LAPORAN SEMINAR KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. H.L T DENGAN DIAGNOSA PARTUS NORMAL

DI RUANG NIFAS
RSUD Dr. M. HAULUSSY AMBON

DISUSUN OLEH KELOMPOK II

Yolanda Perulu
Vebriani Leonarda Makaraw
Queen Ezra Gloryan Tahalea
La Sumitron
Wa Utiana
Nurlisa Hairudin Tidore
Ferawati Umagapi
Siti Fajar Astrid Asmin

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
STIKES MALUKU HUSASDAH
2023
 FORMAT PENGKAJIAN PARTUS NORMAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN
Hari/Tgl : 14/08/2023
Precepti :
1. Identitas
Pasien
Nama : Ny H.L
Umur : 36 tahun
Agama : Kristen protestan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru honor
Alamat : Kudamatti
Tgl partum : Senin/13/08/2023
Jenis partus : Partus normal
Post partum hari ke 1(senin/08/23)
Penanggung jawab
Nama : Nn.V.L
Umur : 23 tahun
Agama : Kristen protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Kudamatti
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri
P : Nyeri pda jahitan perineum
Q : Seperti perih
R: Jahitan pada perineum
S: Skala nyeri 3 ringan
T : ±2-3 menit
 b. Keluhan yang menyertai : cemas
a. Riwayat kesehatan dahulu : pasien dalam pengobatan HIV (terapi
pengobatan obat ARF)
3. Riwayat obstetric
P1, A0
Pasien baru melahirkan anak pertama
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. Gangguan pada hamil muda : abortus 1x
b. Tempat pemeriksaan kehamilan : Dokter praktek ( 2x )
c. Obat yang diminum : obat penambah darah ( neurobion )
d. Nutrisi selama hamil : 4 sehat 5 sempurna ( susu yang mengadung
asam folat ,Nasi dan lauk pauk,buah-buahan dan sayuran hijau,
5. Riwayat Persalinan sekarang
a. Jenis persalinan : Partus normal
b. Lama persalinan : ± 2 jam
c. Keadaan umum : composmentis,
d. Jumlah perdarahan : ± 200 cc
6. Riwayat kontrasepsi
- pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi. Dan belum berencana
menggunakan kontrasepsi
7. Riwayat perkawinan
- pasien menikah 1 kali, lamanya 2 tahun. Menikah pada usia 34 tahun, dan
melahirkan pada usia 36 tahun.
8. Data psikologis
a. Empati terhadap riwayat bayi : merasa peduli dan cemas saat tidak
Bersama anaknya.
b. Respon ibu ketika bayi menangis : pasien mengatakan ingin
menggendong ,tetapi anaknya masih di rawat di ruangan NICU
c. Bagaimana persepsi ibu terhadap pengalaman melahirkan : pasien
merasa cemas disaat mendekati masa persalinan
 d. Kesesuian antara harapan dan kenyataan : pasien bersyukur karena apa
yang menjadi gumulannya selama masa kahamilan agar dapat bersalin
dengan selamat terjawab.
e. Apakah menerima pesan baru sebagai seorang ibu:pasien merasa
senang dan bahagia atas kelahiran anaknya yang pertama
f. Bagaimana dukungan suami dan keluarga: selama dirumah sakit, pasien
ditemani oleh saudara dan suami.
9. Riwayat pola aktifitas sehari-hari
a. Tidur dan istirahat
1) Dirumah: pasien mengalami kesulitan tidur pada malam hari di
rumah karena sering terbangun untuk BAK dan sesekali merasa
cemas saat mendeki persalinan
2) Dirumah sakit:
a) Apakah ada gangguan tidur : ada, pasien merasa tidurnya
terganggu pada malam hari,karena rasa nyeri selesai melahirkan
b) Jenis gangguan : - nyeri ,
- banyaknya kunjungan
c) Istirahat di siang hari : pasien tidur siang 1 jam
b. Personal hygiene
1) Di rumah : Di rumah pasien mandi 2 kali dalam 1 hari
2) Di rumah sakit : Pasien sudah bisa mandi sendiri dan mobilisasi sendiri
( masih dalam pantauan bidan dan keluarga)
3) Vulva hygiene : bersih
4) Berpakaian : sudah bisa sendiri
c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : tidak ada
2) Kegiatan sehari-hari : pasien selalu melakukan mobilisasi dan
pergerakkan secara mandiri
d. Makan dan minum
Dirumah:
1) Selera makan: normal
2) Makanan yang disukai : nasi. Ikan, sayur
3) Minuman yang disukai: teh manis
4) Pantangan: tidak ada
Dirumah sakit:
1) Selera makan : normal
2) Makanan yang disukai : nasi,ikan,sayur
3) Minuman yang disukai : Teh manis
4) Pantangan : makanan pedas
5) Tujuan pantangan : untuk mempercepat proses penyembuhan
e. Eliminasi
1) BAB
Dirumah:
a. Frekuensi 2x/hari
b. Konsistensi: lunak
c. Bau : khas
d. Warna :kuning
e. Konstipasi: tidak ada
Dirumah sakit
a. Frekuensi : 1x/hari
b. Konsistensi: keras
c. Bau : khas
d. Warna : kuning
e. Konstipasi: tidak ada
 2) BAK
Dirumah
a) Frekuensi 4-5x/hari
b) Bau : pesing
c) Warna : kuning jernih
d) Kesulitan : tidak ada
Dirumah sakit
a) Frekuensi 3-4 x/hari
b) Bau : pesing
c) Warna : kuning jernih
d) Kesulitan : tidak ada

10. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum
1) Kesadaran : composmentis GCS : 15 E4 V5 M6
2) TTV
TD: 120/70 mmhg
S: 36,30C
Rr: 20x/menit
N: 88x/menit
b. Mata
1) konjugtiva : an anemis
2) Sclera : an ikterik
c. Leher
1) pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
2) pembesaran kelenjar linfe : tidak ada
d. Dada/mamae
1) inspeksi
Kebersihan : Ya
Kesimetrisan : simetris payudara kiri dan kanan
Hiperpigmentasi : ada
 Bentuk papilla : menonjol
Pembengkakan : ya
Kolostrum atau ASI: ada
2) palpasi
Nyeri tekan pada payudara kiri dan kanan
e. Abdomen
1) TFU : 2 jari di bawa pusat (29 cm)
2) Konsistensi uterus : kontraksi uterus baik ( keras)
3) Luka SC : tidak ada
4) Tanda infeksi : tidak ada
5) Diastasis rektus abdominis : tidak ada
f. Anggota gerak
1) Odem : tidak ada
2) Reflex patella : +/+ normal
3) Varises : tidak ada
4) Homan sign : tidak ada
g. Vulva dan perineum
1. Kebersihan : bersih
2. Pengeluaran Lokea
a. Jenis : Darah ( rubra)
b. Warna : merah kehitaman
c. Konsistensi : encer
d. Bau : Amis
e. Jumlah : < 20 cc
3. Perineum
Jahitan perinium : ya
R : redness : tidak ada
E : Edema : tidak ada
Eximosis : tidak ada
Dischare : adanya darah
Aproximitily : jahitan tampak terlihat rapat
 11. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang
No. laboratorium : 20230810402 Jenis kelamin : Perempuan
Nama Pasien : Ny. Herlince Lidiporu Alamat : Kudamatti
Tanggal lahir : 12/12/1987 No. telpon :
Umur : 35thn 8 bln 1 hr Jaminan Kesehatan : BPJS
No. Rekam Medik : 20230810402 Tanggal Check in : 13/08/2003 18:03:40
Dokter Pengirim : Dr.Sekar Indah Setyarini Tanggal Otorisasi : 13/08/2003 18:41:32
Nama Ruangan : Nifas Turn Around Time : 00:37:52
Keterangan Klinis : G1P0A0 hamil
aterm,inpartu,B20

Nama Test Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB) 12,1* g/dl 10,85-14,90

Eritrosit (RBC) 4,06* juta/ul 4,1-5,5

Hematokrit (HCT) 39,6* % 34-45,1

MCV 97,5 fL 71,8-92

MCH 29,8 pg 22,6-31,0

MCHC 30,6 g/dl 32-36

Trombosit (PLT) 241* ribu/ul 150-400

Leukosit (WBC) 12,8* ribu/ul 4,79-11,34

Hitung jenis leukosit

Basofil % 0-1
1,1
Eosinofil % 1-3
2,3*
Neutrofil % 50-70
68,7*
Limfosit % 20-40
21,5*
6,4
monosit % 2-8

Nama Hasil Satuan Nilai Keterangan

Test Norm
al

Immunolo
gi Non - Non
Hepatitis Reakt Reakti
HDsAg if f
kualitatif
Anti HIV
- Reagen :

Reakt Non VIROCHEC

Anti HIV
if - Reakti K
(motode
f Reagen :
1)
Reakt - Non DAS
Anti HIV
if Reakti Reagen :
(metode
f RAPIDAN
2)
Reakt Non
Anti HIV
if Reakti
(metode
3) f
Reakt
Kesimpul
if
an HIV
Negati
SARS-
Negat f
Cov-2
if
Antigen
3. Therapy pengobatan

Hari/tgl/bln/thn Therapy yang di berikan Dosis Rute

Selasa Cefadroxil 2x500 ampl IV
28/02/2023 Asam mefenamat 3x500 ampl IV
Tab. Tambah darah 1x1 tablet Tablet
 ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

Ds.
- Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera fisik Nyeri akut
pada jahitan perineum
- Nyeri terasa saat bergerak
- Terasa perih
Do.
- Pasien Tampak meringis
- P : Nyeri pada jahitan
perineum
Q : Seperti perih
R : Jahitan pada
perineum
S: Skala nyeri 3
(ringan)

T : ±2-3 menit
- TD : 120/70 mmhg
- Nadi : 88 x/m
- Rr : 20x/m
- Suhu : 36,3’c
Ds : Hubungan orang tua anak Ansietas
- Pasien tidak memuaskan
mengatakan
cemas karena
anaknya di
rawat di NICU
Do :
- Pasien tampak
cemas
Diagnose Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Ansietas berhubungan dengan hubungan orang tua anak tidak memuaskan

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose keperawatan Intervensi

Dx

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Manajemen nyeri

pencedera fisik
Setelah dilakukan tindakan perawatan
selama 1x24 jam diharapkan nyeri
teratasi dengan kriteria hasil :
- Nyeri menurun
- Meringis menurun
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingankan nyeri
Teraupetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

2. Ansietas berhubungan dengan hubungan Observasi

orang tua anak tidak memuaskan - Identifikasi penurunan tingkat
Setelah melakukan Tindakan energi ,ketidakmampuan
keperawatan selama 1x24 jam di berkonsentrasi ,atau gejala lainya
harapkan cemas bekurang ddengan yang menggangu kemampuan
kriteri hasil : kongnitif
- Khawatir akibat yang - Identifiksi kesedihan yang
di hadapi menurun dihadapi
- Perilaku gelisa - Monitor respon terhadap terapi
menurut relaksasi
Teraupetik
 - Ciptakan lingkungan tenang tanpa
ganguan ,dan berikan rasa
nyaman
- Berikan informasi persiapan dan
proseduk Teknik relaksasi
- Berikan nada suara yang lembut
dan menjelaskan Teknik relaksasi
- Gunakan relaksasi sebagai srategi
penunjang dengan analgetic
Edukasi
- Jelaskan tujuan , manfaat dan
jenis relaksasi
- Anjurkan mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan sering menggunakan
Teknik yang sama secara
berulang
Kolaborasi
- Berikan ternik
Tarik napas dalam secara
meregangkan badan atau
imajinasi
- Memberikan Teknik relaksasi
dengan cara mendengar music
Untuk relaksasi otot
 IMPLEMENTASI
Hari I

Hr/tgl No Jam Implementasi Jam Evaluasi

Dk
Selas 1 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : pasien mengatakan nyeri pada area
a durasi, frekuensi, kualitas, intensitas vagina
nyeri O : pasien tampak meringis bila nyeri
hasil: P: nyeri pada jahitan perineum A: Masalah belum teratasi
Q : seperti perih P: Intervensi di lanjutkan
R : jahitan pada perineum 1. Identifikasi skala nyeri
S:3 2. Identifikasi respon nyeri non
T : ± 2-3 menit verbal
- mengidentifikasi skala nyeri 3. Identifikasi faktor yang
hasil: skala nyeri 3 (hilang timbul) memperberat dan memperingan
- mengidentifikasi respon nyeri non nyeri
verbal 4. Kolaborasi pemberian analgetic
hasil: ekspresi wajah meringis
- mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingankan
nyeri
hasil: nyeri di rasakan saat bergerak dan
yang memperingan yaitu saat pasien
istirahat
- Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam , pasien tampak sedikit tenang
- Memberian analgetik
Hasil: inj ketorolac
2 - Identifikasi penurunan S : pasien mengatakan merasa cemas
tingkat karena berbeda ruangan dengan anaknya
energi ,ketidakmampuan O : pasien tampak gelisa
berkonsentrasi ,atau A: Masalah belum teratasi
gejala lainya yang P: Intervensi di lanjutkan
menggangu kemampuan - Identifikasi
kongnitif penurunan ,ketidakm
Hasil : pasien cemas ampuan
karena berada jauh dari berkonsentrasi ,atau
anaknya gejala lainya yang
- Identifiksi kesedihan menggangu
yang dihadapi kemampuan
Hasil : anaknya berada di kongnitif
runagan yag terpisah dari - Identifiksi kesedihan
ibunya ( NICU ) yang dihadapi
- Monitor respon terhadap - Monitor respon
terapi relaksasi terhadap terapi
Hasil : pasien relaksasi
menerapkan Teknik
relaksasi napas dalam
yang di anjurkan
Hari II

Hr/tgl No Jam Implementasi Jam Evaluasi

Dk
Rabu 2 - mengidentifikasi skala nyeri S : pasien mengatakan nyeri pada area
hasil: skala nyeri 2 (hilang timbul) vagina
- mengidentifikasi respon nyeri non O : meringis berkurang
verbal A: Masalah belum teratasi
hasil: ekspresi wajah meringis P: Intervensi di hentikan
- mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingankan
nyeri
hasil: nyeri di rasakan saat bergerak dan
yang memperingan yaitu saat pasien
istirahat
- Memberian analgetik
Hasil: inj ketorolac
2 - Identifikasi penurunan S : pasien mengatakan merasa cemas
tingkat karena berbeda ruangan dengan anaknya
energi ,ketidakmampuan O : pasien tampak gelisa
berkonsentrasi ,atau A: Masalah belum teratasi
gejala lainya yang P: Intervensi di lanjutkan
menggangu kemampuan - Identifikasi
kongnitif penurunan ,ketidakm
Hasil : pasien cemas ampuan
karena berada jauh dari berkonsentrasi ,atau
anaknya gejala lainya yang
- Identifiksi kesedihan menggangu
yang dihadapi kemampuan
Hasil : anaknya berada di kongnitif
runagan yag terpisah dari - Identifiksi kesedihan
ibunya ( NICU ) yang dihadapi
- Monitor respon terhadap - Monitor respon
terapi relaksasi terhadap terapi
Hasil : pasien relaksasi
menerapkan Teknik
relaksasi napas dalam
yang di anjurkan