PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS VOKASI UKI

Seorang laki-laki berusia 40 tahun dirawat dengan hipertensi. Pasien mengeluh nyeri kepala
skala 8 (1-10) di bagian kepala depan menjalar ke tengkuk belakang dan penglihatan kabur
sudah seminggu serta mudah lelah. Pasien sering makan mengkomsumsi makanan tinggi
lemak dan jarang olahraga. Hasil TTV: TD = 180/90 mmHg. N= 120x/menit, P= 20x/menit,
S: 38 C. Makanan soft rendah lemak dan bed rest total. Obat: Ramipril 5 mg 3x1 tablet,
Sanmol tablet 3x1 tablet. Buat asuhan keperawatannya.

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 28 Februari 2023
Tanggal Masuk : 28 Februari 2023
Ruang / Kelas : Tulip / 4B
Nomor Register : 67 44 01
Diagnosa Medis : Hipertensi

1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 40 Tahun
Status Perkawinan : Sudah
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan : S1
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Jalan Asih Group No.5 RT 009 RW 001
Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Pasien

1 | Pengkajian KMB
Resume (ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data focus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi
dan evaluasi secara umum)

Pada tanggal 28 Februari 2023 Tn. N pukul 21.41 WIB berusia 40 tahun datang ke IGD RS
UKI dengan keluhan nyeri kepala skala 8 di bagian kepala depan menjalar ke tengkuk
belakang seperti tertimpa beban berat dan penglihatan kabur, sudah semingu serta mudah
lelah. Di IGD dilakukan tindakan mengkaji pasien baru, memberikan posisi yang nyaman,
mememberikan teknik relaksasi nafas dalam, dan mengukur TTV = S: 38 C, P: 22x/m, N:
130x/m, TD: 190/90 mmHg. Memberikan obat ramipril 3x5mg dan sanmol 3x1. Di IGD
ditemukan diagnose keperawatan nyeri akut, lalu perawat mengantar pasien ke ruang rawat
inap Tulip pada tanggal 1 Maret 2023 pukul 07.30 WIB. Di ruangan dilakukan tindakan,
mengkaji pasien baru (pasien mengeluh nyeri kepala sklaa 8 dibagian kepala depan menjalar
ke tengkuk belakang da penglihatan kabur sudah seminggu serta mudah lelah) mengukur
TTV = S: 38 C, P: 20x/m, N: 120x/m, TD: 180/90 mmHg. Di ruang tulip ditemukan diagnosa
keperawatan nyeri akut, hipertermia, defisit pengetahuan, intoleransi aktifitas . Diruangan
berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian medikasi yaitu IVFD RL 20 TPM, ramipril 3x
5mg, sanmol 3x1 tab.

Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan Utama : Nyeri pada area kepala depan menjalar ke tengku
belakang
2) Kronologis Keluhan : Pasien mengeluh nyeri kepala skala 8 (1-10) di bagian
kepala depan menjalar ke tengkuk belakang dan penglihatan kabur sudah
seminggu serta mudah lelah. Pasien sering makan mengkomsumsi makanan tinggi
lemak dan jarang olahraga.
3) Faktor Pencetus :
a) Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( v ) bertahap
b) Lamanya : 1 minggu
c) Upaya Mengatasi : tidur
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan)
Tidak ada

2 | Pengkajian KMB
 2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Tidak ada
3) Riwayat pemakaian obat
Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari Klien)

B.

Ket :
Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal dunia
Pasien :

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
1) Adakah orang terdekat dengan klien :
Istri
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola komunikasi : pola komunkasi berjalan dua arah dengan baik
b) Pembuatan keputusan : pasien
c) Kegiatan kemasyarakatan : ronda malam
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga
Pasien tidak dapat bekerja untuk menafkai keluarga
4) Masalah yang mempengaruhi klien
Pekerjan pasien terhambat karena sakit
5) Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Makan
( ) Cari pertolongan ( v ) Tidur ( ) Lain-lain (misal:marah,
diam)

3 | Pengkajian KMB
 6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat sembuh
b) harapan setelah menjalani perawatan : dapat melakukan aktivitas seperti
biasa dan cepat pulang
c) perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : tidak bisa melakukan
aktivitas seperti sebelumnya
7) Sistem nilai kepercayaan
a) nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
Tidak ada
b) Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan :
Berdoa, dan ke gereja setiap minggu
8) Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan
saat ini) : pasien mengatakan dirumah banyak nyamuk dan baju bergantungan.
Pasien juga mengatakan lingkungan rumah jorok dan banyak sampah.
9) Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
/sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : …..x/hari 3x 1x
b. Nafsu makan : baik/ tidak baik baik tidak baik
Alasan : …….. (mual, muntah,
sariawan)
c. Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi 1/2 porsi
d. Makanan yang tidak disukai tidak ada tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi tidak ada tidak ada
f. Makanan pantangan tidak ada tidak ada
g. Makanan diet tidak ada diet soft
h. Penggunaan obat-obatan sebelum tidak ada tidak ada
makan tidak ada tidak ada
i. Penggunaan alat Bantu (NGT, dll)
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
/sebelum di RS
2. Pola Eliminasi
a. B.A.K
1) Frekuensi : ……………………x/hari 7-8x 4x
2) Warna : ………………………… kuning kuning
3) Keluhan : ………………………… tidak ada tidak ada
4) Penggunaan alat Bantu (kateter, dll) tidak ada tidak ada
b. B.A.B
1) Frekuensi : ……………………x/hari 2x/hari 1x/hari
2) Waktu : (Pagi / Siang / Malam / Tak tak tentu tak tentu
tentu)
4 | Pengkajian KMB
 3) Warna : ………………………… khas feses khas feses
4) Konsistensi : ……………………… padat padat
5) Keluhan : ………………………… tidak ada tidak ada
1) Penggunaan Laxatif : ……………… tidak ada tidak ada
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi : …………x /hari 2x/hari 1x/hari
2) Waktu : Pagi / Sore / Malam pagi dan sore pagi
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi : …..x/hari 2x/hari 2x/hari
2) Waktu : Pagi / Siang / Setelah Makan pagi dan sore pagi dan malam
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : ……..x/minggu 3x/seminggu 3x/minggu

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
/sebelum di RS
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : ………jam/hari 2-3jam 1-2 jam
b. Lama tidur malam : ……jam/hari 6-7jam 5 jam
c. Kebiasaan sebelum tidur : menonton tv bermain hp
………………
5. Pola Aktivitas dan Latihan pagi, siang, sore tidak bekerja
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam ya tidak
b. Olah raga : ( v ) Ya ( ) Tidak lari pagi tidak
c. Jenis olah raga : 1xseminggu tidak
………………………… tidak ada tidak ada
d. Frekuensi Olahraga : ……x/minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas :
(pergerakan tubuh / mandi / mengenakan
pakaian / sesak setelah beraktivitas, dll
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak tidak tidak
1) Frekuensi : ………………………… ………………… …………………
2) Jumlah : …………………………… ………………… …………………
3) Lama Pemakaian : ………………… ………………… …………………
b. Minuman keras / NAPZA : Ya / Tidak tidak tidak
1) Frekuensi : ……………….. ………………… …………………
2) Jumlah : …………………. ………………… …………………
3) Lama pemakaian : ………………. ………………… ………………….

2. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Berat Badan : 50kg (Sebelum sakit : 55 kg)
2) Tinggi badan : 170cm

5 | Pengkajian KMB
 3) Tekanan Darah : 180/90mmHg
4) Nadi : 120x/menit
5) Frekuensi nafas : 20x/menit
6) Suhu tubuh : 38 0C
7) Keadaan umum : ( ) Ringan (√) Sedang ( ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : (√) Tidak ( ) Ya, lokasi ………………

b. Sistem Penglihatan
1) Sisi mata : (√) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : (√ ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
5) Kornea : (√) Normal ( ) Keruh / Berkabut
( ) Terdapat perdarahan
6) Sklera : (√) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (√) baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : (√) Tidak ( ) Ya, jenis………………………….
12) Pemakaian lensa kontak : tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : kanan kiri positif/positif (+/+)

c. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : (√) Normal ( ) Tidak, kanan dan kiri
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : keluar cairan berwarna
kuning sebanyak 10cc dan berbau
3) Kondisi telinga tengah : (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat Lesi
4) Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada,
( ) Darah, nanah, dll
5) Perasaan penuh di telinga: ( ) Ya (√) Tidak

6 | Pengkajian KMB
 6) Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri ………………
8) Gangguan keseimbangan: (√) Tidak ( ) Ya,……………..
9) Pemakaian alat Bantu : ( ) Ya (√) Tidak

d. Sistem Wicara : (√) Normal ( ) Tidak:………………

: ( ) Aphasia ( ) Aphonia
: ( ) Dysartria ( ) Dysphasia
: ( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan
1) Jalan nafas : (√) bersih ( ) Ada sumbatan, ………
2) Pernafasan : (√) Tidak sesak ( ) Sesak …………………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√) Tidak
4) Frekuensi : 20x/menit
5) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis Pernafasan : spontan
7) Kedalaman : (√) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : (√) Tidak ( ) Ya,………..(Produktif/tidak)
9) Sputum : (√) Tidak ( ) Ya …….(putih/kuning/hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya (√ ) Tidak
12) Palpasi Dada : vocal premitus teraba sama di kedua belah paru
13) Perkusi dada : kanan kiri terdengar bunyi sonor
14) Suara nafas : (√) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (√) Tidak ( ) Ya,………………………

f. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 120x/menit : Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√) Kuat

7 | Pengkajian KMB
 b) Tekanan darah : 180/90mmHg
c) Distensi vena jugularis : Kanan: ( ) Ya (√) Tidak
: Kiri : ( ) Ya (√) Tidak
d) Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : (√) normal ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : > 2 detik
g) Edema : ( ) Ya……….. (√) Tidak
: ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 120 x/menit
b) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : tidak ada

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : (√) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : (√) Tidak ( ) Ya, ………….
: ( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
: ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : Ya
2) Tingkat kesadaran : (√) Compos mentis ( ) Apatis
: ( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS) : E : 4 M : 5 V : 6
4) Tanda-tanda peningkatan TIK: (√) Tidak ( ) Ya
: ( ) Muntah proyektil (√) Nyeri kepala hebat
: ( ) Papil Edema

8 | Pengkajian KMB
 5) Gangguan system persyarafan: ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis / kesemutan
( )Kelumpuhan ekstremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6) Pemeriksaan reflek :
a) Reflek fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak …………………..
b) Reflek patologis : (√) Tidak ( ) Ya ………………………

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
1) Gigi : ( ) Caries (√) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu: ( ) Ya (√) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya (√) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya (√) Tidak
5) Salifa : (√) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya……
a) Isi : ( ) makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
: ( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi :
d) Jumlah :
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya, ………….. (√) Tidak
8) Skala nyeri : tidak ada
9) Lokasi dan karakter nyeri:( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) melilit-lilit ( ) Cramp
:( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
:( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah
:( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 9x/menit
11) Diare : (√) Tidak ( ) Ya,………..
a) Lamanya : ……………….. Frekuensi : ……………x/hari
b) warna faeces : ( ) kuning ( ) putih seperti air cucian beras
: (√ ) cokelat ( ) hitam ( ) dempul
c) konsistensi faeces : ( ) setengah padat ( ) cair ( ) berdarah
: ( ) terdapat lendir (√) tidak ada kelainan

9 | Pengkajian KMB
 12) Konstipasi : (√) Tidak ( ) Ya,………..
lamanya : …………. hari
13) Hepar : (√) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : (√) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites ( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
1) Pembesaran Kelenjar Tiroid : (√) Tidak ( ) Ya,…..
: ( ) Exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis
2) Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
3) Luka Ganggren : (√) Tidak ( ) Ya, Lokasi………..
4) Kondisi Luka : tidak ada luka

k. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan : +300ml/ 8 jam
- Input : 800 ml/8 Jam
- Output : 500 ml/8 jam
2) Perubahan Pola Kemih: ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
: ( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
: ( ) Inkontinensia ( ) Anuria
3) B.A.K : Warna: (√) kuning jernih ( ) Kuning kental / coklat
: ( ) merah ( ) putih
4) Distensi / ketegangan kandung kemih: ( ) Ya (√) Tidak
5) Keluhan sakit pinggang: ( ) Ya (√) Tidak
6) Skala nyeri : tidak ada

l. Sistem Integumen
1) Turgor kulit : (√) Baik ( ) Buruk
2) Temperatur kulit : kulit teraba hangat
3) Warna kulit : (√) normal ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
4) Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
: ( ) Luka, lokasi …………………………………
: ( ) Insisi operasi, lokasi…………………………
Kondisi ………………………………………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
10 | Pengkajian KMB
 ( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, grade ……… prosentase…………
( ) Dekubitus, lokasi ……………………………..
5) Kelainan kulit : (√) Tidak ( ) Ya, jenis…….
6) Kondisi kulit daerah pemasangan infus :
……………………………………….
7) Keadaan rambut : - Tekstur (√) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
: - Kebersihan (√) Ya ( ) Tidak

m. Sistem Muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
3) Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi : …………………………………………………………….
Kondisi: ………………………………..…………………………..
4) Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
: ( ) Lain-lain, sebutkan…………………….
5) Kelainan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
6) Keadaan tonus otot : (√) Baik ( ) Hipotomi
( ) Hipertoni ( ) Atoni
7) Kekuatan otot : … … 5555 ... … …. … 5555
… … 5555 … … … … … 5555

11 | Pengkajian KMB
 4. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)
pasien tampak cemas dan bertanya tentang penyakitnya

3. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoscopy, dll)
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Pemeriksaan
Hemoglobin 20 g/dl 11,7 – 15,5 Diatas Normal
Hematokrit 55,3 % 32 - 47 Diatas Normal
Leukosit 5700 Ul 3,6 - 15 Normal
Trombosit 34.000 Ul 150.000 – 450.000 Dibawah Normal

4. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet)

Terapi Dosis Keterangan
Infus RL 500ml 20 tpm Untuk menggantikan cairan yang
hilang dan untuk membantu prosedur
intravena tertentu.
Ramipril 3x 5mg Untuk mengobati hipertensi (tekanan
darah tinggi), nefropati diabetic,dan
beberapa jenis gagal jantung kronis.
Obat ini adalah obat anti hipertensi
ACE (angiotensin converting
enzyme)
Sanmol 3x Obat analgesik dan antipiretik untuk
meredakan nyeri, demam, sakit
kepala ringan akut

7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian  KU : Pasien tampak sakit sedang
kepala bagian depan menjalar hingga ke  Kes : Compos Mentis
tengkuk belakang dengan skala 8 seperti  TTV :
tertimpa beban berat - TD : 180/90 mmHg
 Pasien mengatakan penglihatannya kabur - RR : 20x/menit

12 | Pengkajian KMB
 sudah seminggu
 Pasien mengatakan mudah lelah
 Pasien mengatakan serinf memakanan
makanan tinggi lemak
 Pasien mengatakan jarang berolahraga
- N : 120x/menit
- S : 38℃
 Membran mukosa tampak kering
 Turgor kulit tampak menurun
 Tampak pasien meringis kesakitan
 Pasien diharuskan bed rest total

8. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Nyeri Akut (D.0077) Suplai darah otak menurun
 pasien mengatakan berhubungan dengan agen
nyeri kepala depan pencedera fisik ditandai Hipoksia cerebral
menjalar hingga ke dengan pasien mengeluh
tengkuk belakang nyeri kepala depan hingga Merangsang pengeluaran
dengan skala 8 tengkuk belakang dengan mediator kimia (histamine,
seperti tertimpa skala 8 seperti tertimpa prostaglandin, bradikinin)
beban berat beban berat
 pasien mengatakan Informasi tranduksi tramisi
penglihatan kabur menurun modula
sudah seminggu

Nyeri dipersepsikan
Do :
 KU : Pasien tampak Nyeri akut
sakit sedang
 Kes : Compos Mentis
 TTV :
- TD : 180/90 mmHg
- RR : 20x/menit
- P : 120x/menit
- S : 38℃
 Pasien tampak

13 | Pengkajian KMB
 meringis kesakitan
 Turgor kulit tampak
menurun
2 Ds : Hipertermia (D.0130)
- Pasien mengatakan berhubungan dengan
badannya terasa
hangat
Do :
 KU : Pasien tampak
sakit sedang
 Kes : Compos Mentis
 TTV :
- TD : 180/90 mmHg
- RR : 20x/menit
- P : 120x/menit
- S : 38℃
 Kulit tampak
kemerahan
 Kulit teraba hangat
 Membran mukosa
tampak kering
3 Ds : Defisit Pengetahuan Afterload meningkat
pasien mengatakan tidak (D.0111) berhubungan Missinterpretasi informasi
mengetahui apa penyebab dengan ditandai dengan keterbatasan kognitif
penyakit yang diderita Perubahan status kesehatan
olehnya
Defisit pengetahuan

Do :
 KU : Pasien tampak
sakit sedang
 Kes : Compos Mentis
 TTV :

14 | Pengkajian KMB
 - TD : 180/90 mmHg
- RR : 20x/menit
- P : 120x/menit
- S : 38℃
 Pasien tampak
kebingungan
 Pasien terlihat
4 Ds : Intoleransi aktifitas (D.0056) Vasokontriksi pembuluh
berhubunga dengan darah
Do : kelemahan ditandai dengan
 KU : Pasien tampak
pasien harus bed rest total Afterload meningkat
sakit sedang
 Kes : Compos Mentis Metabolisme menurun
 TTV :
- TD : 180/90 mmHg Penyediaan energi menurun
- RR : 20x/menit
- S : 38°C Kelemahan fisik
- P : 120x/menit
 Pasien diharuskan Intoleransi aktivitas
bed rest total

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama Jelas
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri Akut (D.0077) berhubungan 28 Februari 2023 Arthemas,
dengan agen pencedera fisik ditandai Azzahra, Tamara
dengan pasien mengeluh nyeri
kepala depan hingga tengkuk
belakang dengan skala 8 seperti
tertimpa beban berat
2 Hipertermia (D.0130) berhubungan 28 Februari 2023 Arthemas,
dengan Azzahra, Tamara
3 Defisit Pengetahuan (D.0111) 28 Februari 2023 Arthemas,
berhubungan dengan ditandai

15 | Pengkajian KMB
 dengan Azzahra, Tamara
4 Intoleransi aktifitas (D.0056) 28 Februari 2023 Arthemas,
berhubungan dengan kelemahan Azzahra, Tamara
ditandai dengan pasien harus bed rest
total

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Tgl No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan dan Paraf dan
nama prosedur nama jelas
I Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) Arthemas,
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam Azzahra,
Observasi
agen pencedera fisik diharapkan status cairan Tamara
ditandai dengan pasien (L.03028) teratasi dengan
1. Identifikasi lokasi,
mengeluh nyeri kepala kriteria hasil :
karakteristik, durasi,
depan hingga tengkuk 1. Kekuatan nadi
frekuensi,kualitas,
belakang dengan skala 8 meningkat (5) Nadi
intensitas nyeri
seperti tertimpa beban pasien menjadi Kuat
berat dan teratur R: untuk mengetahui lokasi
2. Turgor kulit meningkat dan kriteria nyeri yang
(5) turgor kulit pasien dialami pasien
menjadi elastis
2. Identifikasi skala
3. Output urine meningkat
nyeri
(5)
4. Dispnea menurun (5) R : untuk mengetahui skala
5. Edema perifer menurun nyeri pasien
(5)
6. Perasaan lemah 3. Identifikasi respons
menurun (5) nyeri non verbal
7. Konsentrasi urine
R: untuk mengetahui
menurun (5)
bagaimana respon nyeri
16 | Pengkajian KMB
 8. Frekuensi nadi pasien
membaik (5) dengan
4. Identifikasi faktor
rentang 60-100x/menit
yang memperberat dan
9. Tekanan darah
memperingan nyeri
membaik (5)

R: untuk mengetahui
10. Membran mukosa
factor apa yang bias
membaik (5)
memperberat nyeri

Terapeutik

5. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. terapi musik, terapi
pijat, aromaterapi, kompres
hangat/dingin)

R: untuk mengurangi rasa

nyeri pada pasien

6. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)

R: Agar pasien tidak

merasakan nyeri yang lebih
berat

7. Fasilitasi istirahat
dan tidur

R: Untuk pasien dapat

berisitirahat

17 | Pengkajian KMB
 Edukasi

8. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri

R: Untuk mengetahui
penyebab nyeri

9. Jelaskan strategi
meredakan nyeri

R: Untuk memperingan
nyeri

10. Anjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri

R: Agar pasien dapat

mengontrol nyerinya
dengan mandiri

11. Ajarkan teknik

nonfaramkologis untuk
mengurangi rasa nyeri

R : Untuk mengurangi rasa

nyeri pasien tanpa obat

Kolaborasi

12. Kolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu

R: Untuk mengurangi rasa

nyeri pasien

18 | Pengkajian KMB
II Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia Arthemas,
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam (I.15506) Azzahra,
diharapkan termoregulasi Observasi Tamara
(L.14134) teratasi dengan 1. Identifikasi penyebab
kriteria hasil : hipertermia (mis.
1. Mengigil menurun dehidrasi, terpapar
(5) pasien tidak lingkungan panas)
merasakan
R : Untuk mengetahui
menggigil lagi
penyebab hipertermia
2. Kulit merah
menurun (5) kulit
2. Monitor suhu tubuh
pasien menjadi
normal R : Untuk mengetahui suhu
3. Kejang menurun (5) tubuh pasien
4. Pucat menurun (5)
3. Monitor kadar
5. Takikardi menurun
elektralit
(5)
6. Takipnea menurun R : Untuk mengetahui
(5) kadar elektrolit dalam
7. Bradikardi menurun tubuh pasien
(5) nadi pasien
dalam rentang 60- 4. Monitor haluaran
100x/menit urine
8. Hipoksia menurun
R : Untuk mengawasi
(5)
haluaran urine pasien
9. Suhu tubuh
membaik (5) pasien 5. Monitor komplikasi
dalam rentang 36- akibat hipertermia
37C
10. Suhu kulit membaik R : Untuk mengetahui

(5) apakah terjadi komplikasi

11. Pengisian kapiler pada hipertermia

membaik (5)

19 | Pengkajian KMB
 12. Tekanan darah Terapeutik
membaik (5) 6. Sediakan lingkungan
yang dingin

R : Untuk mengurangi rasa

panas pada pasien

7. Longgarkan atau
lepaskan pakaian

R : Untuk pasien dapat

mengeluarkan keringat dan
untuk pasien lebih nyaman

8. Basahi dan kipasi

permukaan tubuh

R : Agar pasien merasa

nyaman

9. Berikan cairan oral

R : Untuk memenuhi
kebutuhan cairan pasien
yang hilang

10. Ganti linen setiap hari

atau lebih sering jika
mengalami
hiperhidrosis
(keringat berlebih)

R : untuk pasien
beristirahat dengan nyaman

11. Lakukan pendinginan

eksternal (mis.
20 | Pengkajian KMB
 selimut hipotermia
atau kompres dingin
pada dahi, leher,
dada, abdomen,
aksila)

R : agar suhu tubuh pasien

kembali normal

12. Hindari pemberian

antipiretik atau
aspirin

R:

13. Berikan oksigen, jika

perlu

R : untuk membantu
pernafasan pasien
Edukasi
14. Anjurkan tirah baring

R : Untuk pasien lebih

nyaman

Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena

R : Untuk menggantikan
cairan dalam tubuh pasien
yang hilang
III Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan Arthemas,
(D.0111) berhubungan
dengan ditandai keperawatan 3x24 jam (I.12383) Azzahra,

21 | Pengkajian KMB
 dengan diharapkan tingkat Observasi Tamara
pengetahuan (L.12111)
1. Identifikasi
teratasi dengan kriteria hasil
kesiapan dan kemampuan
:
menerima informasi
1. Kemampuan
R : Untuk mengetahi
menjelaskan
apakah pasien sudah siap
pengetahuan tentang
menerima informasi
suatu topic
meningkat(5) pasien
2. Identifikasi faktor-
dapat menjelaskan
faktor yang dapat
kembali
meningkatkan dan
2. Pertanyaan tentang
menurunkan motivasi
masalah yang
perilaku hidup bersih dan
dihadapi menurun
sehat
(5) pasien sudha
dapat memahami R : untuk mengetahui
dan tak bertanya factor-faktor yang dapat
kembali meningkatkan atau
menurunkan motivasi
3. Persepsi yang keliru
pasien
terhadap masalah
menurun (5) pasien Terapeutik
mempunyai persepsi
3. Sediakan materi
yang benar
dan media pendidikan
kesehatan

R : Untuk pasien
memahami dengan lebih
mudah

4. Jadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan

22 | Pengkajian KMB
 R : Agar pasien siap untuk
diberikan informasi

5. Berikan
kesempatan untuk bertanya

R : Agar pasien dapat

bertanya dengan leluasa

Edukasi

6. Jelaskan faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan

R : Untuk paisen lebih

memahami apa yang
mempengaruhi
kesehatannya

7. Ajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat

R : agar pasien terbiasa

hidup bersih dan sehat

8. Ajarkan strategi
yang dapat digunakan
untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan
sehat

R : Agar psien dapat

melakukannya secara
mandiri dirumah
IV Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Observasi Arthemas,
1. Monitor kelelahan
23 | Pengkajian KMB
 (D.0056) berhubungan keperawatan 3x24 jam fisik dan emosional Azzahra,
R : untuk mengetahui
dengan kelemahan diharapkan toleransi Tamara
apakah terjadi kelelahan
ditandai dengan pasien aktivitas (L.05047) tertasi fisik atau emosional
2. Monitor pola dan
harus bed rest total dengan kriteria hasil :
jam tidur
1. Frekuensi nadi R : Untuk mnegetahui pola
dan jm tidur pasien
meningkat (5) nadi
3. Monitor lokasi dan
pasien diharapkan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
dalam rentang 60-
R : Untuk meminimalisir
100x/menit ketidaknyamanan pada
pasien
2. Saturasi oksigen
Terapeutik
meningkat (5) dalam 4. Sediakan
lingkungan nyaman dan
rentang normal yaitu
rendah stimulus (mis.
97-100% cahaya, suara, kunjungan)
R : Agar pasien merasa
3. Kemudahan dalam
nyaman
melakukan aktivitas 5. Lakukan latihan
rentang gerak pasif
sehari-hari
dan/atau aktif
meningkat (5) pasien R : agar pasien dapat
beraktifitas kembali
dapat beraktifitas
6. Berikan aktivitas
kembali distraksi yang
menenangkan
4. Keluhan lelah
R : Untuk mengurangi
menurun (5) kelelaha yang diderita
pasien
5. Perasaan lemah
7. Fasilitasi duduk di
menurun (5) sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
6. Warna kulit
berjalan
membaik (5) R : Agar pasien tidak jatuh
Edukasi
7. Tekanan darah
8. Anjurkan tirah
membaik (5) baring
R : Untuk membuat pasien
nyaman
8. Frekuensi napas
9. Anjurkan
membaik (5) dalam melakukan aktivitas secara
bertahap
rentang
R : agar pasien secara
12-20x/menit perlahan membaik
10. Anjurkan
menghubungi perawat jika

24 | Pengkajian KMB
 tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
R : Untuk mengetahui
apakah ada tanda dan
gejala yang tidak
berkurang
11. Ajarkan strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan
R : Untuk pasien bias
melakukannya secara
mndiri
Kolaborasi
12. Kolaborasi dengan
ahli gizi
R : untuk memenuhi
kebutuhan energy pasien
agar tidak lelah/lemah

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Tgl/waktu No. DK Tindakan dan Hasil Paraf dan Nama
Jelas
08.00 Melakukan operan shift Arthemas,
Hasil : jumlah pasien 15 orang, pasien pulang 3 orang Azzahra, Tamara

Melakukan pemeriksaan TTV

Hasil :
09.00  TD : 160/100 mmHg
 RR : 20x/menit
 N : 100x/menit
 S : 37,7°C
09.40
Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada skala 6
09.44
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala depan
10.30 menjalar hingga ke tengkuk bagian belakang seperti tertimpa
beban berat

10.50 Menyediakan lingkungan yang dingin

Hasil : suhu ruangan sudah dikecilkan dengan suhu 22°C

Memberikan kompres hangat

Hasil : pasien sudah diberikan kompres hangat dibagian setiap
lipatan

25 | Pengkajian KMB
 Memberikan cairan dan elektrolit intravena
Hasil : pasien sudah diberikan infus RL 500ml 20 tpm

Memberikan waktu kepada pasien untuk bertanya tentang

penyakitnya
Hasil : pasien bertanya tentang makanan yang harus dihindarkan
dan dikurangi

Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan

Hasil : pasien sudah melakukan aktifitas distrakasi dengan
mengobrol dengan pasien lainnya

Menyajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai

Hasil : pasien sudah mendapatkan makan siang dengan makanan
yang masih hangat

Memberikan kolaborasi obat oral

Hasil : pasien mendapatkan obat berupa ramipil 3x5mg dan
sanmol 3x1

Memonitor suhu tubuh

Hasil : suhu tubuh pasien 37,5°C

Memonitor pola dan jam tidur

Hasil : pasien mengatakana sering terbangun saat tidur sehingga
jam tidur pasien berkurang menjadi 5 jam perhari

Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

Hasil : lingkungan pasien suhu redup cahaya serta tidak bising

Menganjurkan pasien tirah baring

Hasil : pasien mendapatkan posisi semifowler

Merencanakan jadwal pendidikan kesehatan mengenai hipertensi

Hasil : pasien sepakat dengan jadwal pendidikan kesehatan pada
1 maret 2023 pada jam 10.00 WIB

D. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf & Nama
(Mengacu pada tujuan) Jelas
Arthemas,
Azzahra, Tamara
Arthemas,
Azzahra, Tamara
Arthemas,
Azzahra, Tamara
Arthemas,
Azzahra, Tamara
26 | Pengkajian KMB
 Arthemas,
Azzahra, Tamara

27 | Pengkajian KMB