gangguan
ekstremitas mobilitas fisik
H/ masih tampak bengkak belum teratasi
pada kaki kanan dan kiri
P : Intervensi di
pasien
lanjutkan