Nama Mhs : Devyanti Natalia Safitri

NIM : 2163030019 1
PRODI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
FAKULTAS VOKASI UKI

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Kamis, 02 desember 2022
Tanggal Masuk : Rabu, 01 desember 2022
Ruang / Kelas : Edelwis bed 15/54
Nomor Register : 456321
Diagnosa Medis : Radang Sendi

1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 55 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan : S1
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Soetoyo no 58, Cawang - Jakarta Timur
Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga /Status) : Pasien

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dijari manis kaki seperti di iris-iris di jari manis
kaki kanan skala 6 saat menggerakan jari manisnya. (PQRST)
a) Kronologis Keluhan : pada tanggal 01 Desember 2022 Tn. A datang ke Rumah Sakit
dengan mengeluh nyeri pada sendi lutut dengan skala 6, ada bengkak, ibu jari tampak
kemerahan. saat menggerakan bagian nyeri pasien tampak meringis kesakitan. Pasien
juga mengeluh ingin mal dan muntah, wajah tampak pucat. sehingga pasien susah
bermobilisasi. Kemudian perawat melakukan pengkajian dan memperoleh hasil TD : 140/80
mmHg, Nadi : 86x/menit RR : 16 x/m. Pasien tampak susah bergerak dan susah melakukan
aktifitas dengan baik. Pasien diantar ke ruang Edelwis bed 15/45
b) Timbulnya keluhan : ( v ) mendadak ( ) bertahap
c) Lamanya : Nyeri pasien sudah 6 hari yang lalu
d) Upaya Mengatasi : pasien hanya istirahat
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan)
3 bulan yang lalu pasien dirawat karena hipertensi
2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Pasien tidak ada alergi obat, makanan, binatang, lingkungan dll
3) Riwayat pemakaian obat
Hanya melakukan kompres air hangat
c. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
Nenek pasien mengalami penyakit Diabetes Melitus

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan klien :
Istri pasien
 2
2) Interaksi dalam keluarga :
 Pola komunikasi : Pola komunikasi dua arah dengan berjalan dengan baik
 Pembuatan keputusan : suami, istri dan anak
 Kegiatan kemasyarakatan : gotong royong
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga
Pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan keluarga
4) Masalah yang mempengaruhi klien
Masalah ekonomi
5) Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( v ) Minum obat ( ) Makan
( ) Cari pertolongan ( v ) Tidur ( ) Lain-lain (misal:marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Pasien ingin cepat sembuh supaya dapat bekerja kembali
 Harapan setelah menjalani perawatan
Pasien pulih dan tidak kembali terulang masalah kesehatannya
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
Pasien merasa susah beraktivitas
7) Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
Tidak ada
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan :
Berdoa, ibadah setiap hari minggu
8) Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi
kesehatan saat ini) Lingkungan rumah bersih
e. Riwayat Kebutuhan
1). Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 x/hari
b. Nafsu makan : ( v ) baik
( ) tidak nafsu makan, alasan :
( ) lain-lain, sebutkan :
( ) Kesulitan mengunyah / menelan:

c. Jenis makanan di rumah :

Nasi, sayur dan lauk pauk, dan buah
d. Kebiasaan sebelum makan : mencuci tangan dan berdoa

e. Makanan yang tidak disukai : Alergi : ( ) ada ( v )

tidak ada
( ) ada ( v ) tidak ada Pantangan : ( ) ada ( v ) tidak ada
bila ada, sebutkan :
f. Jenis makanan di RS
( ) Cair ( v ) Lunak ( v ).Biasa ( ) NGT/sonde
( ) DLL/sebutkan ( ) Puasa

2). Eliminasi
a) BAK (Buang Air Kecil)
 Frekuensi : 5-6 x/hari
 Warna : jernih
 Jumlah : 1250 cc
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
 3
Tidak ada nyeri saat buang air kecil

 Catheter : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Condom Catheter : ( ) Ya ( v ) Tidak
( v ) BAK Mandiri ( ) BAK dengan bantuan
 Nyeri tekan Vesika Urinaria: ( ) Ya ( v ) Tidak
 Distensi Vesika Urinaria : ( ) Ya ( v ) Tidak
b) BAB (Buang Air Besar)
 Frekuensi : 1 x/hari
 Waktu : (Pagi / Siang / Malam / Tak tentu)
 Warna : kuning kecolaktan
 Bau : khas feses
 Konsistensi : padat
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
( v ) BAB Mandiri ( ) BAB dengan bantuan
 Penggunaan Laxatif / pencahar : ( ) ya ( v ) tidak
c). Bising usus : 8 x/menit
d). Diare : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Lamanya : ………………..Frekuensi : ……………x/hari
 Warna faeces : ( ) kuning ( ) putih seperti air cucian beras
: ( ) cokelat ( ) hitam ( ) dempul
 Konsistensi faeces : ( ) setengah padat ( ) cair ( ) berdarah
: ( ) terdapat lendir ( ) tidak ada kelainan
e). Konstipasi : ( ) Ya ( v ) Tidak Lamanya : …………. hari
f). Kebutuhan Cairan
 Intake per oral : 2000 ml/24 jam
 IVFD/24 jam : RL 1000 cc/24 jam
 Muntah ( ) ya ( v ) tidak
 Isi : ( ) makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
 Frekuensi : ………x/hari Jumlah : ……..…. ml
 Output : 1.900 cc/24 jam
Urine : 1000 ml/24 jam
Cairan drain/NGT : …………….. ml dll ………………………..
 IWL : 900 cc/24jam
 Balance Cairan/24 jam: +1100 cc/24 jam
3). Personal Hygiene
a) Mandi
 Frekuensi : 1 x /hari
 Sabun : ( v ) ya ( ) tidak
 Pakaian kotor/basah : ( ) ya ( v ) tidak

b) Kulit : ( ) halus/kering ( ) bersisik ( ) lecet/memar (v) Lembab

( ) Berminyak ( ) keringat banyak ( ) keringat berbau
 Turgor kulit : ( ) Elastis ( v ) Sedang ( ) Buruk
 Warna : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( v ) Kemerahan
 Keadaan kulit : ( v ) Baik ( ) Gatal-gatal ( ) Bercak merah
 Petechie : ( ) ya ( v ) tidak
 Luka : ( ) ya ( v ) tidak
 4
Bila ya, sebutkan :………………………………………………..
Lokasi :………………………………………………..
Keadaan luka :………………………………………………..

c). Genitalia
Kebersihan : ( v ) ya ( ) tidak
Pemakaian hygiene / Solution : ( v ) ya ( ) tidak
d). Oral Hygiene
 Frekuensi : 2 x/hari
 Waktu : ( v ) Pagi ( v ) Sore ( ) setelah makan
( - ) Mulut kotor/bau
( - ) Bibir pecah pecah/kering/berdarah ( - ) gusi merah/bengkak
( - ) Sariawan/stomatitis
 Lidah kotor : ( ) ya ( v ) tidak
 Saliva : ( v ) normal ( ) abnormal
 Gigi : ( ) caries ( ) ya ( v ) tidak
 Penggunaan gigi palsu ( ) ya ( v ) tidak

e). Cuci rambut : Frekuensi : 1 x/hari

 Shampo : ( v ) ya ( ) tidak
 Keadaan rambut : ( ) Mengkilap ( ) Kering ( ) Kusam ( ) Berminyak
( ) Jarang/lebat ( ) Ketombe
( v ) Bersih ( ) Kotor

f). Kuku : Bersih ( v ) ya ( ) tidak Panjang ( ) ya ( v ) tidak

g). Kemampuan melakukan kegiatan sehari – hari :

( ) Self care ( v ) Partial care ( ) Total care

4). Istirahat dan Tidur

 Lama tidur : 7 jam/hari
 Tidur siang : ( v ) ya ( ) tidak
 Kebiasaan sebelum tidur / pengantar tidur : ngobrol dengan istri dan berdoa
 Keluhan /masalah : ( v ) sulit tidur ( ) mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur ( ) Dengan bantuan obat

5). Pola Aktivitas dan Latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : bekerja di kantor
 Waktu bekerja : ( v ) Pagi ( v ) Siang ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya ( ) tidak ( v ) kadang-kadang
Jenisnya : lari pagi
Frekuensi : 2x dalam seminggu
 Kegiatan waktu luang : bersih-bersih, main hp
 Keluhan dalam beraktivitas :
Pergerakan tubuh ( v ) ya ( ) tidak Mandi ( ) ya ( v ) tidak
Mengenakan pakaian ( ) ya ( v ) tidak Bersolek ( ) ya ( v ) tidak
Sesak nafas setelah beraktifitas ( ) ya (v ) tidak ( ) dll……………………

6). Mobilisasi
( ) Mandiri ( v ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Partial ( ) Bantuan Total

7). Alat bantu

( ) Kruk ( ) Treeport ( ) Rostulle ( ) Gips ( ) dll,….
 5
8). Rasa aman dan nyaman
 Nyeri : jari manis kaki Skala :6
 Intensitas : ( ) Terus menerus ( v ) Hilang timbul ( ) Tajam
( ) Menjalar ( ) Tumpul
 Durasi : setiap pagi saat menggerakan kaki nya
 Faktor pencetus : nyeri sendi di lutut
 Faktor yang dapat mengurangi nyeri: minum obat pereda nyeri dan istirahat
 Faktor Lingkungan :
Suara bising ( ) ya ( v ) tidak
Cahaya ( ) ya ( v ) tidak

9). Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya ( v ) Tidak
Frekuensi : Jumlah : Lama Pemakaian :
 Minuman keras : ( ) Ya ( v ) Tidak
Frekuensi : ………… Jumlah : ………… Lama Pemakaian : …….………
 Ketergantungan obat : ( ) ya ( v ) tidak
Frekuensi : ………… Jumlah : ………… Lama Pemakaian : …….………
Alasan/keluhan : …………………………………………………………

3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
 Berat Badan : 60 kg
Sebelum sakit BB : 61 kg
 Tinggi badan : 155 cm
Peningkatan BB : 0 kg
 IMT (BBI) : 24,97 kg/m2
Penurunan BB : 1 kg
 Tekanan Darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Frekuensi nafas : 16 x/menit
 Suhu tubuh : 370C
 Keadaan umum : ( ) Ringan ( v ) Sedang ( ) Berat

b. Penglihatan
 Posisi mata : ( v ) Simetri ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( v ) Normal ( ) Pitosis
 Pergerakan bola mata : ( v ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva: ( ) Merah muda ( v ) Anemis ( ) Sangat merah
 Kornea : ( v ) Normal ( ) Keruh / Berkabut ( ) Terdapat perdarahan
 Sklera : ( v ) Ikterik ( ) Anikterik
 Pupil : ( v ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Miosis
 Otot-otot mata : ( v ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
 Fungsi penglihatan : ( v ) baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk/diplopia
 Tanda-tanda radang : tidak ada
 Pemakaian kaca mata : ( v ) Tidak ( ) Ya, jenis………..…………………….
 Pemakaian lensa kontak : tidak
 Reaksi terhadap cahaya : +/+
 6

c. Pendengaran
 Daun telinga : ( v ) Normal ( ) Tidak, Kanan/Kiri……..
 Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : warna kuning, padat dan tidak berbau
 Kondisi telinga tengah : ( v ) Normal ( ) Kemerahan ( ) Bengkak ( ) Terdapat Lesi
 Cairan dari telinga : ( v ) Tidak ( ) Ada ……… ( ) Darah, nanah, dll.
 Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Fungsi pendengaran : ( v ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli, kanan/kiri …….
 Gangguan keseimbangan : ( v ) Tidak ( ) Ya,……………..
 Pemakaian alat Bantu : ( ) Ya ( v ) Tidak

d. Wicara :
- Kesulitan / gangguan wicara ( ) Ya ( v ) Tidak dll, sebutkan ,…………………

e. Pernafasan
 Jalan nafas : bersih ( v ) ya ( ) tidak ( ) Ada sumbatan, ……
 Pernafasan : sesak ( ) ya ( v ) Tidak
 Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Frekuensi : 16 x/menit
 Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Jenis Pernafasan : spontan (spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, Dll)
 Kedalaman : ( v ) Dalam ( ) Dangkal
 Batuk : ( v ) Tidak ( ) Ya,………..(Produktif/tidak)
 Sputum : ( v ) Tidak ( ) Ya ……….(putih/kuning/hijau)
 Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
 Terdapat darah: ( ) Ya ( v ) Tidak
 Palpasi Dada : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembengkakan
 Perkusi dada : tidak ada bunyi tambahan
 Suara nafas : ( v ) Vesikuler ( ) Ronkhi ( ) Wheezing ( ) Rales
 Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Penggunaan alat bantu nafas : ( v ) Tidak ( ) Ya, sebutkan………………………

f. Sirkulasi
 Nadi 90 x/menit : Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( v ) Kuat
 Tekanan darah : 210/100 mmHg
 Temperatur kulit : ( v ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( v ) Kemerahan
 Pengisian kapiler : -3 detik
 Edema : ( ) ya ( v ) tidak Area Edema:

g. Tingkat Kesadaran
 Tingkat kesadaran : ( v ) Compos mentis ( ) Apatis
: ( ) Somnolent ( ) Soporokoma ( ) Koma
 Glasgow coma scale (GCS): E : 4 M:6 V:5
 Pupil : Ukuran ( v ) isokor ( ) anisokor
 Reaksi pupil tehadap cahaya: …………………
Kanan : ( v ) positif ( ) negative
Kiri : ( v ) positif ( ) negative
 7
 Keluhan sakit kepala : ( ) ya ( v ) tidak
 Bila ya sebutkan Pusing (vertigo/migrain, dll)