LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.F DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN: POST OPERASI DUHAMEL DENGAN DIAGNOSA MORBUS
HIRSCHSPRUNG DIRUANG LOTUS RSUD
KABUPATEN BEKASI TAHUN 2023

NAMA : Alvin Rizki Ramadhan

NIM : 21032006

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
ABDI NUSANTARA JAKARTA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

Nama Mahasiswa : Alvin Rizki Ramadhan

Tempat Praktek : RSUD Kabupaten Bekasi
Tanggal Praktek : 23 Januari - 4 Februari 2023

A. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

1. IdentitasAnak
Nama/Inisial : An. F
Tempat/Tanggal lahir : Bekasi, 03-01-2020
Usia : 3 tahun 0 bulan
JenisKelamin :L
Anak ke /dari : ( 3 )/( 3 bersaudara)
Alamat : Jalan Mekarsari, Kp. Bulak Rt 03/03 Kec.
Tambun Selatan Kabupaten Bekasi
Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2023
Diagnosa Medik : Morbus Hirscprung

2. Identitas Keluarga(Penanggungjawab)
Nama Ayah/Ibu : Tn. M / Ny.S
Usia Ayah/Ibu : 38 tahun / 36 tahun
Pendidikan Ayah/Ibu : SLTP / SLTP
Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta / Ibu Rumah Tangga
Agama Ayah/Ibu : Islam
Suku bangsa Ayah/Ibu : Sunda

B. KELUHAN UTAMA

Ibu klien mengatakan anaknya menangis karena nyeri pada luka operasinya, setelah
operasi Belum BAB, dan tubuhnya teraba hangat
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit saat ini
Lokasi : Perut
Kualitas : Sedang
Kuantitas atau keparahan : Terus menerus
Waktu (awitan, durasi dan frekuensi) : Durasi nyeri 10-15 menit , frekuensi >3×/hari
Situasi ketika masalah terjadi : Anak menangis dan menyeringis kesakitan
Faktor yang memperburuk dan mengurangi gejala: faktor yang memperburuk
suasana bising dan mengurangi
nyeri posisi yang nyaman
2. Riwayat Kesehatan masalalu
a. Medis : ( TAK) Hepatitis,(TAK) Astma, (TAK) HIV/AIDS, Lain
Lain. Diare
Waktu hospitalisasi : 3 hari
b. Pembedahan : Jenis kolostomi ,waktu pemasangan kolostomi 5 bulan
c. Alergi : Tidak ada
d. RiwayatReproduksi :
1) PreNatal
Usia ibu saat hamil : 35.tahun
Usia Gestansi : 36 minggu
GPA :G3P3A0
Frekuensi ANC : 4 kali
Keluhan saat hamil : Mual, muntah, tidak nafsu makan dan kram
Jamu /Obat yang digunakan : Sulfat Ferosus, Vit. B6, Kalsium
Kebiasaan selama hamil : Minum susu hamil
2) Intra Natal
Jenis persalinan : Normal( √ ),SC( ),V/F( )
Indikasi tindakan partus : Tidak ada
Tempat persalinan : RS/Rumah bersalin ( √ ),Rumah( )
Penolong persalinan : Bidan( √ ), Dokter OB( ),Paraji( )
Penyulit Persalinan : Ada ( ) / Tidak ada ( √ )
3) Post Natal
APGARScore : 9 (menit pertama) /10 (menit kelima)
PB dan BB : 48 cm, 3.500 gram
LK dan LD : 35 cm/ 36 cm
 Mekonium dalam 24 jam : Ya ( ) / Tidak ( √ )
Urinasi dalam 24 jam : Ya ( √ ) / Tidak ( )
Lama pemberian ASI Ekslusif : 6 bulan
Usia di berikan PMT : 10 bulan
Masalah pada bayi : Mekonieum tidak keluar dalam 24 jam
3. Riwayat keluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama : Ya ( √ ) / Tidak ( )
Penyakityangditurunkan : Ada ( √ ) / Tidak ada ( )
Jenis penyakit(bila ada) : Hipertensi
Genogram (3 generasi )

= Laki-laki = Pasien

= Perempuan = Meninggal
D. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
1) Makan
a)Jenis makanan : Nasi Putih dan sayur
b)Frekuensi makan : 2×/hari
c)Porsi makan : 1/2 Porsi
d)Makanan yang disukai/tdkdisukai : Ikan, Ayam, bayam, biskuit / hati ayam
e)Alergi makanan : Tidak ada
2) Minum
a) Jenis minuman : Air putih dan susu
b)Jumlah asupan minum : 1000 ml/hari
c) Minumam yang disukai/tdkdisukai : Susu / Teh tawar
3) BB/TB : 13 Kg/92 cm
4) LILA : 16 cm
5) Kulit
a)Warna : Coklat ( √ ) Putih ( )
b)Tekstur : Halus ( ) Kasar ( ) Kering ( √ ) Bersisik ( )
6) Mulut dan Faring
a. Mukosa bibir : Kering ( √ ) Lembab ( )
b. Warna : Merah ( √ ) Sianosis ( )
c. Karies Gigi : Ada ( ) Tidak ada ( √ )
d. Pergerakan lidah : Normal ( √ ) Tidak normal ( )
e. Tes pengecapan : Normal ( √ ) Tidak normal ( )
f. Reflek menelan/menghisap: Kuat ( √ ) Lemah ( )
g. Reflek gag :+
7) Rambut
a)Warna : Hitam ( ) Coklat ( ) Putih ( ) pirang ( √ )
b)Distribusi : Merata ( √ ) Allopecia ( )
c)Tekstur : Halus ( √ ) Kasar ( )
d)Kebersihan kulit kepala : Bersih ( √ ) Kotor ( )
 2. Eliminasi
A. BAK
a) Frekuensi/jumlah : 450
b)Warna : Kuning
c) Keluhan saat BAK : Tidak ada
d)Penggunaan alat bantu : Kateter Urine
B. BAB
a)Frekwensi : <1×/hari terkadang tidak BAB sampai 5
hari
b)Warna : Coklat
c)Konsistensi : Cair
d)Keluhansaat BAB : Sulit dikeluarkan
e)Penggunaan obat-obatan : Tidak ada
C. Genitalia
1)Genitalia Pria
a) Kebersihan : Bersih ( √ ) Kotor ( )
b) Edema : Ada ( ) Tidak ada ( √ )
c) Rabas : Ada ( ) Tidak ada ( √ ), Jenis…………………..
d) Testis : Teraba ( √ ) Tidak teraba ( ) Turun ( √ )
e) Lubang uretra : Normal ( √ ) Hipospadia ( )
f) Lubang anus : Ada ( √ ) Tidak ada ( )
2)Genitalia Wanita
a) Kebersihan : Bersih ( ) Kotor ( )
b) Edema : Ada ( ) Tidak ada ( )
c) Rabas : Ada ( ) Tidak ada ( ) Jenis…………………….
d) Labia mayora dan minora :……………………………………….
e) Lubang anus : Ada ( ) Tidak ada ( )
3. Istirahat dan Tidur
a) Frewensi tidur siang : 2 jam
b) Frekuensi tidur malam : 5 .jam
c) Kulaitastidur : Nyenyak ( ) Sering terbangun ( √ )
d) Kebiasaan sebelum tidur : Minum air putih/susu
e) Keluhan saat tidur : Klien sering terbangun karena nyeri di perutnya
 4. Aktifitas bermain, olahraga dan rekreasi
a) Frekuensi bermain/rekreasi : Tidak Ada
b) Jenis bermain : Tidak Ada
c) Keluhan saat aktivitas bermain : Klien terkadang merasa terganggu saat bermain
karena nyeri pada perutnya
5. Kebersihan diri
a) Frekuensi mandi : 1x/hari
b) Dibantu/mandiri : Dibantu ( √ ) Mandiri ( )
c) Frekuensi keramas : 1x/hari
d) Dibantu/mandiri : Dibantu ( √ ) Mandiri ( )
e) Memilih pakaian sendiri : Mampu ( √ ) Tidak mampu ( )
f) Dibantu/mandiri : Dibantu ( √ ) Mandiri ( )
g) Kebersihan kuku : Bersih ( ) Kotor ( √ ) Panjang ( √ )
h) Kebersihan pakaian : Bersih ( √ ) Kotor ( )

E. KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL

1) Pertahanan Tubuh
Imunisasi : Lengkap( ) Tidak lengkap ( √ )
No Jenis Imunisasi WaktuPemberian
1. BGC 1 bulan pasca lahir
2. Hepatitis B 5 jam pasca lahir
3. DPT1,2,3 Hanya DPT 1 usia 2 bulan, DPT 2 usia 3 bulan
4. Polio1,2,3,4 Hanya Polio 1 usia 2 bulan Polio 2 usia 3 bulan
5. Campak Tidak dilakukan

2) Struktur Fisik
1) Penampilan Umum
a) TingkatKesadaran : CM ( √ ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Koma ( )
b)Postur tubuh : Tegap
2) PengukuranAntropometri
a) LD : 31 cm
b)LK : 47 cm
3) Pengkajian Tanda-tanda Vital
c) Tekanan darah : 130/94 mmHg
d)Suhu : 37,8℃
e) Nadi : 157×/menit
f) Respirasi : 24 ×/menit
4) Struktur fisik
a) Kepala dan Leher
Kepala
Bentuk : Normal ( √ ) Makrochepal ( )
Mikrochepal ( )
Fontanel anterior/postr : menutup ( √ ) Belum menutup( )
b) Mata
Kesimetrisan : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
Ketajaman penglihatan : Normal ( √ ) Miopi ( ) Hipermiopi ( )
Pergerakan bola mata : Normal ( ) Tidak normal ( )
Reflek corneal :+
Reflek pupil :+
Sclera : Ikterik ( √ ) Tidak ikterik ( )
Konjungtiva : Anemis ( √ ) Tidak Anemis ( )
c) Hidung
Bentuk : Simetris ( √ ) Taksimetris ( )
Patensi nasal : Ka/Ki (+/-)
Rabas nasal : Ada ( √ ) Tidak ada ( )
Pasase hidung : Normal ( √ ) Abnormal ( )
Cuping hidung : Ada ( ) Tidak ada ( √ )
Reflek glabelar :+
Reflek bersin :+
d) Telinga
Posisi :Simetris ( √ ) Tidak simetris ( )
Kebersihan lubang telinga :Bersih ( √ ) Kotor ( )
Rabas telinga : Ada ( ) Tidak ada ( √ ), Jenis…………….
Fungsi pendengaran : Normal ( √ ) Tidak normal ( )
e) Leher
Pembesaran kel.tyroid : Ada ( ) Tidak ada ( √ )
Pembesaran limfe : Ada ( ) Tidak ada ( √ )
Pergerakan leher : Normal ( √ ) Tidak normal ( )
Massa/lesi : Ada ( ) Tidak ada ( √ )
 f) Toraks, jantung dan paru
Bentuk dada : Normal ( √ ) Barrel chest ( ) Pigeon
Chest ( )
Pengembangan dada : Simetris ( √ ) Tidak simetris ( )
Retraksi intercostals : Ada ( ) Tidak ada ( √ )
Pola nafas : Regular ( √ ) Irregular ( )
Suara nafas :Vesikuler ( √ ) Bronchial ( )
Bronkhovesikuler ( )
Suara nafas tambahan : Ronkhi ( - ) Wheezing ( - ) Rales ( - )
Lokasi :……………………………………………………
Bunyi jantung : S1 ( √ ) S2 ( √ )
Irama jantung : Regular ( √ ) Irregular ( )
Sianosis : Ya ( ) Tidak ( √ )
Lokasi TIM : Tidak ada kelainan
g) Payudara dan Aksila
Posisi payudara : Simetris ( √ ) Tidak simetris ( )
Pembesaran payudara : Ada ( ) Tidak ada ( √ )
h) Abdomen
Bentuk : Datar ( ) Cekung ( √ ) Silindris ( )
Bising usus : Normal ( √ ) 13x/menit Abnormal ( )
Pembesaran hepar : Ada ( ) Tidak ada ( √ )
Pembesaran lien : Ada ( ) Tidak ada ( √ )
Ginjal : Teraba ( √ ) Tidak teraba ( )
Nyeri tekan : Ada( √ ) Tidak ada ( )
Lokasi : Lokasi nyeri pada perut
F. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL
a. Temperamen : Ceria ( ) Murung ( √ ) Agresif ( )
b. Respon hospitalisasi : Tenang ( ) Rewel ( √ )
c. Menyatakan keinginan : Mampu ( ) Tidak/belum mampu ( √ )
d. Mengatasi masalah : Mampu ( ) Tidak/belum mampu ( √ )
e. Kemampuan menyelesaikan tugas : Cepat ( ) Lambat ( √ )
f. Keyakinan untuk sembuh : Yakin ( √ ) Tidak yakin ( )
g. Riwayat Perkembangan
 Kemandirian dan bergaul : Mudah ( √ ) Sulit ( )
Kemampuan Motorik halus : Normal
Kemampuan Motorik kasar : Normal
Kemampuan bahasa/kognitif : Normal
G. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL
Yang mengasuh : Orang tua
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik ( √ ) Kurang baik ( )
Hubungan dengan saudara kandung : Baik ( √ ) Kurang baik ( )
Hubungan dengan teman : Baik ( √ ) Kurang baik ( )
Dukungan keluarga : Ada ( √ ) Tidak ada ( )
Dukungan teman : Ada ( √ ) Tidak ada ( )
Kebiasaan beribadah : Rutin ( ) Jarang ( √ )
Pengambilan keputusan : Mandiri ( ) Dibantu ( √ )
Lingkungan rumah : Ventilasi udara cuku dan pencahayaan yang
cukup

H . Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Pre Oprasi Tanggal : 23-01-2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12.1 g/dL 10.7 - 14.7
Hematokrit 39 % 31.0 - 43.0
Eritrosit 6.05 (Meningkat) 10^6/µL 3.70 - 5.70
Trombosit 354 10^3/µL 150 - 450
Leukosit 9.0 10^3/µL 4.0 - 12.0
Golongan darah O+

Post Operasi Tanggal : 26-01-2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 11.8 g/dL 10.7 - 14.7
Hematokrit 34 % 31.0 - 43.0
Eritrosit 5.34 10^6/µL 3.70 - 5.70
Trombosit 252 10^3/µL 150 - 450
Leukosit 14.4 (Meningkat) 10^3/µL 4.0 - 12.0
ANALISA DATA
 No Masalah Etiologi
Data
1. DS : Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik
Ibu klien mengatakan An. F menangis
karena nyeri luka operasinya
DO :
– Klien tampak menyeringis
– Skala nyeri 4
– Klien bersikap protektif
– Klien terlihat Gelisah
– Frekuensi nadi meningkat : 157×/menit
– Saat di berikan sentuhan klien Menarik
dirinya

2. DS : Konstipasi Kelemahan Otot Abdomen

Ibu klien mengatakan An.F dari setelah
operasi hingga saat ini anaknya belum BAB
DO :
– Keadaan umum : lemah
– Peristaltik menurun 13×/menit terdengar
tidak teratur
– Distensi Abdomen
– Lingkar perut 56 cm
3. DS : Klien mengatakan An.F tubuhnya Risiko Infeksi Efek Prosedur Invasif
Teraba demam
DO :
– Terlihat adanya luka pasca operasi
– Tubuh klien teraba hangat
– Suhu 37,8℃
– Leukosit 14.4 10^3/µL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tgl.Pengkajian : 26 Januari 2023 NamaPasien : An. F
Nama Mahasiswa : Alvin Rizki Ramadhan Umur : 3 Tahun
Ruang Praktek : Lotus (PICU) JenisKelamin : Laki-laki
Nama Dokter : dr. Kalis. SPBA No.Rekam Medis : 172749

Diagnosa Tanggal Tanggal Nama

No teratasi Jelas
Keperawatan Ditemukan

1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen 26 Januari 2023 29 Januari

pencendera fisik dibuktikan dengan 2023
ibu klien mengatakan anaknya Alvin Rizki
menangis karena nyeri pada luka
operasi (D.0077)
2 Konstipasi berhubungan dengan 26 Januari 2023 29 Januari
Kelemahan otot abdomen dibuktikan 2023
dengan ibu klien mengatakan setelah Alvin Rizki
Operasi anaknya belum BAB
(D.0049)
3 Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek 26 Januari 2023 29 Januari
prosedur invasif (D.0142) 2023 Alvin Rizki

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan Dan
Tgl No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil
(Pes)
26-01- 1 Nyeri Akut berhubun Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
2023 gan dengan agen pen Tindakan keperawa Observasi
cendera fisik dibukti tan 3×24 diharapkan 1. Identifikasi lokasi karakteristik,
kan dengan ibu klien tingkat nyeri klien durasi, frekuensi, kualitas dan
mengatakan anaknya menurun dengan intensitas nyeri
nyeri pada luka kriteria hasil R : Untuk memantau status nyeri pada
operasi. (D.0077) (L.08066) : klien
- keluhan nyeri (menu 2. Observasi tanda-tanda vital
run) dengan skala R : Untuk memantau status kesehatan
nyeri 1 klien
- meringis (menurun) 3. Identifikasi skala nyeri
- sikap protektif (men R : Untuk mengetahui rentang
Urun) nyeri klien
- menarik diri (menur 4. Identifikasi respon nyeri non verbal
Un) R : Untuk memantau nyeri dengan
- Frekuensi nadi mem menggunakan mimik wajah
baik
Terapeutik
5. Fasilitas istirahat dan tidur
R : Agar pasien mempercepat
 penyembuhan dan merilekskan
pasien
Edukasi
6. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
R : Untuk mengetahui penyebab nyeri
pada klien
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian terapi cairan
intravena
R : Untuk mengembalikan status
cairan pada klien
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
R : Agar klien mendapatkan terapi
obat pereda nyeri
26-01- 2 Konstipasi berhubu Setelah dilakukan Manajemen Eliminasi Fekal (I.04151)
2023 ngan dengan Tindakan keperawa Observasi
kelemahan otot Tan 3×24 diharapkan 1. Identifikasi masalah usus
abdomen dibuktikan klien menurun elimin R : Untuk mengetahui masalah usus
dengan ibu klien asi fekal membaik pada klien
mengatakan setelah dengan kriteria hasil 2. Monitor tanda dan gejala konstipasi
operasi anaknya (L.04033): R : Agar mengetahui status eliminasi
belum BAB (D.0049) - keluhan defekasi
Lama atau sulit (me3. Monitor buang air besar
Nurun) R : untuk mengetahui status eliminasi
- mengejan saat BAB klien
defekasi (menurun) Terapeutik
- distensi abdomen 4. Sediakan makanan, yang dianjurkan
(menurun) R : Agar klien mendapatkan asupan
- urgency (menurun) nutrisi
- nyeri abdomen (men Edukasi
Urun) 5. Tingkatkan aktifitas fisik, sesuai
- konsistensi feses toleransi
(membaik) R : Untuk mempercepat pemulihan
- frekuensi defekasi Fisik klien.
(membaik) Kolaborasi
- peristaltik usus (me
6. Kolaborasi pemberian terapi obat
mbaik) supositoria
R : untuk merangsang klien dapat
BAB
26-01- 3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539)
2023 dibuktikan dengan Tindakan keperawa Observasi
efek prosedur invasif Tan 3×24 diharap 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
(D.0142) kan tingkat infeksi R : Untuk mengetahui apakah luka
klien menurun dengan operasi mengalami infeksi
kriteria hasil
(L.14137) : 2. Identifikasi kondisi luka operasi
- kebersihan tangan R : Untuk memantau keadaan luka
(meningkat) operasi klien
 - kebersihan badan Terapeutik
(meningkat) 3. Batasi Pengunjung jika perlu
- demam (menurun) R : Untuk mencegah infeksi sialng
- kemerahan yang terjadi
(menurun) 4. Berikan perawatan kulit daerah
-,nyeri (menurun) Operasi
- Bengkak (menurun) R : Agar mempercepat penyembuhan
- kadar sel darah putih Luka operasi
(membaik) 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
R :Untuk mencegah terjadinya infeksi
silang pada klien
Edukasi
6. Ajarkan cara mencuci tangan yang
benar
R : Untuk mencegah terjadinya infeksi
silang pada klien
Kolaborasi
7. Kolaborasi dalam pemberian Cairan
Intravena
R : Agar klien mendapatkan terapi
cairan
8. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antiinflamasi dan
Antipiretik
R : Untuk mecegah terjadinya
inflamasi bakteri dan mengatasi
demam

CATATAN IMPLEMENTASI

Hari Pertama
 Paraf
Diagnosa Tindakan Keperawatan Dan
Tgl Jam Dan
Keperawatan Hasil
Nama
27-01- Nyeri Akut 08.30 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 berhubungan dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
agen pencendera fisik kualitas, dan intensitas nyeri
dibuktikan dengan ibu
klien mengatakan H : lokasi nyeri luka operasi
anaknya menangis didaerah perut, nyeri terus
karena nyeri pada luka 08.35 menerus.
operasi. (D.0077) 2. Mengobservasi tanda tanda vital
H : Tingkat Kesadaran Somnolen
TD : 130/80 N: 128×/menit
S : 37,8 ℃ Rr : 32×/menit
3. Mengidentifikasi skala nyeri
08.38 Alvin Rizki
H : skala nyeri klien 4

08.45 4. Mengidentifikasi respon nyeri non

verbal
H : Klien terlihat menyeringis
10.15 5. Memfasilitas istirahat dan tidur
H : Klien tidur dengan posisi
telentang/supine, tidur siang 2
jam malam 5 jam, sering
terbangun
10.20 6. Menjelaskan penyebab dan pemicu
nyeri
H : Keluarga mengerti tentang
penjelasan yang telah diberikan

10.35 7. Memberikan Terapi Cairan

Intravena
H : Diberikan cairan KAEN3B 30
TPM
11.00 8. Berkolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
H : Ranitidine 2×1 dengan dosis
15 mg
27-01- Konstipasi berhubu 13.00 6. Mengidentifikasi masalah usus
2023 ngan dengan kelema H : Adanya kelainan bawaan pada
han otot dibuktikan usus besar dan sfingter ani
dengan ibu klien 13.10 7. Memonitor tanda dan gejala
mengatakan belum konstipasi
BAB sejak selesai H : Klien masih belum BAB
 operasi (D.0049) dari setelah tindakan operasi
adanya distensi abdomen,
lingkar perut 56, bising usus
3×/menit
14.30 8. Memonitor buang air besar
H : Klien belum BAB
15.00 9. Menyediakan makanan yang
dianjurkan Alvin Rizki
H : Puasa 6 jam setelah itu berikan
5 ml air putih melalui NGT
15.20 10. Meningkatkan aktifitas fisik, sesuai
toleransi
H : Klien terlihat masih dalam
keadaan lemah
16.20 11. Berkolaborasi pemberian
Supositoria, jika perlu
H : Dokter menganjurkan besok
diberikan dulcolac pada pagi
hari
27-01- Risiko Infeksi 16.45 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2023 dibuktikan dengan efek H : Kulit teraba hangat, suhu 37,8 ,
prosedur invasif pada luka operasi tidak bekang
(D.0142) warnannya kemerahan
16.48 2. Mengidentifikasi kondisi luka
operasi
H : Kondisi luka cukup bersih,
adanya darah bekas operasi
tidak ada nanah
17.00 3. Membatasi Pengunjung jika perlu
H : Perawat membatasi pengujungan
Hanya 1 orang saja yang
mengujungi Alvin Rizki
17.15 4. Memberikan perawatan kulit daerah
operasi
H : Balutan masih tampak bersih
Ganti perban pada pagi hari
17.20 5. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
H : Perawat mencuci tangan sebelum
dan setelah kontak dengan
pasien
17.30 6. Mengajarkan cara mencuci tangan
yang benar
H : Keluarga klien mengikuti
intruksi perawat

21.00 7. Mengajurkan terapi cairan intravena

H : Terapi cairan KAN3B 30 TPM
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam
 22.00 pemberian obat antiinflamasi dan
antipiretik
H : Metrodinazole 2×1 dengan dosis
200 mg
PCT Drip 33 TPM

CATATAN IMPLEMENTASI
Hari Kedua
Paraf
Diagnosa Tindakan Keperawatan Dan
Tgl Jam Dan
Keperawatan Hasil
Nama
28-01- Nyeri Akut 08.10 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 berhubungan dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
agen pencendera fisik kualitas, dan intensitas nyeri
dibuktikan dengan ibu
klien mengatakan H : Lokasi nyeri luka operasi
anaknya menangis didaerah perut, nyeri hilang
karena nyeri pada luka timbul.
operasi. (D.0077) 08.15 2. Mengobservasi tanda tanda vital
H : Tingkat Kesadaran : Apatis
TD : 125/90 N : 98×/menit
S : 37,6 ℃ Rr : 34×/menit
3. Mengidentifikasi skala nyeri
08.18 Alvin Rizki
H : Skala nyeri klien 3

08.20 4. Mengidentifikasi respon nyeri non

verbal
H : Klien terlihat menyeringis
10.15 5. Memfasilitas istirahat dan tidur
H : Klien tidur dengan posisi
telentang/supine, tidur siang 2
jam malam 6 jam kadang
terbangun
10..30 6. Memberikan Terapi Cairan
Intravena
H : Diberikan cairan KAEN3B 30
TPM
11.00 7. Berkolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
H : Ranitidine 2×1 dengan dosis
15 mg
28-01- Konstipasi berhubu 14.15 2. Memonitor tanda dan gejala
2023 ngan dengan kelema konstipasi
han otot dibuktikan H : Klien sudah BAB, distensi
 dengan ibu klien abdomen berkurang, lingkar
mengatakan belum perut 52, bising usus 10×/m
BAB sejak selesai 15.00 3. Memonitor buang air besar
operasi (D.0049) H : Klien sudah BAB Cair berwarna
Coklat tua
15.45 4. Menyediakan makanan yang Alvin Rizki
dianjurkan
H : 5 ml air melalui NGT
16.15 5. Meningkatkan aktifitas fisik, sesuai
toleransi
H : Klien terlihat sudah dapat duduk
dengan sendiri
6. Berkolaborasi pemberian
Supositoria, jika perlu
H : Sudah diberikan dulcolac pada
pagi hari
28-01- Risiko Infeksi 18.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2023 dibuktikan dengan efek H : Kulit teraba hangat, suhu 37,6 ,
prosedur invasif pada luka operasi tidak bekang
(D.0142) warnannya kemerahan
17.12 2. Mengidentifikasi kondisi luka
operasi
H : Kondisi luka cukup bersih,
adanya sedikit darah dan tidak
ada nanah
17.15 3. Memberikan perawatan kulit daerah
operasi
H : Perawatan kulit dilakukan pada Alvin Rizki
pagi hari, warnannya kemerahan
17.30 Diberikan salep pada luka
4. Mengajurkan terapi cairan intravena
H : Terapi cairan KAEN3B 30
tetes/menit
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
17.32 pemberian obat antiinflamasi dan
antipiretik
H : Metrodinazole 2×1 dengan dosis
200 mg
PCT Drip 33 TPM

CATATAN IMPLEMENTASI
Hari Ketiga
Paraf
Diagnosa Tindakan Keperawatan Dan
Tgl Jam Dan
Keperawatan Hasil
Nama
29-01- Nyeri Akut 08.10 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 berhubungan dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
agen pencendera fisik kualitas, dan intensitas nyeri
dibuktikan dengan ibu
klien mengatakan H : Lokasi nyeri luka operasi
anaknya menangis didaerah perut, sudah tidak
karena nyeri pada luka terlalu nyeri
operasi. (D.0077) 08.15 2. Mengobservasi tanda tanda vital
H : Tingkat Kesadaran : Compos
mentis
TD : 115/80 N : 98×/menit
S : 36,8 ℃ Rr : 24×/menit
08.18 Alvin Rizki
3. Mengidentifikasi skala nyeri
H : Skala nyeri klien 1

08.30 4. Mengidentifikasi respon nyeri non

verbal
H : Klien terlihat sudah menyeringis
10.15 5. Memfasilitas istirahat dan tidur
H : Klien tidur dengan posisi
telentang/supine, tidur siang 3
jam malam 7 jam
6. Memberikan Terapi Cairan
10..40 Intravena
H : Diberikan cairan KAEN3B 30
TPM
7. Berkolaborasi pemberian analgesik,
11.00 jika perlu
H : Ranitidine 2×1 dengan dosis
15 mg

29-01- Konstipasi berhubu 13.00 1. Memonitor tanda dan gejala

2023 ngan dengan kelema konstipasi
han otot dibuktikan H : Klien masih belum BAB
dengan ibu klien dari setelah tindakan operasi
mengatakan belum distensi abdomen berkurang,
BAB sejak selesai lingkar perut 48 cm , bising usus
operasi (D.0049) 18×/menit
14.00 2. Memonitor buang air besar
H : Klien sudah buang air besar cair Alvin Rizki
Berwarna coklat
14.30 3. Menyediakan makanan yang
dianjurkan
H : Prediasure 15 ml melalui NGT
 15.00 4. Meningkatkan aktifitas fisik, sesuai
toleransi
H : Klien terlihat sudah dapat miring
Kanan dan kiri
29-01- Risiko Infeksi 15.30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2023 dibuktikan dengan efek H : Kulit teraba hangat, suhu 36,8 ,
prosedur invasif pada luka operasi tidak bekang
(D.0142) warnannya merah muda
15.45 2. Mengidentifikasi kondisi luka
operasi
H : Kondisi luka cukup bersih Alvin Rizki
16.15 3. Memberikan perawatan kulit daerah
operasi
H : Perawatan kulit dilakukan pada
pagi hari, warnannya merah
muda diberikan salep pada luka
16.30 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antiinflamasi
H : Metrodinazole 2×1 dengan dosis
200 mg

CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Pertama
Paraf dan
N0.
Tanggal Jam Evaluasi / Soap Nama Jelas
Dx
27-01-2023 D.0077 12.00 S : Ibu klien mengatakan An.F masih merasa nyeri
 pada pada lokasi operasi
O:
- Tanda tanda vital
TD : 130/80 N: 128×/menit
S : 37,8×/menit Rr : 26×/menit
- Tingkat Kesadaran Somnolen
- Klien terlihat lemah
- Klien tampak masih menyeringis dan menangis
- Skala nyeri 4 Alvin Rizki
- Klien masih tidak koperatif
- Klien masih terlihat gelisah
A : Masalah keperawan nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
27-01-2023 D.0049 20.00 S : Ibu klien mengatakan klien masih belum BAB
O:
- Keadaan umum : lemah
- Peristaltik menurun 3×/menit terdengar
tidak teratur
- Perutnya masih mengalami distensi Alvin Rizki
- Lingkar perut 56 cm
A : Masalah keperawatan konstipasi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan Poin 2-6
27-1-2023 (D.0142) 07.00 S : Ibu klien mengatakan tubuh anaknya masih
Sedikit demam
O:
- Tubuh klien teraba hangat
- Suhu 37,8℃
- Luka operasi terlihat kemerahan
- Tidak ada bengkak pada luka operasi Alvin Rizki
A : Masalah keperawatan risiko infeksi belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Kedua
Paraf dan
N0.
Tanggal Jam Evaluasi / Soap Nama Jelas
Dx
28-01-2023 D.0077 12.30 S : Ibu klien mengatakan An.f nyerinya hilang
timbul
O:
- Tanda tanda vital
TD : 125/90 N: 98×/menit
S : 37,6×/menit Rr : 34×/menit
- Tingkat Kesadaraan : Apatis Alvin Rizki
- Klien sudah tidak terlalu menyeringis
- Skala nyeri 3
- Klien saat ditanya tidak menjawab
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
– Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
– Observasi tanda-tanda vital
– Identifikasi skala nyeri
– Identifikasi respon nyeri non verbal
– Fasilitas istirahat dan tidur
– Kolaborasi pemberian terapi cairan intravena
– Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
28-01-2023 D.0049 15.00 S : Ibu klien mengatakan klien sudah BAB tadi
pagi
O:
- Keadaan umum : mulai membaik
- Peristaltik usus 10×/menit Alvin Rizki
- Distensi sedikit berkurang
- Lingkar perut 52 cm
- BAB 1× pada pagi hari cair warnanya coklat tua
A : Masalah keperawatan konstipasi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
– Monitor tanda dan gejala konstipasi
– Monitor buang air besar
– Sediakan makanan, yang dianjurkan
– Tingkatkan aktifitas fisik, sesuai
28-01-2023 (D.0142) 17.30 S : Ibu klien mengatakan An.F tubunya teraba
sudah tidak terlalu hangat
O:
– Tubuh klien teraba masih sedikit hangat
– Suhu 37,6℃
– Luka operasi terlihat merah, tidak ada Alvin Rizki
pembengkakan, dan iritasi
A : Masalah keperawatan risiko infeksi belum
 teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
– Monitor tanda dan gejala infeksi
– Identifikasi kondisi luka operasi
– Berikan perawatan kulit daerah operasi
– Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat antiinflamasi dan antipiretik

CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Ketiga
Paraf dan
N0.
Tanggal Jam Evaluasi / Soap Nama Jelas
Dx
29-01-2023 D.0077 12.30 S : Ibu klien mengatakan An.f terasa nyeri sedikit
Pada daerah operasi
O:
- Tanda tanda vital
TD : 115/80 N: 98×/menit
S : 36,8×/menit Rr : 24×/menit
- Tingkat Kesadaraan : Compos mentis Alvin Rizki
- Klien sudah tidak menyeringis
- menjawab pertanyaan perawat
- Skala nyeri 1
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan

29-01-2023 D.0049 15.00 S : Ibu klien mengatakan klien sudah BAB tadi
Siang
O:
- Keadaan umum : Membaik
- Peristaltik usus 24 ×/menit Alvin Rizki
- Distensi sedikit berkurang
- Lingkar perut 48 cm
- Sudah BAB 1× warnanya coklat
A : Masalah keperawatan konstipasi teratasi
P : Intervensi dihentikan
29-01-2023 (D.0142) 17.30 S : Ibu klien mengatakan An.F tubuhnya tidak
panas lagi
O:
– Tubuh klien teraba normal
– Suhu 36,8℃
– Luka operasi terlihat merah muda, tidak ada Alvin Rizki
pembengkakan, dan iritasi
A : Masalah keperawatan risiko infeksi teratasi
P : Intervensi dihentikan