N
Dengan CA Mamae Di Ruangan Cendrawasih
RSUD Dr. M Haulussy
Ambon
2016
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pasien
2. Riwayat Kesehatan
a) Genogram 3 generasi
6
9
32 29
35 27
Keterangan:
= perempuan = pasien
p
5. Keadaan Psikososial
6. Keadaan Spiritual
2 Cairan
a) Frekuensi 6-8 gelas/ hr 5-6 gelas/ hr
b) Jumlah 1600 cc 1200 cc
c) Jenis minuman Kopi,teh,air putih Susu,air putih
3 Eliminasi
a) BAB
(1) Frekuensi 1x sehari 1x sehari
(2) Konsistensi Lunak Lunak
(3) Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
b) BAK
(1) Frekuensi 5-6x sehari 4-5x sehari
(2) Jumlah 1200 cc ±1000 cc
(3) Warna Kuning Kuning
(4) Bau Khas Khas
5 Personal higinie
a) Mandi 2x sehari 1x sehari (dilap)
b) Gosok gigi 2x sehari 2x sehari (dibantu)
8. Pemeriksaan fisik
a) Pengamatan umum
(1) Keadaan Umum : lemah
(2) kesadaran : compos mentis
c) Kepala
(1) Bentuk kepala : bulat, simetris
(2) Keadaan rambut : bersih
(3) Keadaan kulit kepala : bersih
(4) Nyeri kepala / pusing : ya, pusing
d) Wajah
(1) Bentuk : Simetris
(2) Ekspersi wajah : Meringis
e) Kulit
(1) Turgor kulit : Baik
(2) Warna : kemerahan pada area payudara kanan
(3) Kelembaban : Lembab
(4) Lesi : Tidak ada
(5) Komentar : Tidak ada
f) Mata / penglihatan
(1) Ketajaman penglihatan : Baik
(2) Peradangan : Tidak ada
(3) Sklera : Tidak Icterus
(4) Pupil : Isokhor
(5) Konjungtiva : normal (merah muda)
(6) Rasa nyeri : Tidak ada
(7) Komentar : Tidak ada
g) Hidung / penciuman
(1) Polip : Tidak ada kelainan
(2) Sinus : Tidak ada kelainan
(3) Perdarahan : Tidak ada
(4) Fungsi penciuman : Baik
(5) Komentar : tidak ada
h) Telinga / pendengaran
(1) Struktur : Normal
(2) Nyeri : Tidak ada
(3) Cairan : Tidak ada
(4) Tanda peradangan : Tidak ada
(5) Fungsi pendengaran : Baik
(6) Alat bantu : Tidak ada
(7) Komentar : tidak ada
i) Mulut
(1) Keadaan gigi : bersih
(2) Problem menelan : Tidak ada
(3) Bicara : baik
(4) Fungsi mengunyah : kurang
(5) Komentar : tidak ada
j) Leher
(1) Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
(2) Arteri carotis : Teraba
(3) Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran
(4) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
(5) Komentar : tidak ada
k) Dada
(1) Inspeksi dada
(a) Keadaan kulit dada : ada kemerahan pada payudara kanan
(b) Bentuk dada : asimetris
(c) Warna dada : kemerahan
(d) Strie : Tidak ada strie
(3) Pernafasan
(a) Bentuk dada : Asimetris pada payudara kanan
(b) Pergerakan : Mengikuti irama pernafasan
(c) Batuk : Tidak ada
(d) Sputum : Tidak ada
(e) Fokal fremitus : Normal
(f) Bunyi nafas : Vesikular
(g) Bunyi nafas tambahan : Tidak ada
(h) Irama pernafasan : Teratur
(i) Frekuensi pernafasan : 20 x / m
(4) Jantung
(a) Nyeri dada : Tidak ada
(b) Bunyi jantung : Bunyi jantung I / II ( S1 dan S2 )
murni, regular
l) Abdomen
(1) Inspeksi abdomen
(a) Keadaan kulit abdomen : Baik (tidak ada iritasi)
(b) Bentuk abdomen : Simetris
(c) Warna abdomen : Normal (saomatang)
(d) Strie : Tidak ada strine perut
(e) Hernia : Tidak ada hernia umbilicus
m) Perkemihan
(1) Edema kelopak mata : Tidak ada
(2) Nyeri pinggang : Tidak ada
(3) Bau amoniak : Tidak ada
(4) Komentar :-
n) Status neurologi
(1) Tingkat kesadaran : CM
(2) Koordinasi : Baik
(3) Orientasi : Baik
(4) Memori : Baik
(5) Kejang-kejang : Tidak ada
(6) Kelumpuhan motorik : Tidak ada
(7) Komentar : Tidak ada
o) Muskuluskeletal
(1) Kekuatan otot : kurang pada ekstrimitas atas
(2) Tonus otot : kurang
(3) Nyeri : tidak ada
(4) Pola aktifitas : Aktifitas dibantu oleh perawat dan keluarga
p) Ekstermitas
(1) Ekstremitas kiri atas terpasang IVFD RL 20 tts/ m
1 DS : Pasien mengatakan
2 DO :
2.
DS : Pasien Mengatakan : Kurangnya pengetahuan
proses inflamasi pada
daerah mamae tentang kondisi,
a) Cemas dengan penyakitnya prognosis, dan serta
pengobatan penyakitnya
DO :
a) Pasien bertanya-tanya tentang
penyakitnya
3. Infeksi
DS : Pasien Mengatakan :
a) Ada nyeri pada payuddara kanan
b) Ada bengkak, area benjolan
berwarna kemerahan
DO:
a) Bengkak pada payudara kanan
b) Ada benjolan pada payudara
kanan
c) Area benjolan berwasrna
kemerahan
d) Leukosit 11.000 mm
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS : Pasien Mengatakan :
a) Nyeri pada payudara kanan
b) Kualitas nyeri sedang
c) Skala nyeri 5
d) Nyeri menetap
e) Bengkak ,ada benjolan
f) Area benjolan berwarna merah
DO :
a) Keadaan Umum lemah
b) Ekspersi wajah Meringis
c) Nyeri tekan pada payudara kanan
d) Bengkak pada paydara kanan
e) Bengkak pada paydara kanan
f) N : 96 x/ menit
g) Suhu : 38 °C
2. kurang informasi b/d Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta
pengobatan penyakitnya, yang ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan :
DO :
a) Pasien bertanya-tanya tentang penyakitnya
3. Infeksi b/d proses inflamasi pada daerah mamae, yang ditandai dengan :
DS : Pasien Mengatakan :
a) Ada nyeri pada payuddara kanan
b) Ada bengkak, area benjolan berwarna kemerahan
DO:
a) Bengkak pada payudara kanan
b) Ada benjolan pada payudara kanan
c) Area benjolan berwasrna kemerahan
d) Leukosit 11.000 mm
PRIORITAS MEASALAH
2. Infeksi b/d proses inflamasi Setelah di lakukan 1. Kaji adanya tanda – tanda 1. Untuk mengetahui secara dini adanya
pada daerah mamae, yang tindakan keperawatan infeksi tanda – tanda infeksi sehingga dapat
ditandai dengan : selama 1x24 jam di segera diberikan tindakan yang tepat
harapkan :
DS : Pasien Mengatakan : 2. Menghindari resiko penyebaran
2. Lakukan pencucian tangan
a) Ada nyeri pada 1. Sedikt demi sedikit kuman penyebab infeksi.
bengkak mulai sebelum dan sesudah
payuddara kanan
Turun prosedur tindakan. 3. Untuk menghindari kontaminasi
b) Ada bengkak, area
2. Sedikit demi sedikit dengan kuman penyebab infeksi.
benjolan berwarna warna kemerahan 3. Lakukan prosedur invasif
kemerahan pada area benjolan secara aseptik dan antiseptik. 4. Menghambat perkembangan kuman
DO: mulai berkurang sehingga tidak terjadi proses infeksi.
a) Bengkak pada
4. Penatalaksanaan pemberian
payudara kanan
antibiotik.
b) Ada benjolan pada
payudara kanan
c) Area benjolan
berwasrna
kemerahan
d) Leukosit 11.000 mm
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
3. Kurang informasi b/d Kurangnya Setelah di lakukan 1. Jelaskan tentang proses 1. Memberikan pengetahuan dasar,
pengetahuan tentang kondisi, tindakan keperawatan penyakit, prosedur dimana pasien dapat membuat pilihan
prognosis, dan serta selama 1x24 jam di pembedahan dan harapan berdasarkan informasi, dan dapat
harapkan : yang akan dating
pengobatan penyakitnya, yang berpartisipasi dalam program terapi.
ditandai dengan : 1. Pasien tdak bertaya 2. Diskusikan perlunya
– tanyan tentang keseimbangan kesehatan,
DS : pasien mengatakan : 2. Memberikan nutrisi yang optimal dan
penyakitnya nutrisi, makanan dan
2. Pasien tampa pemasukan cairan yang mempertahankan volume sirkulasi
a) Cemas dengan
tenang adekuat untuk mengingatkan regenerasi
penyakitnya
jaringan atau proses penyembuhan
3. Anjurkan untuk banyak
DO : beristirahat dan membatasi
a) Pasien bertanya-tanya 3. Mencegah membatasi kelelahan,
aktifitas yang berat.
tentang penyakitnya meningkatkan penyembuhan, dan
4. Anjurkan untuk pijatan meningkatkan perasaan sehat
lembut pada insisi/luka yang
sembuh dengan minyak. 4. Merangsang sirkulasi, meningkatkan
elastisitas kulit, dan menurunkan
5. Dorong pemeriksaan diri ketidaknyamanan sehubungan dengan
sendiri secara teratur pada
rasa pantom payudara
payudara yang masih ada.
Anjurkan untuk
Mammografi 5. Mengidentifikasi perubahan jaringan
payudara yang mengindikasikan
terjadinya/berulangnya tumor baru
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP
1. TANGGAL : 07 okt 2016 TANGGAL : 07 okt 2016
PUKUL : 08.30 wit PUKUL : 13 .00 wit
Pukul:
c) Pemberian antibiotik.