MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN LUKA DEKUBITUS

D
I
S
U
S
U
N
Oleh Kelompok 7
1. Rosi Raturoma (2019081024045)
2. Mercy R. D. Wonar (2019081024036)
3. Jennifer A. Runtuboy (2019081024046)
4. Sipora Maling (20170811024066)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
TAHUN 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Tuhan Yang Maha Esa, kami panjatkan puja dan puji
syukur atas kehadirat-Nya yang telah melimpahkan rahmat dan berkat-Nya
kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah tentang “Askep Luka
Dekubitus”.

Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini.
Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu membuat makalah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah tentang “Askep Luka Dekubitus”
ini dapat memberikan manfaat maupun inpirasi terhadap pembaca.

Jayapura, 14 September 2021

 DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ……………………………………………………………..

B. Tujuan ……………………………………………………………………...
C. Manfaat ……………………………………………………………………

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi ……………………………………………………………………
B. Anatomi Fisiologi …………………………………………………………
C. Etiologi ………………………………………………………………..…..
D. Manifestasi Klinis …………………………………………………………
E. Patofisiologi ………………………………………………………………
F. Pemeriksaan Fisik ………………………………………………………..
G. Pemeriksaan Penunjang dan Interprestasi ………………………………..
H. Web Of Countion (Pathway) ……………………………………………..

BAB III PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian ……………………………………………………………..
B. Diagnosa Keperawatan ……………………….………………………
C. Intervensi Keperawatan…………………………………………………

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan ………………………………………………………………
B. Saran ……………………………………………………………………..

DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ulkus dekubitus merupakan suatu keadaan dimana ada kerusakan jaringan
setempat atau luka yang diakibatkan oleh tekanan dari luar yang berlebihan, dan
pada umumnya terjadi pada pasien yang menderita penyakit kronik yang sering
berbaring lama di tempat tidur (Sari, 2017). Pasien dengan tirah baring dalam
jangka waktu yang lama mempunyai risiko gangguan integritas kulit akibat
tekanan yang lama, iritasi kulit, atau imobilisasi (bedrest) yang akhirnya
berdampak pada timbulnya luka dekubitus (sumara, 2015).

Menurut Wort Health Organization (WHO) prevalensi dekubitus di dunia,

21% atau sekitar 8,50 juta kasus. Prevalensi luka dekubitus bervariasi 5-11%
terjadi di tatanan perawatan akut (acute care), 15-25% di tatanan perawatan jangka
panjang (long term care), dan 7-12% di tatanan perawatan rumah (home health
care) (WHO, 2018). Data dari Departemen Kesehatan RI, insiden dekubitus di
Indonesia sebesar 8,2 per 1000 penduduk. Angka ini mengalami peningkatan
sebesar 0,7% dibandingkan dengan 5 tahun sebelumnya. Prevalensi tertinggi
ditemukan di Sulawesi selatan (12,8%) dan terendah di jambi (4,5%) (DepKes RI,
2017).

Berdasarkan hasil pada pasien bedrest menyatakan 45 orang pasien

bedrest dirawat di RS Haji Adam Malik Medan sebanyak 88,8 % sekitar 39 orang
mengalami luka dekubitus derajat I. Berdasarkan data yang diperoleh dari Dinkes
Sumut terdapat 265 penderita dekubitus (DinKes, 2017 dalam Suberi 2019).
Sedangkan di RSUD pandan kabupaten tapanuli tengah ditemukan 28 kasus
dekubitus ( Profil RSUD pandan ). Derajat ulkus dekubitus yang tercantum di
rekam medik paling banyak masing-masing terjadi pada 3 pasien (33.3%).

B. Tujuan Penulisan

1. Apa Yang Dimaksud Dengan Luka Dekubitus?

2. Bagaimana Anatomi Fisiologi Dari Kulit?
3. Apa Saja Etiologi Dari Luka Dekubitus?
4. Apa Saja Manifestasi Klinis Dari Luka Dekubitus?
 5. Bagaimana Patofisiologi Dari Luka Dekubitus?
6. Apa Saja Pemeriksaan Fisik Pada Luka Dekubitus?
7. Apa Saja Pemeriksaan Penunjang Dan Interprestasi Pada Luka Dekubitus?
8. Bagaimana Web Of Countion (Pathway) Pada Luka Dekubitus?
9. Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Luka Dekubitus Yg Meliputi
Pengkajian, Diagnose Keperawatan Danjuga Intervensi Keperawatan Menurut
NANDA,EBNP, SDKI, SLKI DAN SIKI?

C. Manfaat Penulisan

1. Dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan Luka Dekubitus

2. Dapat mengetahui bagaimana anatomi fisiologi dari kulit
3. Dapat mengetahui apa saja etiologi dari Luka Dekubitus
4. Dapat mengetahui apa saja manifestasi klinis dari Luka Dekubitus
5. Dapat mengetahui bagaimana patofisiologi dari Luka Dekubitus
6. Dapat mengetahui apa saja pemeriksaan fisik pada Luka Dekubitus
7. Dapat mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang dan interprestasi pada
Luka Dekubitus
8. Dapat mengetahui bagaimana web of countion (pathway) pada Luka
Dekubitus
9. Dapat mengetahui bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Luka Dekubitus
Yg Meliputi Pengkajian, Diagnose Keperawatan Danjuga Intervensi
Keperawatan Menurut NANDA,EBNP, SDKI, SLKI DAN SIKI
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP MEDIS

1) Definisi Ulkus Dekubitus

Ulkus dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit

normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang
dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa (Revis, 2016). Dekubitus adalah
kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan bawah kulit, bahkan menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada sirkulasi darah setempat.
Walaupun semua bagian tubuh dapat mengalami dekubitus bagian bawah dari
tubuhlah yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khusus (Kris,
2015).

Dekubitus adalah tekanan, daya regang, friksi atau gesekan, dan

kelembaban. Efek tekanan pada jaringan diatas tulang yang menonjol
menyebabkan ikemia dan toksin seluler yang berhubungan dengan oklusi
pembuluh darah dan limfatik, sementara efeknya terhadap timbulnya trauma lebih
kecil (Jatmiko, 2017).

2) Anatomi Fisiologi Kulit

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan
organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat
tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter
persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari
letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium
minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada
telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Terdiri dari:

a. Epidermis
Epidermis adalah satu-satunya lapisan kulit yang bisa dilihat dan disentuh.
Lapisan ini terdiri dari lima jenis sel, yaitu stratum korneum, stratum lucidum,
stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basal. Berikut detail
fungsinya.

 Stratum korneum: lapisan epidermis terluar, terbentuk dari keratin dan

berfungsi sebagai pelindung lapisan kulit yang lebih dalam.
 Stratum lusidum: terletak di bawah stratum korneum, berupa lapisan tipis
yang hanya terlihat di telapak kaki dan telapak tangan. Lapisan ini berperan
dalam tingkat fleksibilitas kulit dan mengandung protein yang berfungsi untuk
regenerasi sel kulit.
 Stratum granulosum: terletak di tengah, bekerja dengan menghasilkan lemak
dan molekul lainnya yang dapat melindungi kulit.
 Stratum spinosum: lapisan epidermis tertebal, berfungsi untuk memproduksi
keratin yang juga melapisi kulit kepala dan kuku.
 Stratum basale: lapisan epidermis terdalam. Lapisan ini mengandung sel
bernama melanosit yang menghasilkan warna kulit atau pigmen yang dikenal
sebagai melanin. Sel inilah yang membuat kulit menjadi cokelat serta
melindungi kulit dari sinar radiasi matahari.
Selain itu, pada lapisan epidermis juga ada lapisan sel non-keratinosit, yaitu sel
langerhans dan sel merkel. Sel langerhans berfungsi sebagai sistem pertahanan
kulit yang juga membantu melindungi kulit dari patogen penyebab penyakit.
Sementara itu, sel merkel berfungsi sebagai salah satu reseptor (berguna
mengenali rangsangan tertentu yang berasal dari luar) yang membuat kulit
menjadi sensitif terhadap sentuhan.

b. Dermis
Dermis adalah lapisan kedua yang terletak di bawah epidermis dengan
struktur lapisan kulit dermis lebih tebal. Lapisan ini membentuk fondasi yang kuat
untuk mendukung lapisan epidermis. Lapisan ini memiliki kelenjar keringat dan
pembuluh darah yang membantu dalam mengatur dan mempertahankan suhu
tubuh, kelenjar minyak dan keringat, serta ujung saraf yang dapat mengirimkan
sensasi berupa sentuhan, rasa nyeri, gatal, dan suhu ke otak.

Lapisan kedua dalam struktur anatomi kulit manusia adalah dermis. Dermis
berfungsi untuk mendukung epidermis, dan memiliki struktur yang lebih
kompleks. Struktur penyusun dermis terdiri dari serat elastis, serat retikular, dan
serat kolagen. Selain itu, dermis juga mengandung pembuluh darah bersama
dengan ujung saraf, sistem limfatik, kelenjar keringat dan kelenjar minyak, folikel
rambut, jaringan penyambung, dan sel imunitas kulit. Dermis berperan penting
dalam menjaga kelenturan kulit dan mempertahankan kondisi kulit tetap prima.

c. Hipodermis
Hipodermis adalah lapisan kulit terdalam yang juga kerap disebut sebagai
lapisan subkutan atau subkutis. Hipodermis terdiri dari jaringan kolagen dan sel
lemak, bertugas untuk melindungi tubuh dari suhu panas dan dingin. Lapisan ini
juga berguna untuk melindungi tubuh dari cedera dengan bertindak sebagai
bantalan yang melapisi tulang.

Perlu diketahui bahwa ketebalan kulit pada setiap orang berbeda-beda. Ada
yang tebal, ada juga yang tipis. Umumnya, kulit pada tubuh pria lebih tebal
dibandingkan dengan kulit wanita dan anak-anak. Namun, ketebalan kulit juga bisa
dipengaruhi genetik, ras, dan usia.

3) Etiologi

a. Faktorintrinsik

1. Usia

Usia lanjut sangat rentan terkena terhadap resiko dekubitus.  Hal ini disebabkan
karena berkurangnya jaringan subkutan sehingga menurunkan resistensi kulit
terhadap tekanan eksternal sehingga dapat meningkatkan tekanan interface.
Disamping itu, pada lanjut usia regenerasi menjadi lemah. Penurunan elastisitas
kulit dan kurangnya sirkulasi pada dermis.

2. Kondisi kulit

Fungsi kulit terbagi menjadi tiga yaitu sebagai pelindung, sensori/sensasi dan
termoregulasi. Kurangnya kemampuan kulit dalam melakukan termoregulasi dapat
meningkatkan kelembaban kulitse hingga bereiko tinggi terhadap dekubitus.

3. Perfusi jaringan tubuh

Viabilitas jaringan ditentukan oleh adanya kekuatan pada pembuluh darah, suplai
darah, dan oksigenasi. Pembuluh darah dapat mengalami vasokonstriksi
fisiologis(respon hormonal) maupun patologis (atherosklerosis).
4. Temperatur tubuh

Temperatur yang tinggi pada tubuh dapat meningkatkan resiko pada iskemik
jaringan. Adanya iskemik jaringan menyebabkan kulit mengalami gaya gesekan
dan pergeseran sehingga mudah mengalami kerusakan kulit.

5. Nutrisi

Keberlangsungan hidup sel terjadi karena adanya keseimbangan nutrisi baik makro
nutrisi maupun mikro nutrisi. Pada kasus malnutrisi dapat mengurangi lapisan
pelindung jaringan adipose dan otot antara tulang yang menonjol dan permukaan
yang kontak dengan kulit.

6. Mobilitas

Imobilisasi merupakan penyebab utama terjadinya luka tekan yang dapat

mengakibatkan disfungsi/kerusakan neurologis, fisik, atau kognitif. Imobilitas
menyebabkan tekanan menetap sekitar 32 mmHg sehingga dapat mengakibatkan :

a). Kurangnya pergerakan yang dapat mengganggu aliran darah yang

tertekan

b). Penurunan pengembalian darah (vena return) 3) Vena edema yang dapat
menggganggu oksigenasi kulit

7. Obesitas

Pada kasus obesitas dapat mengganggu mobilitas dan buruknya vaskularisasi

jaringan adiposa.

b. Faktorekstrinsik
1. Tekanan

Tekanan imobilisasi yang lama mengakibatkan terjadinya

dekubitus, kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik
perbedaan antara 2 tekanan). jaringan yang lebih dalam dekat tulang,
terutama jaringa dengan suplai darah yang baik akan bergeser ke arah
gradient yang lebih rendah.

2. Kelembaban
 Sementara kulit berada pada permukaan kontak infeksi yang
semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban. Keadaan ini
menyebabkan peregangan dan unggulusi pembuluh darah., darah yang
dalam serta mengalami gaya geser jaringan yang yang dalam ini akan
menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke
kulit.

3. Gesekan

Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan dengan alas tempat

tidur sehingga seakan – akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya.
Pergerakan dari tubuh di atas alat tempatnya berbaring dengan fiksasi
kulit terutama terjadi iritasi menyebabkan terjadi lipatan – lipatan kulit
terutama terjadi iritasi dapat menarik dan menutup pembuluh – pembuluh
darah sehingga menyebabkan dekrosisi. Jaringan akibat lebih
terganggunya pembuluh darah kapiler.

4. Pengelupasan.

Dapat terjadi apabila dua permukaan bergerak ke arah yang berlawanan.

Misalnya, saat tempat tidur diangkat pada bagian kepala, seseorang dapat
terperosok ke bawah. Saat tulang ekor bergerak ke bawah, kulit dapat tetap
melekat pada kasur, yang membuat terjadinya pengelupasan.

c. Faktor-faktor lain

1. Kebersihan tempat tidur, alat dan tenun yang kusut dan kotor serta posisi yang
kurang nyaman dapat menjadi factor resiko terjadinya dekubitus.

4) Manifestasi Klinis

a. Perubahan yang tidak lazim pada warna atau tekstur kulit

b. Pembengkakan
c. Terdapat cairan yang menyerupai nanah
d. Area kulit yang terasa lebih dingin atau lebih hangat dibandingkan area
lainnya
e. Terdapat nyeri tekan pada bagian tubuh tertentu
5) Patofisiologi

Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus,

kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara 2
tekanan) jaringan yang lebih dalam dekat tulang terutama jaringan otot dengan
suplai darah yang baik akan bergeser ke daerah yang baik akan bergeser kearah
gradient yang lebih rendah sementara kulit dipertahankan pada permukaan kontak
oleh frikti yang semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban ini
menyebabkan peregangan dan anggulasi pembuluh darah daerah yang dalam serta
mengalami gaya geser jaringan yang dalam ini akan menjadi iskemia dan dapat
mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.

6) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik diawali dengan melakukan pemeriksaan fisik secara umum

terlebih dahulu yang kemudian difokuskan pada lokasi terjadinya ulkus. Predileksi
terjadinya ulkus adalah lokasi-lokasi dengan penonjolan tulang yang jelas. Pressure
Ulcer Advisory Panel (NPUAP) telah mengklasifikasikan ulkus dekubitus menjadi
6 bagian berdasarkan kedalamannya.

a. Luka Tekan Derajat I (non blanchable erythema)

Kulit yang umumnya terlokalisir pada daerah penonjolan tulang akan

tampak kemerahan. Daerah ini akan teraba nyeri, lunak, serta perubahan suhu lebih
hangat atau lebih dingin dibandingkan jaringan sekitarnya.

b. Luka Tekan Derajat II (partial thickness skin loss)

Pada derajat II, bagian kulit dermis akan hilang yang bermanifestasi sebagai
ulkus dangkal terbuka dengan warna kemerahan pada dasar luka tanpa adanya
slough dan memar. Manifestasi lainnya juga terdapat blister yang berisi serum
yang masih intak atau ruptur.

c. Luka Tekan Derajat III (full thickness skin loss)

Hilangnya kulit akan membuat lemak subkutan menjadi terlihat, namun pada
derajat ini tulang, tendon maupun jaringan otot tidak terlihat. Pada derajat ini
mungkin terdapat slough, yang disertai dengan undermining dan tunnelling.
d. Luka Tekan Derajat IV (full thickness tissue loss)

Pada derajat IV jaringan yang terpapar adalah tulang, tendon dan otot. Eskar
dan slough akan tampak pada bagian dasar luka yang disertai dengan tunnelling
dan undermining.

e. Luka Tekan Unstageable (kedalaman tidak dapat ditentukan)

Luka tekan ini merupakan luka tekan yang dasar luka tidak dapat terlihat
akibat adanya slough dan/atau eskar pada dasar luka. Luka tekan akan
diklasifikasikan sebagai unstageable selama slough atau eskar belum dihilangkan
sehingga kedalaman luka belum dapat ditentukan.

f. Suspected Deep Tissue Injury

Luka tekan dengan suspek kerusakan jaringan dalam akan tampak kulit yang
masih intak berwarna berwarna keunguan atau maroon terlokalisir. Manifestasi
lainnya adalah blister yang berisi darah akibat kerusakan jaringan lunak di
dalamnya. Area ini akan terasa nyeri, lunak dan berair, serta perubahan suhu
dibandingkan jaringan sekitarnya.

7) Pemeriksaan Penunjang & Interpretasi

Penatalaksanaan ulkus dekubitus secara umum dibagi menjadi pencegahan

dan pengobatan. Ulkus dekubitus dapat dicegah bila pasien yang berisiko
diidentifikasi lebih cepat dan suatu program preventif dilaksanakan. Pencegahan
adalah staregi perawatan yang paling penting dalam penatalaksanaan ulkus
dekubitus.

Elemen utama dalam pencegahan ulkus dekubitus adalah meningkatkan

pergerakan, mencegah tekanan (tipe posisi), memindahkan tekanan (interval
posisi). Dan distribusi tekanan (bantuan posisi). Usaha untuk meningkatkan
gerakan memperbaiki gangguan mobilitas dan mencegah komplikasi lebih lanjut,
seperi kontaktur. Pergantian posisi berarti mengurangi tekanan dan harus
diaplikasikan secara individual, seperti posisi supinasi kombinasi dengan posisi
oblik 300 dan 1350 pada sisi yang berbeda; anggota gerak dan titik-titik tekana
harus bebas dari tekanan. Pasien dan keluarga harus diberikan instruksi dan
dilibatkan untuk mencegah risiko timbulnya ulkus dekubitus . kelembaban yang
berasal dari inkontinensial fekal dan urin, perspirasi, atau drainase luka harus
diminimalisasi, dan kulit harus dijaga tetap bersih. Pasien, yang duduk dapat
memilih bantal yang dapat menghilangkan tekanan berdasarkan kebutuhan
spesifik.
Pengobatan meliputi pemberian nutrisi yang adekuat, penanganan nyeri,
penggunaan alat-alat pendukung permukaan, perawatan luka, mengobati infeksi,
dan pembedahan. Penatalaksanaannya yaitu:

a. Pemeriksaan laboratorium

Dilakukan untuk melihat tanda-tanda terjadinya infeksidan status nutrisi dari

pasien. Pemeriksaannya meliputi pemeriksaan darah lengkap, albumin, dan serum
protein. Tanda-tanda infeksi terjadi apabila terdapat peningkatan leukosit diatas
15.000/uLdanerythrocite sedimentation rate (ESR) diatas 120 mm/jam dapat
menandakan infeksi seperti osteomyelithis

b. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat kerusakan jaringan yang

ditimbulkan dari tekanan eksternal.

c. Kultur jaringan

Pemeriksaan ini dilakukan hanya apabila terjadi tanda-tanda infeksi yang

persisten. Kultur bakteri dikatakan positif apabila terdapat bakteri lebih dari 105
CFU/gram pada jaringan. (Febriana, 2017).
 8) Web Of Countion (Pathway)

faktor internal : usia, kondisi kulit, perfusi Factor eksternal : tekanan, kelembaban,
jaringan tubuh, temperature tubuh, gesekan, pergeseran, faktor lain
nutrisi,mobilitas, obesitas

Faktor tekanan, toleransi

jaringan, durasi, danbesar

Tekanan eksterna>tekanan dasar Mobilitas & aktifitas

Aliran darah ↓ atau menghilang

Resiko dekubitus Hipoksia

Anoreksia
Cedera
Penurunan Perubahan iskemia
peristaltic usus nutrisi kurang
dari kebutuhan Kolaps
Nyeri akut - NYERI
Hipertermi
Iskemia otot
Imobilisasi

Decubitus
Kerusakan
mobilitas fisik 
Perubahan
temperature

Hilang sebagian lapisan Kerusakan

Kurangnya pengetahuan kulit, terjadi luka integritas kulit

Anxiety Lapisan kulit hilang secara lengkap, Resiko

meluas, dan luka dalam infeksi

Tingkat kesakitan Koping tidak

Gangguan
tinggi efektif
citra tubuh
 BAB III

PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah suatu tindakan peninjauan situasi manusia
untuk memperoleh data tentang klien dengan maksud menegaskan situasi penyakit.
Pengkajian keperawatan merupakan proses pengumpulan data (Siti Nur
Kholifah, 2016).
1. Identitas klien

a) Nama

b) Usia

c) Alamat

d) Jenis kelamin

e) Agama

f) Status

2. Riwayat keperawatan sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lama nya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-
upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit
dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,
edema, dan neuropati

3. Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat

dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi,
Hipertensi, Celebro vascular attack (CVA) \ adalah kondisi yang terjadi ketika
terputusnya pasokan aliran darah ke otak akibat penyumbatan atau pecahnya
pembuluh darah,sehingga terjadi kematian sel-sel pada sebagian area di otak.
Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini
untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi
dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM (Amadi, 2018).

4. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat
yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi, Waktu
berakhirnya minum obat (Amadi, 2018).

5. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan
makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang
lama(Amadi, 2018).

6. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian

yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini
memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit (Asmadi, 2018).

7. Status nutrisi

Kondisi malnutrisi atau kakesia dan berat badan kurang dari 90 %

berat badan ideal lebih eresiko terjadinya dekubitus(Asmadi, 2018).

8. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi
ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecil yang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan
kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat
berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada
(pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu
makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi(Asmadi, 2018).
9. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien

yaitu: Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan
(Asmadi, 2018).

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia

2. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus).

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Hilang sebagian lapisan kulit.

- Diagnosa Keperawatan pada pasien diabetes mellitus

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.

ketidakmampuan menggunakan glukose (tipe 1)

3. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan volume

cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan

4. Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnose Tujuan Intervensi Rasional
o
keperawatan
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Mobilisasi mual dan
nutrisi kurang dari tindakan asuhan kepada muntah
kebutuhan tubuh keperawatan keluarga faktor dapat
berhubungan dengan selama 24 yang menurunkan
anoreksia jam kebutuhan dapat nafsu makan.
nutrisi menimbulkan
terpenuhi dengan mual dan Pemenuhan
criteria hasil : muntah nutrisi TKTP
1. Intek nutrisi 2. Ajarkan
adekuat pada Pemeriksaan
 2.Tidak terjadi klien/keluarga menilai hasil
keram tentang laborat dalam
perut pentingnya nilai normal
3. Nafsu makan kebutuhan yang
meningkat nutrisi. mengindikasikan
4.Tidak ada 3. Kolaborasi,
luka,inflamasi dengan medis nutrisi klien
pada dan
rongga mulut ahli gizi untu : Kulit tidak
5. Bising usus Program kering
dalam therapi, dan warna sesuai
batas normal 5-35 diet,
pemeriksaan pigmen.
x\mnt laborat
6.Berat badan (albumin, Hb
meningkat dan Ht),
7.Tidak ada pemberian
tanda-tanda nutrisi
Malnutrisi. parenteral
4. monitor kulit

kering dan
perubahan
pigmen
kulit.
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji faktor 1. Menilai
berhubungan dengan tindakan asuhan yang kerentangan
destruksi jaringan keperawatan meningkatkan individu
(pada luka selama ... resiko terhadap
dekubitus). x/24 jam tidak infeksi : lanjut infeksi
terjadi usia, 2.
gejala infeksi respon imune Meminimalkan
dengan rendah penyebaran
kriteria hasil : dan malnutrisi bakteri dari
1. Klien bebas 2. Cuci tangan tangan
dari setiap 3. Mengurangi
tanda-tanda dan sebelum dan proses
gejala sesudah penyebaran
infeksi tindakan bakteri dari
2. Klien mampu keperawatan orang
mendeskripsikan lain termasuk
proses 3. Ajarkan keluarga
penularan pada 4. Tanda dan
penyakit, klien/keluarga gejala panas atau
faktor yang cara
mempengaruhi menjaga demam, kulit
penularan serta personal kemerahan,
penata hygine untuk muncul pas
laksanaannya melindungi 5. Dul TKTP
3. Klien tubuh dapat
mempunyai dari infeksi : menguatkan
kemampuan untuk cara sistem imune
mencuci 6. Tidak terjadi
mencegah tangan yang tanda-tanda
timbulnya benar infeksi
infeksi 4. Jelaskan
4. Jumlah leukosit kepada 7. Menjaga
dalam batas klien dan tubuh
normal keluarga klien dari
(5.000-10.000) tanda & gejala paparan
5.Menunjukkan infeksi bakteri
perilaku hidup Mengurangi
sehat 5. Kolaborasi pembawa baktri
dengan dan
ahli gizi mikroorganisme
asupan lain
nutrisi 8. Pemberian
TKTP antibiotik untuk
6. Pantau tanda mempertahankan
&
gejala infeksi daya tahan
peningkatan tubuh.
suhu
tubuh, nadi,
perubahan,
kondisi
luka, sekresi,
penampilan
urine,
penurunan BB,
 keletihan
malaise
7. pertahankan
teknik aseptik
pada
klien yang
beresiko
8. batasi
jumlah
pengunjung
bila
diperlukan, dan

anjurkan
penggunaan
APD
pada klien

9. kolaborasi
dengan
tim medis
untuk
pemberian
terapi
sesuai indikasi
dan
pemeriksaan
laboratorium
3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan 1. Identifikasi Dapat
kulit berhubungan tindakan asuhan derajat membedakan
dengan Hilang keperawatan luka jenis perawatan
sebagian lapisan selama 24 2. Jelaskan Alat-alat yang
kulit. jam integritas pada dapat
kulit baik klien dan menimbulkan
dengan kriteria keluarga kerusakan
hasil : bahaya jaringan kulit
1. Integritas kulit pemakaian harus dihindari
dan alat yang dapat Pemenuhan
membran mukosa cairang kurang
baik : meningkatkan lebih minimal
kulit utuh dan kerusakan 1500 cc/hari
berfungsi integritas
dengan baik kulit : bantal Perawatan luka
2. Regenerasi sel pemanas untuk mencegah
dan 3. Berikan infeksi dan
jaringan membaik cairan menyediakan
dan nutrisi Mencegah
3. Hipersensistif yang terjadi
respon adekuat sesuai ulkus pada
imune terkendali kondisi bagian
4. Perfusi jaringan 4. Lakukan yang tertekan
baik perawatan luka
5. Menunjukkan Lipatan yang ada
pemahaman sesuai kondisi
dalam 5. pada tubuh dapat
proses perbaikan Moilisasi/ubah
kulit posisi tidur menyebabkan
1. Identifikasi klien tiap lekukan hingga
derajat 2 jam sesuai beresiko
luka jadwal menyebabkan
2. Jelaskan pada 6. Jaga luka
klien dan keluarga kebersihan
kulit dan alat
bahaya pemakaian tenun
klien agar tetap
alat yang dapat
meningkatkan bersih, kering
kerusakan dan
integritas terhindar dari
kulit : bantal lipatan/kerutan
pemanas
3. Berikan cairan
dan nutrisi yang
adekuat sesuai
kondisi
4. Lakukan
perawatan luka
sesuai kondisi
Dapat
 membedakan
jenis perawatan
Alat-alat yang
dapat
menimbulkan
kerusakan
jaringan kulit
harus dihindari
Pemenuhan
cairang kurang
lebih minimal
1500 cc/hari

Perawatan luka
untuk mencegah
infeksi dan
14

dan mencegah
terjadinya cederah

berulang

N Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

o
1 Defisit Volume Cairan Setelah dilakukan  Fluid
berhubungan dengan tindakan management
Kehilangan volume cairan keperawatan - Pertahankan
secara aktif, Kegagalan selama 3x24jam catatan intake dan
mekanisme pengaturan diharapkan klien output yang akurat
dengan diagnosa - Pasang urin
kelebihan volume kateter jika
cairan dapat diperlukan
teratasi dengan - Monitor hasil lab
kriteria hasil: yang sesuai dengan
 Fluid balance retensi cairan
- Terbebas dari (BUN, Hmt,
 edema, efusi, osmolalitas urin )
anaskara - Monitor indikasi
- Memelihara retensi / kelebihan
tekanan vena cairan (cracles,
sentral, tekanan CVP , edema,
kapiler distensi vena leher,
paru, output asites)
jantung dan vital - Kaji lokasi dan
sign dalam batas luas edema
normal - Monitor status
- Terbebas dari nutrisi
kelelahan, - Berikan diuretik
kecemasan atau sesuai interuksi
kebingungan - Batasi masukan
- Menjelaskan cairan pada
indikator kelebihan keadaan
cairan hiponatrermi
dilusi dengan
serum Na < 130
mEq/l
- Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih
muncul memburuk
2 Nyeri akut  Pain Level  Pain
- Mampu Management
mengontrol nyeri - Lakukan
(tahu penyebab pengkajian nyeri
nyeri, secara
mampu komprehensif
menggunakan termasuk lokasi,
tehnik karakteristik,
nonfarmakologi durasi, frekuensi,
untuk kualitas dan faktor
mengurangi nyeri, presipitasi
mencari bantuan) - Observasi reaksi
- Melaporkan nonverbal dari
bahwa nyeri ketidaknyamanan
berkurang dengan - Kaji kultur yang
menggunakan mempengaruhi
 manajemen nyeri respon nyeri
- Mampu - Kontrol
mengenali nyeri lingkungan yang
(skala, intensitas, dapat
frekuensi mempengaruhi
dan tanda nyeri) nyeri
- Menyatakan rasa seperti suhu
nyaman setelah ruangan,
nyeri berkurang pencahayaan dan
Tanda vital dalam kebisingan
rentang normal - Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
3 Ketidakseimbangan nutrisi  Nutritional  Nutrition
kurang dari kebutuuhan tubuh Status : food and Monitoring
Fluid Intake - Monitor adanya
- Adanya penurunan berat
peningkatan berat badan
badan sesuai - Monitor
dengan usia lingkungan selama
- Berat badan ideal makan
sesuai dengan - Monitor mual
tinggi badan dan muntah
- Mampu - Monitor makanan
mengidentifikasi kesukaan
kebutuhan nutrisi - Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori
dan intake nuntrisi
 - Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
- Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4 Ketidakefektifan perfusi  Circulation  Peripheral
jaringan perifer status Sensation
- TD normal Management
(120/80 mmHg) - Monitor adanya
- Tingkat daerah tertentu
kesadaran yang hanya peka
membaik terhadap
- Tidak ada rangsangan panas
gerakan involunter atau dingin
- Periksa penyebab
- Fungsi sensorik perubahan sensasi
dan motorik tidak - Ajarkan klien
ada gangguan untuk
mengobservasi
kulit pada
daerah perifer
- Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat
analgetik
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Riview jurnal dilakukan terhadap 5 penelitian sebelumnya yaitu peneliti

pertama yang ditulis oleh Dodik Arso Wibowo, Bagaswara Dwi Saputra yang
berjudul “Gambaran peran keluarga tentang pencegahan ulkus dekubitus pada
pasien stroke dengan gangguan mobilitas fisik tahun (2019)”, peneliti kedua yang
ditulis oleh Olvin Kristin Manengkey, Rusdiyana Tongkat yang berjudul
“Hubungan pengetahuan perawat tentang perawatan luka dekubitus dengan
pelaksanaan perawatan luka dekubitus di ruang rawat inap rumah sakit robert
wolker mongisidik Tk. II Manado (2018)”, peneliti ketiga yang ditulis oleh Henny
Syapitri, Laura Mariati Siregar, Daniel Ginting yang berjudul “Metode Pencegahan
luka Dekubitus pada pasien bedrest total melalui perawatan kulit (2017)”, peneliti
keempat yang ditulis oleh Hamonangan Damanik yang berjudul “mobilisasi
dengan pencegahan dekubitus pada pasien koma di Rumah Sakit Umum Daerah
Deli Serdang Lubuk Pakam Tahun (2016)”, dan peneliti kelima yang ditulis oleh
Moh Alimansur, Puguh Santoso yang berjudul “Faktor resiko dekubitus pada
pasien stroke (2019).”

Sumber pencarian jurnal pada penelitian ini adalah Google Scholar, Pubmed,
dan portal garuda jurnal, artikel yang diterbitkan dari tahun 2016-2019. Kelima
jurnal tersebut sama-sama membahas proses penyembuhan ulkus dekubitus namun
dengan teknik yang berbeda dengan tujuan yang sama untuk mengetahui dan
melakukan perawatan luka pada ulkus dekubitus.
B. Saran

1. Bagi penderita

Bagi pasien Ulkus Dekubitus disarankan mampu mengetahui cara untuk

perawatan integritas kulit, yang mudah dilakukan.

2. Bagi Keluarga

Diharapkan untuk keluarga agar selalu mengawasi dan memotivasi

pasien dan ikut terlibat dalam perawatan integritas kulit yang dapat dilakukan
untuk perawatan luka .

3. Bagi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan agar dapat dijadikan sebagai bahan pelayanan kesehatan

khususnya bagi perawat untuk pengetahuan dan sumber informasi tentang
pengaruh pengetahuan dan sikap perawat terhadap perawatan luka.

4. Bagi instansi pendidikan

Diharapkan kepada instansi pendidikan untuk menambah wawasan

mahasiswa tentang perawatan luka sehingga dapat dijadikan acuan dalam
memberikan pelayanan kesehatan khususnya integritas kulit pada pasien ulkus
dekubitus.
5. Bagi penulis

Bagi penulis diharapkan dapat sebagai sumber informasi bagi

institusi pendidikan dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan
di masa yang akan datang khususnya tentang perawatan dengan baik.

6. Bagi peneliti selanjutnya

Peneliti selanjutnya diharapkan dapat mengembangkan penelitian dengan

meneliti terapi lain sehingga dapat memperkaya hasil penelitian pada jenis terapi
untuk integritas kulit dan diharapkan menjadi Evidence Based Nursing (EBN)
dalam melakukan penelitian selanjutnya terutama untuk mengontrol faktor yang
memengaruhi penyakit ulkus dekubitus.

DAFTAR PUSTAKA

Dodik Arso Wibowo, Bagaswara Dwi Saputra (2019) “Gambaran peran keluarga
tentang pencegahan ulkus dekubitus pada pasien stroke dengan gangguan mobilitas
fisik tahun”. SIKES Karya Husada Kediri [VOLUME: 10 – NOMOR 01 – Juni
2019] ISSN : 2087-1287.

Olvin Kristin Manengkey, Rusdiyana Tongkat (2018). “Hubungan pengetahuan

perawat tentang perawatan luka dekubitus dengan pelaksanaan perawatan luka
dekubitus di ruang rawat inap rumah sakit robert wolker mongisidik Tk. II
Manado”. Fakultas Keperawatan Universitas Pembangunan Indonesia Manado
Volume 06 No. 2 Agustus 2018.

Henny Syapitri, Laura Mariati Siregar, Daniel Ginting (2017). “Metode

Pencegahan luka Dekubitus pada pasien bedrest total melalui perawatan kulit”.
Program Studi Ners, Volume 08 Nomor 2, Februari 2017. ISSN : 2087-2879, e-
ISSN :2580-1445.

Hamonangan Damanik (2016) “mobilisasi dengan pencegahan dekubitus pada

pasien koma di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang Lubuk Pakam”. Prodi S1
Keperawatan STIKes Imelda Medan, Volume 02 Nomor 01, Februari 2016.

Moh Alimansur, Puguh Santoso (2019). “Faktor resiko dekubitus pada pasien
stroke”. Akademi Keperawatan Dharma Husada Kediri, Vol.08 /No.01/November
2019. ISSN Cetak : 2303-1433 , ISSN Online : 2579-7301