Nama Mhs : Riang Hartati Waruwu

NIM : 2163030023 1
PRODI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
FAKULTAS VOKASI UKI

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk :
Ruang / Kelas :
Nomor Register :
Diagnosa Medis :

1. Identitas Klien
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Usia :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Bahasa Yang Digunakan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) :
Sumber Informasi (Klien / Keluarga /Status) :

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama :
2) Kronologis Keluhan :
3) Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( ) bertahap
a) Lamanya
b) Upaya Mengatasi :
c) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan)

2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)

3) Riwayat pemakaian obat

b. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko

c. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan klien :

2) Interaksi dalam keluarga :

 Pola komunikasi :
 Pembuatan keputusan :
 Kegiatan kemasyarakatan :
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga
4) Masalah yang mempengaruhi klien
 2

5) Mekanisme koping terhadap stress

( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Makan
( ) Cari pertolongan ( ) Tidur ( ) Lain-lain (misal:marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

 Harapan setelah menjalani perawatan

 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit

7) Sistem nilai kepercayaan

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan

 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan :

8) Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)

d. Riwayat Kebutuhan
1). Nutrisi
a. Frekuensi makan :
b. Nafsu makan : ( ) baik
( ) tidak nafsu makan, alasan :
( ) lain-lain, sebutkan : …………………………………………
( ) Kesulitan mengunyah / menelan:

c. Jenis makanan di rumah :

Kebiasaan sebelum makan :

d. Makanan yang tidak disukai : Alergi : ( ) ada ( ) tidak ada

( ) ada ( ) tidak ada Pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
bila ada, sebutkan : ……………………..…………………………………………………………
e. Jenis makanan di RS
( ) Cair ( ) Lunak ( ).Biasa ( ) NGT/sonde
( ) DLL/sebutkan ……………………………………………. ( ) Puasa

2). Eliminasi
a) BAK (Buang Air Kecil)
 Frekuensi :
 Warna :
 Jumlah :
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
 Catheter : ( ) Ya ( ) Tidak
 Condom Catheter : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) BAK Mandiri ( ) BAK dengan bantuan
 Nyeri tekan Vesika Urinaria: ( ) Ya ( ) Tidak
 Distensi Vesika Urinaria : ( ) Ya ( ) Tidak
b) BAB (Buang Air Besar)
 Frekuensi :
 3
 Waktu : (Pagi / Siang / Malam / Tak tentu)
 Warna:
 Bau :
 Konsistensi :
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
( ) BAB Mandiri ( ) BAB dengan bantuan
 Penggunaan Laxatif / pencahar : ( ) ya ( ) tidak
c). Bising usus :
d). Diare : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lamanya : ……………….. Frekuensi : ……………x/hari
 Warna faeces : ( ) kuning ( ) putih seperti air cucian beras
: ( ) cokelat ( ) hitam ( ) dempul
 Konsistensi faeces : ( ) setengah padat ( ) cair ( ) berdarah
: ( ) terdapat lendir ( ) tidak ada kelainan
e). Konstipasi : ( ) Ya ( ) Tidak Lamanya : …………. hari
f). Kebutuhan Cairan
 Intake per oral :
 IVFD/24 jam :
 Muntah ( ) ya ( ) tidak
 Isi : ( ) makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
 Frekuensi : ………x/hari Jumlah : ……..…. ml
 Output :
Urine :
Cairan drain/NGT : …………….. ml dll ………………………..
 IWL :
 Balance Cairan/24 jam:
3). Personal Hygiene
a) Mandi
 Frekuensi :
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
 Pakaian kotor/basah : ( ) ya ( ) tidak

b) Kulit : ( ) halus/kering ( ) bersisik ( ) lecet/memar ( ) Lembab

( ) Berminyak ( ) keringat banyak ( ) keringat berbau
 Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Gatal-gatal ( ) Bercak merah
 Petechie : ( ) ya ( ) tidak
 Luka : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya, sebutkan :………………………………………………..
Lokasi :………………………………………………..
Keadaan luka :………………………………………………..

c). Genitalia
Kebersihan : ( ) ya ( ) tidak
Pemakaian hygiene / Solution : ( ) ya ( ) tidak
d). Oral Hygiene
 Frekuensi :
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) setelah makan
 4
( ) Mulut kotor/bau
(  ) Bibir pecah pecah/kering/berdarah ( ) gusi merah/bengkak
( ) Sariawan/stomatitis
 Lidah kotor : ( ) ya ( ) tidak
 Saliva : ( ) normal ( ) abnormal
 Gigi : ( ) caries ( ) ya ( ) tidak
 Penggunaan gigi palsu ( ) ya ( ) tidak

e). Cuci rambut : Frekuensi :

 Shampo : ( ) ya ( ) tidak
 Keadaan rambut : ( ) Mengkilap ( ) Kering ( ) Kusam ( ) Berminyak
( ) Jarang/lebat ( ) Ketombe
( ) Bersih ( ) Kotor

f). Kuku : Bersih ( ) ya ( ) tidak Panjang ( ) ya ( ) tidak

g). Kemampuan melakukan kegiatan sehari – hari :

( ) Self care ( ) Partial care ( ) Total care

4). Istirahat dan Tidur

 Lama tidur :
 Tidur siang : ( ) ya ( ) tidak
 Kebiasaan sebelum tidur / pengantar tidur : ngobrol dengan istri dan berdoa
 Keluhan /masalah : ( ) sulit tidur ( ) mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur ( ) Dengan bantuan obat

5). Pola Aktivitas dan Latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : bekerja di kantor
 Waktu bekerja : ( Pagi ( ) Siang ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya ( ) tidak ( ) kadang-kadang
Jenisnya :
Frekuensi :
 Kegiatan waktu luang :
 Keluhan dalam beraktivitas :
Pergerakan tubuh ( ) ya ( ) tidak Mandi ( ) ya ( ) tidak
Mengenakan pakaian ( ) ya ( ) tidak Bersolek ( ) ya ( ) tidak
Sesak nafas setelah beraktifitas ( ) ya ( ) tidak ( ) dll……………………

6). Mobilisasi
( ) Mandiri ( ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Partial ( ) Bantuan Total

7). Alat bantu

( ) Kruk ( ) Treeport ( ) Rostulle ( ) Gips ( ) dll,….

8). Rasa aman dan nyaman

 Nyeri : jari manis kaki Skala :
 Intensitas : ( ) Terus menerus ( ) Hilang timbul ( ) Tajam
( ) Menjalar ( ) Tumpul
 Durasi :
 Faktor pencetus :
 Faktor yang dapat mengurangi nyeri:
 Faktor Lingkungan :
Suara bising ( ) ya ( ) tidak
 5
Cahaya ( ) ya ( ) tidak

9). Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama Pemakaian :
 Minuman keras : ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ………… Jumlah : ………… Lama Pemakaian : …….………
 Ketergantungan obat : ( ) ya ( ) tidak
Frekuensi : ………… Jumlah : ………… Lama Pemakaian : …….………
Alasan/keluhan : …………………………………………………………

3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
 Berat Badan :
Sebelum sakit BB :
 Tinggi badan :
Peningkatan BB :
 IMT (BBI) :
Penurunan BB :
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Frekuensi nafas :
 Suhu tubuh :
 Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat

b. Penglihatan
 Posisi mata : ( ) Simetri ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Pitosis
 Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva: ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
 Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh / Berkabut ( ) Terdapat perdarahan
 Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
 Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Miosis
 Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
 Fungsi penglihatan : ( ) baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk/diplopia
 Tanda-tanda radang :
 Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, jenis………..…………………….
 Pemakaian lensa kontak :
 Reaksi terhadap cahaya :
c. Pendengaran
 Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/Kiri……..
 Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
 Kondisi telinga tengah : ( ) Normal ( ) Kemerahan ( ) Bengkak ( ) Terdapat Lesi
 Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada ……… ( ) Darah, nanah, dll.
 Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
 Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli, kanan/kiri …….
 6
 Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,……………..
 Pemakaian alat Bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Wicara :
- Kesulitan / gangguan wicara ( ) Ya ( ) Tidak dll, sebutkan ,…………………

e. Pernafasan
 Jalan nafas : bersih ( ) ya ( ) tidak ( ) Ada sumbatan, ……
 Pernafasan : sesak ( ) ya ( ) Tidak
 Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Frekuensi :
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Jenis Pernafasan : (spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, Dll)
 Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
 Batuk : ( ) Tidak ( ) Ya,………..(Produktif/tidak)
 Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya ……….(putih/kuning/hijau)
 Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
 Terdapat darah: ( ) Ya ( ) Tidak
 Palpasi Dada :
 Perkusi dada :
 Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi ( ) Wheezing ( ) Rales
 Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
 Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan………………………

f. Sirkulasi
 Nadi 90 x/menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah :
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler :
 Edema : ( ) ya ( ) tidak Area Edema:

g. Tingkat Kesadaran
 Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
: ( ) Somnolent ( ) Soporokoma ( ) Koma
 Glasgow coma scale (GCS): E : M: V:
 Pupil : Ukuran ( ) isokor ( ) anisokor
 Reaksi pupil tehadap cahaya: …………………
Kanan : ( ) positif ( ) negative
Kiri : ( ) positif ( ) negative
 Keluhan sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya sebutkan................. (vertigo/migrain, dll)

4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah :

5. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet)

 7

6. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

7. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1
 8

2.

3.

4.
 9

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama Jelas
. Ditemukan Teratasi
1

3.

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Tgl No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan dan Paraf dan
Nama Prosedur Nama Jelas
10
 11

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Tgl/Waktu No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf &
DK Nama Jelas
12
 13

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Tgl/ No.
Prosedur ( Persiapan klien, alat, langkah kerja) Paraf &
WAKTU DK dan hal-hal yang perlu diperhatikan Nama jelas
 14

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. DK Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf &
(Mengacu pada Tujuan) Nama Jelas
15