Nama Mhs : Jernih Hati Telaumbanua

NIM : 2163030025 1
PRODI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
FAKULTAS VOKASI UKI

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 27-jan-2023
Tanggal Masuk : 26-Jan-2023
Ruang / Kelas : Lavender, kelas II A
Nomor Register : 454801
Diagnosa Medis : Hipertensi

1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 57 tahun
Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh
Alamat : JL. Kayumanis VII 01/06, kayu manis, matraman, Jakarta timur

Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : KJS

Sumber Informasi (Klien / Keluarga /Status) : Pasien

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : Pasien mengeluh sakit kepala 3 hari berturut-turut tidak sembuh
dengan skala 7

2) Kronologis Keluhan : Pada tanggal 26-Januari-2023 Tn.S umur 57 tahun, diantar ke

IGD dengan dianosa medis Hipertensi. Pasien mengeluh sakit kepala 3 hari berturut-
turut tidak sembuh dengan skala 7. Pasien mengatakan tidak nafsu makan kalau makan
beberapa suap merasakan mual tapi tidak muntah. Tanda-tanda vital TD : 165/101 mmhg
N : 102x/mnt RR : 20x/mnt S : 36,3C SPO2 : 99%

3) Timbulnya keluhan : ( ) mendadak (v) bertahap

a) Lamanya : 1hari
b) Upaya Mengatasi : pasien mengatakan mengosumsi obat panadol dan tolak anggin
c) Riwayat Kesehatan Masa Lalu : pasien mengatakan 5 tahun lalu mengalamin cacar dan
tipes
1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) tidak ada
2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) tidak ada
3) Riwayat pemakaian obat : panadol
b. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
risiko : tidak ada
c. Riwayat Psikososial dan Spiritual : Pasien mengatakan tidak ada
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Istri, anak dan keluarga
 Interaksi dalam keluarga : Berjalan dengan baik
 Pola komunikasi : 2 arah
 2
 Pembuatan keputusan : suami
 Kegiatan kemasyarakatan : tidak ada

Genogram

Ket
- Laki-laki
- Perempuan

X – Meningal
- Tinggal Bersama

- Paien

2) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : pasien tidak bisa berkerja dan
tidak memenuhi kebutuhan keluarga karna lagi sakit
3) Masalah yang mempengaruhi klien : masalah kesehatan
4) Mekanisme koping terhadap stres
( ) Pemecahan masalah (V) Minum obat ( ) Makan
( ) Cari pertolongan (V) Tidur ( ) Lain-lain (misal:marah, diam)
5) Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien mengatakan cepat pulih sakit dan cepat pulang

 Harapan setelah menjalani perawatan : pasien mengatakan cepat sembut

 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : pasien mengatakan ketika di RS susah tidur

6) Sistem nilai kepercayaan

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada

 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : sholat dan penggajian

7) Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi

kesehatan saat ini) : bersih

d. Riwayat Kebutuhan
1). Nutrisi
 3
a. Frekuensi makan : 3xhari
b. Nafsu makan : ( ) baik (V) tidak nafsu makan, alasan :
( ) lain-lain, sebutkan : …………………………………………
( ) Kesulitan mengunyah / menelan:

c. Jenis makanan di rumah : nasi, sayur dan lauk

Kebiasaan sebelum makan : cuci tangan dan berdoa
d. Makanan yang tidak disukai : tidak ada
Alergi : ( ) ada (V) tidak ada ( ) ada ( ) tidak ada
Pantangan : ( ) ada (V) tidak ada
bila ada, sebutkan : ……………………..…………………………………………………………
e. Jenis makanan di RS
( ) Cair (V) Lunak ( ).Biasa ( ) NGT/sonde
( ) DLL/sebutkan ……………………………………………. ( ) Puasa

2). Eliminasi
a) BAK (Buang Air Kecil)
 Frekuensi : 5kali
 Warna : kuning jernih
 Jumlah : 1.000
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
 Catheter : ( ) Ya (V)Tidak
 Condom Catheter : ( ) Ya (V) Tidak
(V) BAK Mandiri ( ) BAK dengan bantuan
 Nyeri tekan Vesika Urinaria: ( ) Ya (V) Tidak
 Distensi Vesika Urinaria : ( ) Ya (V) Tidak
b) BAB (Buang Air Besar)
 Frekuensi : 2kali
 Waktu : (Pagi / Siang / Malam / Tak tentu)
 Warna : kuning
 Bau : khas feces
 Konsistensi : padat
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
(V) BAB Mandiri ( ) BAB dengan bantuan
 Penggunaan Laxatif / pencahar : (V) ya ( ) tidak
c). Bising usus : 18xmnt
d). Diare : ( ) Ya (V) Tidak
 Lamanya : ………………..Frekuensi : ……………x/hari
 Warna faeces : ( ) kuning ( ) putih seperti air cucian beras
: ( ) cokelat ( ) hitam ( ) dempul
 Konsistensi faeces : ( ) setengah padat ( ) cair ( ) berdarah
: ( ) terdapat lendir ( ) tidak ada kelainan
e). Konstipasi : ( ) Ya ( ) Tidak Lamanya : …………. hari
f). Kebutuhan Cairan
 Intake per oral : 2000
 IVFD/24 jam : 500/8jam 1.500x24 jam
 Muntah : ( ) ya (V) tidak
 Isi : ( ) makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
 4
 Frekuensi : ………x/hari Jumlah : ……..…. ml
 Output : 1. 630
Urine : 1000 ml
Cairan drain/NGT : …………….. ml dll ………………………..
 IWL : 630 cc
 Balance Cairan/24 jam: +1.870 cc/24 jam
3). Personal Hygiene
a) Mandi
 Frekuensi : 2xhari
 Sabun : (V) ya ( ) tidak
 Pakaian kotor/basah : ( ) ya (V) tidak

b) Kulit : (V) halus/kering ( ) bersisik ( ) lecet/memar

( ) Lembab ( ) Berminyak ( ) keringa
banyak ( ) keringat berbau
 Turgor kulit : (V) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna : ( ) Pucat ( ) Sianosis (V) Kemerahan
 Keadaan kulit : (v) Baik ( ) Gatal-gatal ( ) Bercak merah
 Petechie : ( ) ya (V) tidak
 Luka : ( ) ya (V) tidak
Bila ya, sebutkan :………………………
Lokasi :…………………………
Keadaan luka :……………………

c). Genitalia
Kebersihan : (V) ya ( ) tidak
Pemakaian hygiene / Solution : ( ) ya (V) tidak
d). Oral Hygiene
 Frekuensi :
 Waktu : (V) Pagi ( ) Sore ( ) setelah makan
( ) Mulut kotor/bau
(  ) Bibir pecah pecah/kering/berdarah ( ) gusi merah/bengkak
( ) Sariawan/stomatitis
 Lidah kotor : ( ) ya (V) tidak
 Saliva : (V) normal ( ) abnormal
 Gigi : ( ) caries ( ) ya (V) tidak
 Penggunaan gigi palsu ( ) ya (v) tidak

e). Cuci rambut

Frekuensi : 1xhari
 Shampo : ( ) ya (V) tidak
 Keadaan rambut : ( ) Mengkilap ( ) Kering ( ) Kusam ( ) Berminyak
( ) Jarang/lebat ( ) Ketombe
(V) Bersih ( ) Kotor

f). Kuku : Bersih (V) ya ( ) tidak Panjang ( ) ya ( ) tidak

g). Kemampuan melakukan kegiatan sehari – hari :

(V) Self care ( ) Partial care ( ) Total care

4). Istirahat dan Tidur

 Lama tidur : 8 jam
 Tidur siang : (V) ya ( ) tidak
 5
 Kebiasaan sebelum tidur / pengantar tidur : sholat
 Keluhan /masalah : (V) sulit tidur ( ) mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur ( ) Dengan bantuan obat

5). Pola Aktivitas dan Latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : Pebangunan
 Waktu bekerja : (V) Pagi ( ) Siang ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya (V) tidak ( ) kadang-kadang
Jenisnya :-
Frekuensi :-
 Kegiatan waktu luang : istrahat
 Keluhan dalam beraktivitas : -
Pergerakan tubuh ( ) ya (v) tidak Mandi ( ) ya ( ) tidak
Mengenakan pakaian (v) ya ( ) tidak Bersolek ( ) ya ( ) tidak
Sesak nafas setelah beraktifitas ( ) ya (v) tidak ( ) dll……………………

6). Mobilisasi
(v) Mandiri ( ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Partial ( ) Bantuan Total

7). Alat bantu

( ) Kruk ( ) Treeport ( ) Rostulle ( ) Gips ( ) dll,….

8). Rasa aman dan nyaman

 Nyeri : pada kepala
 Skala :7
 Intensitas : ( ) Terus menerus (v) Hilang timbul ( ) Tajam
( ) Menjalar ( ) Tumpul
 Durasi : 5menit
 Faktor pencetus : saat melakukan aktivitas berat
 Faktor yang dapat mengurangi nyeri : istrahat
 Faktor Lingkungan :
Suara bising (v) ya ( ) tidak
Cahaya (v) ya ( ) tidak

9). Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : (-) Ya (v) Tidak
Frekuensi : -
Jumlah : -
Lama Pemakaian : tidak ada
 Minuman keras : ( ) Ya (v) Tidak
Frekuensi : - Jumlah : - Lama Pemakaian : …….………
 Ketergantungan obat : ( ) ya (v) tidak
Frekuensi : ………… Jumlah : ………… Lama Pemakaian : …….………
Alasan/keluhan : …………………………………………………………

3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
 Berat Badan : 42 kg
Sebelum sakit BB : 0kg
 Tinggi badan : 152
Peningkatan BB : 0kg
 IMT (BBI) : 18,17 kg/mm
 6
Penurunan BB : 0kg
 Tekanan Darah : 165/101 mmhg
 Nadi : 102xmnt
 Frekuensi nafas : 20xmnt
 Suhu tubuh :36,3 C
 Keadaan umum : ( ) Ringan (V) Sedang ( ) Berat

b. Penglihatan
 Posisi mata : (V) Simetri ( ) Asimetris
 Kelopak mata : (V) Normal ( ) Pitosis
 Pergerakan bola mata : (V) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : (V) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
 Kornea : (V) Normal ( ) Keruh / Berkabut ( ) Terdapat perdarahan
 Sklera : ( ) Ikterik (V) Anikterik
 Pupil : (V) Isokor ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Miosis
 Otot-otot mata : (V) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar ( ) Juling kedalam
( ) Berada di atas
 Fungsi penglihatan : (v) baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk/diplopia
 Tanda-tanda radang : tidak ada
 Pemakaian kaca mata : (v) Tidak ( ) Ya, jenis
 Pemakaian lensa kontak : +/+
 Reaksi terhadap cahaya : +/+
c. Pendengaran
 Daun telinga : (v) Normal ( ) Tidak, Kanan/Kiri……..
 Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : tidak ada
 Kondisi telinga tengah : (v) Normal ( ) Kemerahan ( ) Bengkak ( ) Terdapat Lesi
 Cairan dari telinga : (v) Tidak ( ) Ada ……… ( ) Darah, nanah, dll.
 Perasaan penuh di telinga : () Ya (v) Tidak
 Fungsi pendengaran : (v) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli, kanan/kiri …….
 Gangguan keseimbangan : (v ) Tidak ( ) Ya,……………..
 Pemakaian alat Bantu : ( ) Ya (v) Tidak

d. Wicara :
- Kesulitan / gangguan wicara ( ) Ya (v) Tidak dll, sebutkan ,…………

e. Pernafasan
 Jalan nafas : bersih (v) ya ( ) tidak ( ) Ada sumbatan, ……
 Pernafasan : sesak ( ) ya (v ) Tidak
 Menggunakan otot bantu pernafasan : (v ) Ya ( ) Tidak
 Frekuensi : 20xmenit
 Irama : (v) Teratur ( ) Tidak teratur
 Jenis Pernafasan : (spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, Dll)
 Kedalaman : (v) Dalam ( ) Dangkal
 Batuk : (v ) Tidak ( ) Ya,………..(Produktif/tidak)
 Sputum : (v) Tidak ( ) Ya ……….(putih/kuning/hijau)
 Konsistensi : (-) Kental (-) Encer
 Terdapat darah: ( ) Ya (v) Tidak
 Palpasi Dada : tidak terdapat nyeri
 7
 Perkusi dada : tidak ada bunyi tambahan
 Suara nafas : (v) Vesikuler ( ) Ronkhi ( ) Wheezing ( ) Rales
 Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (v) Tidak
 Penggunaan alat bantu nafas : (v) Tidak ( ) Ya, sebutkan

f. Sirkulasi
 Nadi 90 x/menit : Irama : (v) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( v) Kuat
 Tekanan darah : 165/101 mmhg
 Temperatur kulit : (v) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis (v) Kemerahan
 Pengisian kapiler : < 2 detik
 Edema : ( ) ya (v) tidakArea Edema:

g. Tingkat Kesadaran
 Tingkat kesadaran : (v) Compos mentis ( ) Apatis
: ( ) Somnolent ( ) Soporokoma ( ) Koma
 Glasgow coma scale (GCS): E :4 M :6 V :5
 Pupil : Ukuran (v) isokor ( ) anisokor
 Reaksi pupil tehadap cahaya: +/+
Kanan : (v) positif ( ) negative
Kiri : (v) positif ( ) negative
 Keluhan sakit kepala : (v) ya ( ) tidak
 Bila ya sebutkan : (vertigo/migrain, dll)

4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah :

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 13,5 g/dl 11,7-15,5 Normal
Hematokrit 41 % 32-47 Normal
Leukosit 5,4 rb/ul 3,6-11 Normal
Trombosit 250 rb/ul 150.000-450.000 Normal
26 Januari 2023

5. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet)

Obat Pemberian Dosis

Infus RL IV 500 ml/8 jam
Ranitinin IV 1x150 mg
Amlodipine Tab 1x5 mg
Paracetamol Tab 3x500mg
27JANUARI 2023
 8

6. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

Pasien mengeluh sakit kepala 3 hari berturut- Ku : Tampak sakit sedang
turut tidak sembuh dengan skala 7. Kes : Composmentis
Gcs : 15
Pasien mengatakan tidak nafsu makan kalau - pasien tampak meringis
makan beberapa suap merasakan mual tapi -Pasien tampak sulit tidur
tidak muntah. BB 42 kg, TB 152 cm
- hasil tanda-tanda vital = TD : 165/101 mmhg
N : 102x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,3C SPO2 : 99%

- Terpasang infus RL 500ml

7. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Pasien mengeluh Nyeri akut (D.0077) Riwayat tekanan darah tinggi

sakit kepala 3 hari

berturut-turut tidak
Riwayat kesehatan
sembuh dengan skala 7

DO : Ku : Tampak sakit Nyeri kepala

sedang
Kes : Composmentis
Nyeri Akut
Gcs : 15
Hasil TTV
- pasien tampak meringis
-Pasien tampak sulit tidur
- hasil tanda-tanda vital =
TD : 165/101
mmhg
N : 102x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,3C
SPO2 : 99%
- Terpasang Infus RL500
ml dengan kec 20 tpm
2 DS : Pasien mengatakan Resiko Defisit Nutrisi Infeksi saluran pencernaan
(D.0032)
 9
tidak nafsu makan kalau
makan beberapa suap
Mual
merasakan mual tapi
tidak muntah.

DO : Ku : Tampak sakit Tidak nafsu makan

sedang
Kes : Composmentis
Resiko defisit nutrisi
Gcs : 15
-Pasien tampak sulit tidur
- Pasien tampak tidak nafsu
makan
BB 42 kg, TB 152 cm
- IMT 18,17 kg/mm
- Hasil TTV =
TD : 165/101 mmhg
N : 102x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,3C
SPO2 : 99%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi Nama jelas
1 Nyeri Akut (D.0032) 27-januari-2023 28-januari-2023 Jernih Hati
berhubungan dengan agen
pencedera fisik mis mengangkat
berat dan Latihan fisik
berlebihan ditandai dengan nyeri
di kepala
2 Resiko Defisit Nutrisi (D.0032) 27-januari-2023 28-januari-2023 Jernih Hati
berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Tgl No Diagnosa Tujuan dan kriterial Rencana Tidakan Dan paraf
Keperawatan hasil Nama Prosedur
27/01/ 1 Nyeri Akut (D.0032) Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I. 08238)
berhubungan dengan
23 Tindakan Observasi
agen pencedera fisik
mis mengangkat berat keperawaatan 3x24
1. Menobservasi
dan Latihan fisik
jam diharapkan nyeri
berlebihan ditandai
tanda-tanda vital
dengan. akut (D.0077)
teratasi dengan 2. Identifikasi lokasi,
DS : Pasien mengeluh
kriterial hasil
sakit kepala 3 hari karakteristik,
 10
berturut-turut tidak 1. keluhan durasi,
sembuh dengan skala nyeri
frekuensi,kualitas,
7. menurun (1-
intensitas nyeri
2) 5
DO : Ku : Tampak 2. meringis 3. Identifikasi skala
sakit sedang ( pasien
nyeri
Kes : Composmentis tampak tidak
4. Identifikasi respon
Gcs : 15 kesakitan)
- pasien tampak Menurun 5 nyeri non verbal
meringis 3. gelisah
5. Identifikasi factor
-Pasien tampak sulit (pasien
yang memperberat
tidur tampak tidak
- hasil tanda-tanda gelisah) dan memperingan
vital TD : 165/101 menurun 5
nyeri
mmhg 4. kesulitan
6. Identifikasi
N : 102x/mnt tidur (pasien
RR : 20x/mnt sudah bisa pengetahuan dan
S : 36,3C tidur dengan
keyakinan tentang
SPO2 : 99% nyeyak)
nyeri
menurun 5
5. Mual (pasien Terapeutik
tidak mual)
7. Berikan teknik
menurun 5
relasasi nafas dalam

Edukasi

8. Jelaskan strategi

meredakan nyeri

Kolaborasi

9. Pemberian obat
27/01/23 2 Resiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
(D.0032) Tindakan keperawatan (I.03119)
berhubungan dengan 2x24 jam
diharapkan Observasi
1. Mengobservasi
ketidakmampuan Status nutrisi (L.03030)
tanda-tanda vital
mengabsorbsi nutrient teratasi dengan kriterial
2. Identifikasi status
ditandai dengan hasil :
nutrisi
DS : Pasien
3. Identifikasi alergi
mengatakan tidak 1. porsi makanan yang
makanan
nafsu makan kalau di habiskan meningkat
(pasien dapat memakan 4. Mengidentifikasi
makan beberapa suap
habis 1 porsi makanan makanan yang
merasakan mual tapi yang diberikan) (5) disukai
tidak muntah.
2. berat badan membaik 5. Monitor asupan
 11
( (5) makanan
DO : Ku : Tampak 6. Monitor berat badan
5. Frenkuensi makan
sakit sedang 7. Monitor hasil
membaik (3x1hari) (5)
Kes : Composmentis pemeriksaan
Gcs : 15 6. nafsu makan laboratorium
membaik (pasien makan
-Pasien tampak sulit Terapeutik
dengan > 5 sendok) (5)
8. sajikan makanan
tidur 7. membran mukosa tinggi serat dan
- Pasien tampak tidak (bagus) membaik (5) suhun yang sesuai
nafsu makan
Edukasi
BB 42 kg, TB 152 cm 9. Anjurkan posisi
duduk
- Iwl : 1. 870 cc/24
jam Kolaborasi
10. kolaborasi pemberian
- hasil tanda-tanda
obat
vital
TD : 165/101
mmhg
N : 102x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,3C
SPO2 : 99%

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Tgl/waktu No.DK Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
Nama
Jelas
Jumat 27- I Mengobservasi tanda-tanda vital
01-23 Hasil : TD :139/80

09 : 00 N : 70x/mnt
S : 36,9x/mnt
RR : 19x/mnt
SPO : 99%

09 : 05 I
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri
I Hasil : pasien mengatakan nyeri kepala

09 : 10 Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil : Pasien mengatakan skala nyeri 7

I
09 : 15 Mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : pasien mengatakan yang memperberat nyeri saat melakukan aktivitas
berat dan nyeri berkurang saat beristrahat
I
 12
09 : 20
Mengajarkan teknik relasasi nafas dalam
Hasil : pasien mepraktek kan ulang yang telah di ajarkan untuk Teknik relasasi
dalam
I

Menjelaskan strategi meredakan nyeri

09 : 25 I
Hasil : mengedukasi pasien banyak istrahat dan tidak beraktivitas berat

Memberikan obat tablet amlodipine 1x5 mg

Hasil : obat tablet ampolodipine 1x5 mg sudah diberikan, tidak ada alergi dan
tidak ada kontraindikasi

Jumat 27- Mengobservasi tanda-tanda vital

01-23 II Hasil : -TD 150/84 mmhg
- N : 74 xmnt
10 : 20 - RR : 20xmnt
- S :36,5 C
- SP0 : 99 %

10 : 25 Mengidentifikasi status nutrisi

II Hasil : klasifikasi berat badan ideal dengan IMT 18,17 kg/mm

Mengidentifikasi alergi makanan

10 : 30 Hasil : pasien mengatakan tidak ada alergi dengan makanan

Mengidentifikasi makanan yang disukai

11 : 00 II Hasil : pasien mengatakan semua nya makanan disukai

Memonitor asupan makanan

II Hasil : makan di Rs 3x1hari dengan jenis makanan lunak
11 : 02
Memonitor berat badan
II Hasil : Berat badan pasien 42 kg

11 : 25 Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium

Hasil : Hemoglobin : 13,5g/dl
Hematokrit : 41%
12 : 00 Leukosit : 5,4 rb/ul
Trombosit : 250 rb/ul
II
Memberikan obat ranitinin 25 mg/iv
Hasil : obat sudah diberikan, tidak ada tanda infeksi dan tidak ada
kontraindikasi
 13

Sabtu 28- I
01-23 Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD :139/80
08 : 40 N : 70x/mnt
S : 37,0x/mnt
RR : 19x/mnt
SPO : 99%
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas, intensitas
08 : 55
I nyeri
Hasil : pasien mengatakan nyeri di kepala

Mengidentifikasi skala nyeri

08 : 59 Hasil : Pasien mengatakan skala nyeri 7
I

Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

Hasil : pasien tampak sulit tidur
I
09 : 10
Mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : pasien mengatakan yang memperberat nyeri saat melakukan aktivitas
berat
I
Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Hasil : pasien mengatakan mengetahui nyeri dirasakan dengan melakukan
aktivitas berat

09 : 14 I
Mengajarkan teknik relasasi nafas dalam
Hasil : pasien mepraktek kan ulang yang telah di ajarkan untuk Teknik relasasi
dalam

Menjelaskan strategi meredakan nyeri

09 : 24 I Hasil : mengedukasi pasien banyak istrahat dan tdk beraktivitas berat

Mengobservasi Pemberian obat siang amlodipine 1x5 mg

Hasil : pasien di beri obat siang tablet ampolodipine tidak ada alergi dan tidak
ada kontraindikasi

09 : 37 I

12 : 00 I
 14

Sabtu 28- II Mengobservasi tanda-tanda vital

01-23 Hasil : -TD 140/84 mmhg
- N : 74 xmnt
- RR : 20xmnt
10 : 00 - S :36,5 C
- SP0 : 99 %

II Mengidentifikasi status nutrisi

Hasil : status nutrisi pasien tercukupi

11 : 00 II Mengidentifikasi alergi makanan

Hasil : pasien mengatakan tidak ada alergi dengan makanan

Memonitor asupan makanan

11 : 10 II Hasil : Pasien mengatakan makan 3x1hari

Memonitor berat badan

Hasil : Berat badan pasien 42 kg
11 : 25 II

Mengkolaborasi pemberian obat

Hasil : paisen di berikan obat injeksi Ranitinin 25/ mg melalui selang infus
13 : 00 II pasien
 15

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Dk Hari/tgl/Jam Evaluasi hasil (SOAP) Paraf dan nama Jelas

(Mengacu pada Tujuan)
I 27/01/2023 S : Pasien mengatakan merasakan
nyeri di kepala dengan skala 6

O : Ku-tampak sakit ringan

Kes : composmentis
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak sulit tidur
- Hasil ttv
- TD : 120/70 mmhg
- N : 80x/mnt
- S : 37,1C
- RR : 18xmnt
A : nyeri akut blm teratasi
P : intervensi 12345 sampai 9 di
lanjutkan

II S : Pasien mengatakan mual

0 : Ku : tampak sakit sedang
 16
Kes : Composmentis
- Pasien tampak tidak
selera mkn
- Imt
- Asupan
- Berapa bayak
- TD : 120/70 mmhg
- N : 80x/mnt
- S : 37,1C
RR : 18xmnt
A :Resiko deficit nutrisi blum teratasi
P : intervensi 1-10 di lanjutkan
I S : Pasien mengatakan nyeri di kepala
berkurang dengan skala 4
O : ku : pasien tampak sakit ringan
- Pasien tampak meringis
berkurang
- Pasien tampak sudah bisa
tidur
- Pasien tampak bisa
beraktivitas kembali
- Hasil ttv : TD = 120/85 N =
88xmn S =36,8 C RR =
20xmn
A : nyeri akut Sebagian teratasi
P : intervensi 1234 dan 5 dilanjutkan

II S : pasien mengatakan sudah tidak

merasakan mual dan nafsu makan
membaik
O : Ku : pasien tampak membaik
Kes : composmentis
- Pasien tampak sedikit
makan tapi sering
- Pasien tampak senang
- pasien masih terpasang
infus RL
- Hasil TTV : TD = 120/80
N = 80xmnt
S = 37,0C
RR = 18xmn
A : Resiko defisit nutrisi teratasi
P : Intervensi 12345 sampai 10
diberhentikan