MAKALAH

KEPERAWATAN DASAR KLINIK (KDK)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
INTEGRITAS KULIT

Oleh:
Nisya Dwi Adhila, S.Kep

Kelompok Q

Pembimbing Akademik
Nelwati, S.Kp., Mn., Ph.D
Ns. Sidaria, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah Subhanawata’ala yang telah memberikan kami

berbagai macam nikmat, sehingga aktivitas hidup ini banyak yang di berikan
keberkahan. Dengan kemurahan yang telah diberikan oleh Tuhan Yang Maha
Esa sehingga kami bisa menyelesaikan makalah ini dengan baik.
Ucapan terimakasih tidak lupa kami haturkan kepada dosen pembimbing dan
teman-teman yang banyak membantu dalam penyusunan makalah ini. Kami
menyadari penyusuhan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Masih
banyak kekurangan yang harus diperbaiki, baik dari segi tata bahasa maupun hal
pengkonsilidasian.
Oleh karena itu kami minta maaf atas ketidaksempurnaannya dan juga
memohon kritik dan saran untuk kami agar bisa lebih baik lagi dalam membuat
makalah ini. Harapan kami mudah-mudahan apa yang kami susun bisa
memberikan manfaat untuk diri sendiri, teman-teman serta orang lain.

Padang, 5 September 2021

Nisya Dwi Adhila

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menjaga dan mempertahankan integritas kulit merupakah salah satu
aspek penting dalam dunia keperawatan. Kerusakan integritas kulit yang
terjadi karena trauma dan pembedahan, namun juga dapat terjadi karena kulit
tertekan dalam waktu yang lama menyebabkan kulit menjadi iritasi dan
menjadi luka tekan atau decubitus (Mukti,2005). Salah satu intervensi
keperawatan yang diberikan adalah menjaga integritas kulit dan merupakan
indicator kualitas pelayanan keperawatan.
Kulit merupakan jaringan yang melindungi permukaan tubuh. Kulit
terdiri atas beberapa lapisan dari yang terluar hingga terdalam. Kulit terdiri
lapisan epidermis dan dermis yang masing-masingnya memiliki peranana
masing-masing.
Gangguan integritas kulit akibat tekanan yang lama dan iritasi akan
menyebabkan luka pada kulit. Hal ini disebut dengan kerusakan integritas
kulit dimana pada individu terjadi perubahan atau gangguan pada lapisan
epidermis dan dermis di lapisan kulit (NANDA, 2018).
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep dan definisi gangguan integritas kulit dan perawatan
luka?
2. Bagaimana pengkajian asuhan keperawatan gangguan integritas kulit?
3. Bagaimana diagnose keperawatan pada gangguan integritas kulit?
4. Bagaimana intervensi keperawatan pada gangguan integritas kulit?
5. Bagaimana implementasi keperawatan pada gangguan integritas kulit?
6. Bagaimana evaluasi keperawatan pada gangguan integritas kulit?
C. Tujuan Penulis
1. Untuk mengetahui konsep dan definisi gangguan integritas kulit dan luka
2. Untuk mengatahui pengkajian asuhan keperawatan gangguan intgeritas
kulit
3. Untuk mengetahui diagnose keperawatan gangguan integritas kulit
4. Untuk mengetahui intervensi keperawatan gangguan integritas kulit
5. Untuk mengetahui implementasi keperawatan gangguan integritas kulit
6. Untuk mengetahui evaluasi keperawatan gangguan integritas kulit
 BAB II
KONSEP DASAR TEORI

A. Landasan Teoritis
1. Definisi Integritas Kulit

Gangguan integritas kulit adalah kerusakan kulit (dermis/ dan

epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, sendi, ligament) (Standar Asuhan Keperawatan).
Menurut Carpento (2002) integritas kulit adalah keadaan seorang
individu mengalami atau berisiko terhadap kerusakan jaringan dermis dan
epidermis. Kulit merupakan organ tubuh yang berfungsi sebagai
pertahanan primer tubuh yang mencegah invasi mikroorganisme
patogenis. Apabila terjadi kerusakan kulit, maka akan berpotensi
terjadinya infeksi. Kulit terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan epidermis
dan dermis.
Lapisan epidermis merupakan lapisan terluar dari kulit. Epidermis
memiliki beberapa lapisan, lapisan teratas epidermis disebut dengan
 stratum korneum. Stratum korneum terdiri atas sel datar, sel mati, dan sel
yang mengandung keratin. Sel-sel yang berasal dari lapisan terdalam
epidermis disebut lapisan basal. Sel dari lapisan basal akan berkembang
biak, dan membagi serta bermigrasi menuju permukaan epidermis. Setelah
mencapai stratum korneum, sel akan menjadi datar dan mati. Gerakan
konstan inilah yang menyebabkan sel dipermukaan terkelupas melalui
proses deskuamasi atau pengelupasan. Startum korneum berfungsi untuk
melindungi jaringan dibawahnya dan pada stratum korneum
memungkinkan terjadinya evaporasi air dari kulit dan absorpsi obat
topical tertentu.
Lapisan dermis merupakan lapisan kulit kedua yang memiliki daya
rentang, pendukung mekanik, dan memberikan perlindungan pada tulang,
otot, serta organ yang berada dibawahnya. Dermis terdiri atas jaringan ikat
dan beberapa sel penghubung. Kolagen (protein fibrosa yang keras),
pembuluh darah, dan saraf yang terdapat di lapisan dermis. Sel khusus
yang terdapat di lapisan dermis adalah fibroblast yang bertanggung jawab
untuk pembentukan kolagen.
2. Konsep Luka
a. Pengertian Luka
Luka adalah kerusakan jaringan atau terputusnya kontinuitas jaringan
kulit atau jaringan dibawahnya.
b. Mekanisme Terjadinya Luka
1) Luka insisi, terjadi karena terkena intrumen tajam. Misal : luka
akibat pembedahan.
2) Luka memar, terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
termasuk cedera jaringan lunak, perdarahan, dan bengkak.
3) Luka lecet, terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain.
Biasanya dengan benda tidak tajam.
 4) Luka tusuk, terjadi akibat benda seperti pisau dan peluru yang
masuk ke dala kulit dengan diameter kecil
5) Luka gores, terjadi akbat benda, seperti kaca dan kawat
6) Luka tembus, menembus kulit hingga organ tubuh. Awal masuk
diameter luka kecil, pada bagian ujung biasanya melebar
7) Luka bakar, kerusakan jaringan akaibat terpapar suhu tinggi
c. Klasifikasi Luka
1) Berdasarkan sifatnya:
a. Luka akut
Merupakan luka yang sembuh sesuai periode yang diharapkan.
Kategorinya:
 Luka akut pembedahan yaitum insisi, eksisi, skin graft
 Luka akut bukan pembedahan yaitu luka bakar
 Luka akut faktor lain yaitu abrasi, laserasi, atau injuri
pada lapisan superfisial.
b. Luka kronis
Luk yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan
atau bahkan gagal. Contohnya luka decubitus, diabetes, dan leg
ulcer
2) Berdasarkan Kehilangan Jaringan
a. Superfisial, luka terbatas pada jaringan epidermis
b. Parsial thickness, lapisan epidermi dan dermis
c. Penuh, lapisaan epidermis, deermis, jaringan subkutan. Dapat
melibatkan tendon, otot, dan tulang
3) Berdasarkan Stadium
 a. Stadium I
Epidermis utuh, terdapat eritema (perubahan warna)
b. Stadium II
Kulit superfisial hilang dengan kerusakan epidermis dan
dermis. Terjadi disekitar jaringan yang nyeri, panas, dan
edema. Eksudat sedikit-sedang.
c. Stadium III
Kehilangan jaringan sampai subkutan terbentuknya rongga
(cavity), eksudat sedang-banyak
d. Stadium IV
Jaringan subkutan hilang dengan terbentuknya rongga (cavity)
yang melibatkan otot, tendon, atau tulang. Eksudat sedang-
banyak
4) Berdasarkan mekanisme terjadinya
a. Luka insisi
b. Luka lecet
c. Luka tusuk
 d. Luka gores
e. Luka tembus
f. Luka memar
g. Luka bakar
5) Berdasarkan penampilan klinis
a. Nekrotik (hitam), ecshar yang mengeras dan nekrotik, bisa
kering ataupun lembab

b. Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrous

c. Terinfeksi (kehijauan), terdapat tanda klinis adanya infeksi:

nyeri, panas, bengkak, kemeraha, eksudat meningkat.
d. Granulasi (merah), jaringan yang sehat.

e. Epitelisasi (pink), terjadi epitelisasi

3. Proses Penyembuhan Luka

Menurut Mansjoer (2007) adalah:

1) Fase inflamasi (hari 0-3 atau 7 hari)
Perdarahan akibat luka menyebabakan tubuh berusaha menghentikan
dengan vasokontriksi, pengerutan ujung pembuluh yang terputus
(retraksi) dan reaksi hemostatis. Trombosi keluar menyebabkan
hemostatis. Trombosit memproduksi prostaglandin, tromboksan,
bahan kimia tertentu, dan asam amino tertentu yang mempengaruhi
pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh, dan kemotaksis
terhadap leukosit. Sel radang menembus pembuluh darah dan menuju
daerah luka secara kemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan
histamine yang meningkatkan permeabilitas kapiler, dan terjadilah
eksudat cairan edema (tanda-tanda radang). Leukosit, limfosit,
monosit menghancurkan kotoran dan kuman. Pertautan luka hanya
dibantu oleh fibrin, belum ada pertautan luka (lag phase). Berat
ringannya reaksi radang dipengaruhi oleh benda asing dari luar. Pada
 fase ini jika tidak ada nanah/ pus radang itu terjadi karena proses
penyembuhan.
2) Fase proliferasi/ fibroplasia (hari 7-21)
Setelah area luka bersih dari bakteri da kuman, selanjutnya sel darah
merah akan datang ke daerah luka untuk membangun jaringan baru
(jaringan parut). Inilah yang disebut dengan proliferasi. Pada fase ini
akan terbentuk jaringan granulasi. Jaringan granulasi akan berhenti
tertutup jika seluruh permukaan luka tertutup. Jaringan epitel (mulai
proses penyembuhan luka), pengaturan kembali, penyerapan berlebih.
3) Fase remodeling/ reabsorpsi/ penyudahan (21 hari-2 tahun)
Terjadi proses pematangan dan penyeeapan berlebih,pengerutan sesuai
dengan gaya hravitasi dan terbentuk jaringan baru. berakhir bila tanda
radang sudah hilang.
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka
a. Koagulasi, kelainan pembekuan darah (menghambat penyembuhan
luka). Hemostatis (dasar inflamasi).
b. Gangguan sistem imun akibat virus dan infeksi
c. Gizi/ nutrisi
d. Penyakit kronis
e. Keganasan
f. Obat-obatan
g. Teknik penjahitan
h. Personal hygiene
i. Vaskularisasi baik
j. Pergerakan
k. Ketegangan tepi luka
5. Komplikasi dari luka
a. Hematoma (hemorrhage)
b. Infeksi
  Cellulitis (infeksi bakter)
 Abses (tertumpuknya pus)
 Lympthangitis (infeksi lanjutan cellulitis dan abses menuju
sistem limpatik)
 Dehicense (luka bedah rusak) dan evicerasi (keluarnya isi
dalam luka)
 Keloid (jaringan ikat yang berlebih)
6. Asuhan Keperawatan Gangguan Integritas Kulit dan Perawatan Luka
1) Data subjektif
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
BB dan TB :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Suku bangsa :
Alamat :
 B. Riwayat Kesehatan
Kaji apakah pasien memiliki riwayat penyakit yang mempengaruhi
penyembuhan luka. Misal penyakit kardivaskuker, diabetes, gagal
ginjal, immunosupresi, gastrointestinal, trauna infeksi, dll.
Kaji kronologi kejadia luka. Sejak kapan, bagaimana kejadiannya,
ukuran luka saat awal kejadian dan gejala yang dirasakan.
Pengakjian riwayat luka juga mengkaji faktor yang memperberat
dan mempercepat penyembuhan luka. Dokumentasikan secara
lengkap.
2) Data Objektif
A. Pemeriksaan Fisik
Tidak dilakukan pada daerah luka saja tetapi juga pada kondisi
fisik pasien secara umum. Kaji tanda-tanda vital karena perdarahan
ditandai dengan perubahan tanda-tanda vital.
Identifikasi luka dengan 3 kategori:
a) Vascular ulcers, lihat kuku, kulit, rambut, warna, capillary
refill, suhu, nadi, edema, ekstremitas, dan hemosiderin.
b) Arterial ulcers, kelemahan denyut nadi, kulit, dan hilangnya
rambut pada ekstremitas
c) Neophatic ulcers, dengan warna scales seperti pada pengkajian
luka tekan
3) Pengkajian Daerah yang Luka
Gambaran umum luka:
 Inspeksi, penampilan luka, adanya perdarahan, pinggiran luka
terikat, adanya gejala inflamasi, kedalaman luka, luas luka,
lokasi luka, cairan, baud an warna
 Palpasi, kedalaman luka, nyeri, edema
Pengkajian dilakukan dengan teknik MEASURE
 a. Measure, ukur panjang, lebar, serta kedalaman luka.
b. Eksudat, lihat jumlah eksudat, kualitas eksudat, dan bau pada luka.
Kaji tanda-tanda infeksi pada luka (merah, bengkak, nyeri)
c. Appearance, kaji dasar luka dan jenis jaringan
d. Suffering, kaji keparahan luka dan tingkat nyeri
e. Undermining, kaji apakah pada luka terdapat goa
f. Re-evaluate, kaji luka secara teratur
g. Edge, kaji kondisi tepi luka disekitar kulit
4) Data Laboratorium
Untuk melihat apakah pada luka terjadi infeksi atau tidak data yang
dilihat adalah:
 Hb
 Produksi cairan luka
 Leukosit
 Koagulasi
 Protein dan glukosa
5) Diagnose keperawatan
1. Gangguan integritas kulit
2. Risiko infeksi
3. Nyeri akut/kronis
4. Ketidakstabilan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
5. Gangguan mobilitas fisik
6. Risiko gangguan integritas kulit
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
8. Gangguan integritas jaringan
6) NANDA, NOC, dan NIC
No Diagnose NOC NIC
Keperawatan
1 Gangguan a. Integritas jaringan: kulit a. Perawatan luka (3660)
integritas kulit b.d dan membrane mukosa Aktivitas:
gangguan integritas (1101) 1. Angkat balutan dan
kulit, benda asing Kriteria hasil yang plester perekat
menusuk diharapkan: 2. Monitor karakteristik
permukaan, 1) Suhu kulit tidak luka, warna, drainase,
perdarahan, nyeri terganggu ukuran, bau
akut 2) Integritas kulit tidak 3. Ukur luas luka
Faktor yang terganggu 4. Bersihkan dengan
berhubungan: 3) Pigmentasi abnormal normal saline
- Agen cederan tidak ada 5. Oleskan salep yang
kimiawi 4) Nekrosis tidak ada sesuai
- Kelembapan 5) Tekstur tidak terganggu 6. Berikan balutan yang
- Lembap sesuai
Kondisi terkait b. Penyembuhan luka 7. Pertahankan teknik
Trauma vaskuler sekunder (1183) balutan steril
Kriteria hasil yang 8. Ganti balutan sesuai
diharapkan: dengan jumlah eksudat
1) Granulasi besar dan drainase
2) Ukuran luka berkurang 9. Periksa luka setiap
3) Nekrosis tidak ada ganti balutan
4) Peradangan luka 10. Reposisi pasien setiap 2
berkurang jam
5) Bau busuk luka tidak ada 11. Anjurkan pasien dan
keluarha mengenal
 gejala infeksi
12. Dokumentasikan luka,
ukuran, tampilan

b. Pergesejan kulit (3590)

Aktivitas:
1. Periksa kulit terkait
adanya kmerahan,
kehangatan ekstren,
edema, drainase
2. Monitor infeksi
terutama di daerah luka
3. Dokumentasi
perubahan membrane
mukosa
4. Monitor warna dan
suhu kulit
2 Risiko infeksi b.d a. Keparahan infeksi a. Kontrol infeksi
gangguan integritas (0703) Aktivitas:
kulit Kriteria hasil: 1. Alokasikan keseuaian
1. Kemerahan luas ruangan per pasien
2. Demam tidak ada 2. Brsihkan lingkungan
3. Peningkatan suhu tubuh dengan baik
tidak ada 3. Cuci tangan sebelum
4. Hilang nafsu makan dan sesudah tindkan ke
5. Kolonisasi kultur area pasien
luka tidak ada 4. Pakai sarung tangan
b. Kontrol risiko (1902) 5. Pastikan teknik
Kriteria hasil: perawatan luka yang
1. Identifikasi faktor risiko tepat
dengan konsisten 6. Ajarkan pasien dan
2. Mengenli kapan nyeri keluarga tentang tanda
terjadi infeksi
3. Monitor faktor
lingkungan b. Manajemen nutrisi
4. Hindari paparan Aktivitas:
ancaman kesehatan 1. Tentukan gizi pasien
5. Monitor perubahan sesuai kebutuhan
status kesehatan 2. Atur diet yang
diperlukan
3. Tentukan jumlah kalori
dan nutria yang
dibutuhkan
4. Monitor kalori asupan

c. Perlindungan infeksi
Aktivitas
1. Monitor gejala infeksi
2. Monitor kerentanan
infeksi
3. Periksa kulit dan
selaput lender untuk
adanya kemerahan,
kehangan ekstren, dan
drainase
4. Periksa kondisi luka
 5. Anjurkan asupan cairan
degan tepat
6. Anjurkan istirahat
7. Anjurkan nutrisi cukup
8. Ajarkan pasien dan
keluarga menghindari
infeksi
3 Nyeri akut a. Kontrol nyeri Manajemen nyeri
Karakteristik: Aktivitas:
1. Menghambat faktor 1. Lakukan pengkajian
penyebab konsisten nyeri komprehensif
2. Mengamati kapan nyeri 2. Gali bersama pasien
terjadi faktor yang
3. Pengurangan nyeri tanpa menurunkan dan
analgesic memperberat nyeri
4. Pengurangan nyeri 3. Pastikan perawatan
dengan analgesic analgesic dipantau
ketat
b. Tingkat nyeri 4. Beri info penyebab
Karakterisitik nyeri
1. Nyeri dilaporkan tidak 5. Kendalikan faktor
ada lingkungan yang
2. Panjangan episode nyeri membuat pasien tidak
tidak ada nyaman
3. Ekspresi wajah baik 6. Ajarkan prinsip
4. Mengernyit tidak ada manajemen nyeri
5. Berkeringat tidak ada 7. Dukng istirahat tidur
6. Tidak bisa istirahat tidak yang adekuat
 ada 8. Libatkan keluarga
dalam kontrol nyeri
7) Implementasi
1. Tindakan ruang emergency
Kaji jenis dan berat luka serta pengaruhnya terhadap funsgi umum
pasien. Monitor ttv secara rutin dan jaga standar precaution selama
perawatan luka. Apabila ada perubaha yang signifikan segera lapor
ke dokter.
2. Bersihkan luka
Untuk mengangkat jaringan kotor disekitar luka. Agar jaringan
luka menjadi sehat. Perhatikan nutrisi pasien
8) Evaluasi
Evaluasi pencapaian tujuan dan rencana tindakan. Tujuan perawatan
pasien adalah untuk penyembuhan luka, pencegahan infeksi, dan
pendidikan pasien. Apabila tujuan tidak tercapai, lakukan evaluasi
kembali dan rancang strategi tindakan perbaikan.
 BAB III
STUDI KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus:

Seorang perempuan Ny. M berusia 46 tahun dibawa keluarga ke IGD

karenamengalami penurunan kesadaran dua hari di rumah. Klien memiliki riwayat
DM Tipe 2 sejak 4 tahun yang lalu dan dari informasi keluarga klien tidak rutin
kontrol ke dokter. Saat ini klien mengalami luka di kaki kanan infeksi dan berbau
busuk. Selama di rumah tidak dilakukan perawatan luka. Klien didiagnosis dengan
ketoasidosis diabetikum. Dari pengkajian fisik didapatkan kesadaran klien somnolen,
terpasang kateter urin output 1200 cc/ 3 jam. Terpasang infus di kedua tangan. TD =
100/80 mmHg, N = 100x/ menit pulasasi kuat, RR = 20x/ menit, BB = 56 kg. hasil
pemeriksaan gula darah sewaktu = 475 mg/dl.

Asuhan Keperawatan

Inisial pasien : Ny. M

Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. MR : 1089765
Ruang rawat : Interne Wanita
Tanggal masuk : 3 September 2021

1. Pengkajian
1) Keluhan utama masuk
Ny. M dibawa ke IGD karena mengalami penurunan kesadaran dua hari di
rumah
2) Riwayat kesehatan sekarang
 Kien mengalami luka di kaki kanan dengan infeksi dan berbau. Hasil
pemeriksaan gula darah sewaktu 475 mg/dl, luka 1 bulan tidak kunjung
sembuh.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Ny. M memiliki riwayat DM Tipe 2 sejak 4 tahun yang lalu
4) Riwayat kesehatan keluarga
Ny. M memiliki keluarga yang memiliki DM Tipe 2
2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Lemah
2) Kesadaran : Somnoleh GCS 9
3) Tanda-tanda vital :
 TD = 100/80 mmHg
 N = 100x/ menit
 RR = 20x/ menit
 S = 37,5˚ C
4) Kepala : simetris, tidak ada benjolan, rambut kepala bersih
5) Mata : simetris ki/ka, konjungtiva anemis, skala ikterik (-)
6) Hidung : simetris ki/ka, tidak ada sekret
7) Mulut : mukosa mulut kering, mulut bersih
8) Telinga : simetris ki/ka, tampak bersih
9) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, lesi tidak ada
10) Abdomen :
 I : distensi (-)
 P : nyeri tekan (-)
 P : timpani
 A : bising usus (+)
11) Ektremitas :
 Atas : edema (-), akral dingin (-)
  Bawah : ektremitas kanan terdapat luka, keadaan luka kotor dan
bau
Pengkajian luka dengan MEASURE
a. Measure
Panjang, lebar, dan kedalaman luka 6x4x1 cm
b. Eksudat
Jumlah eksudat sedang, kualitas eksudat purulent (pus), berbau.
c. Appearance
Dasar luka slough, terdapat jaingan nekrotik 20%, jenis jaringan
yang terkena adalah epidermis dan dermis (luka derajat II), luka
tampak merah dan bengkak
d. Suffering
Pasien tidak merasakan nyeri karena kebas
e. Undermining
Terlihat kavitas dari arah ja, 12 sampai jam 3
f. Re- evaluate
Kaji luka secara teratur
g. Edge
Tepi luka terbentuk kavitas dan luka melebar ke lateral
3. Pemeriksaaan penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Gula darah sewaktu 475 mg/dL 80-145 mg/dL
Leukosit 10.000 mm3 5.000-10.000 mm3
4. Analisa data
Data subjektif Data objektif Diagnose keperawatan
Keluarga mengatakan - Luka berbau Kerusakan jaringan
pasien memiliki luka - Lula terlihat integritas kulit b.d
pada kaki kanan kemerahan perubahan hormon d.d
 - Luka tampak kotor gangguan integritas
dan terdapat eksudat kulit terdapat luka di
yang purulent kaki kanan
- Ukuran luka 6x4x1
cm, grade luka
derajat II
Keluarga mengatakan - Luka mengeluarkan Risiko infeksi b.d
luka pasien sudah 1 baud an terlihat penyakit kronis d.d
bulan tidak kunjung kotor (terdapat pus) gangguan integritas
sembuh - Terdapat jaringan kulit
nekrotik 20% pada
luka
- Luka mengalami
infeksi
- Leukosit 10.000
mm3
5. Diagnose keperawatan
1) Keruskan integritas kulit berhubungan dengan perubahan hormonal
ditandai dengam gangguan integritas kulit terdapat luka pada kaki sebelah
kanan
2) Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis ditandai dengan
gangguan integritas kulit.
 Diagnose NOC NIC Implementasi Evaluasi
keperawatan
Kerusakan 1. Integritas jaringan 1. Perawatan luka 1. Melakukan monitor S : keluarga mengatakan
integritas kulit b.d : kulit Aktivitas:
dan karakteristik luka, pus berkurang
perubahan membrane mukosa 1) Ukur luas luka draainase, warna, O : luka tidak melebar
hormonal d.d Indicator: 2) Singkirkan benda ukuran, dan bau dan bau berkurang
gangguan a. Suhu kulit sekitar yang tertanam Hasil : A : masalah teratasi
integritas kulit luka dilaporkan pada 3) Bersihkan dengan M : ukuran luka 6x4x1 cm sebagian
terdapat luka di 3 ditingkatkan normal saline E : jumlah eksudat sedang, P : intervensi dilanjutkan
kaki kanan menjadi 5 4) Berikan perawatan eksudat purulent dan - Ganti balutan
b. Tekstur kulit sekitar ulkus pada tempat berbau secara rutin
luka dilaporkan kulit yang terdapat A : dasar luka - Perawatan luka
skala 3 ditingkatkan luka slough,terdapat nekrotik
menjadi 5 5) Berikan balutan 20%, luka kemerahan dan
c. Integritas kulut yang sesuai dengan bengkak, luka derajat II
dilaporkan pada ukuran luka S : luka tidak terasa nyeri
skala 3 ditingkatkan 6) Perkuat balutan luka (kebas)
skala 5 7) Pertahankan teknik U : goa/kavitas pada luka
d. Nekrosis dilaporkan streril pada balutan pada arah jam 12 sampai
pada skala 3
8) Monitor jam 3
ditingkatkan karakteristik luka, R : kaji luka secara teratur
menjadi skala 4 drainase, warna, E : terbentuk undermining
ukuran, dan bau (goa), luka meluas ke
2. Penyembuhan 9) Dokumentasikan lateral
luka: sekunder lokasi, ukuran, dan 2. Melakukan perawatan
Indicator: tampilan luka luka
a. Granulasi 10) Periksa luka setiap Hasil:
dilaporkan terbatas ganti balutan Pus berkurang, drainase
ditingkatkan purulent berkurang, dasar
 menjadi besar luka mulai terlihat,
b. Ukuran luka jaringan nekrotik berkuran
berkurang 10%
c. Drainase purulent 3. Memberikan balutan
berkurang sesuai ukuran luka (24
d. Peradangan luka cm)
berkurang 4. Mendokumenatasikan
e. Lubang pada luka lokasi, ukuran, dan
berkurang tampilan luka
f. Bau busuk luka Hasil :
berkurang Lokasi luka : ekstremitas
kanan bawah
Ukuran luka : 24 cm
Tampilan luka : purulent
berkurang, jaringan
nekrotik 10%
Risiko infeksi b.d 1. Keparahan infeksi 1. Kontrol infeksi 1. Melakukan monitor S : keluarga mengatakan
penyakit kronis d.d Indicator: Aktivitas: infeksi pus berkurang
gangguan a. Kemerahan 1) Bersihkan 2. Memberikan antibiotic O : luka mulai terlihat
integritas kulit dilaporkan pada lingkungan sekitar gentamicin 2 kali sehari bersih
skala 3 ditingkatkan pasien setelah 3. Mencuci tangan A : masalah teratasi
menjadi skala 5 digunakan sebelum dan sesudah sebagian
b. Cairan luka yang 2) Isolasikan pasien tindakan kepada pasien P : intervensi dilanjutkan
berbau busuk yang memiliki 4. Memberi perawatan - Kaji tanda infeksi
berkurang penyakit menular luka yang tepat yaitu - Perawatan luka
c. Drainase purulent 3) Pantau tanda dan perawatan luka rutin
dilaporkan gejala infeksi debridement
berkurang 4) Pastikan teknik 5. Mengajarkan keluarga
perawatan luka yang bagaimana cara
2. Kontrol risiko tepat menghindari infeksi
Indicator: 5) Cuci tangan sebelum 6. Mengajarkan keluarga
a. Mencari informasi dan sesudah tanda dan gejala infeksi
tentang risiko tindakan kepada
kesehatan pasien
b. Mengidentifikasi 6) Gunakan antibiotic
faktor risiko sesuai kebutuhan
c. Menjalankan 7) Ajarkan pasien dan
strategi kontrol keluarga tanda dan
risiko yang sudah gejala infeksi dan
ditetapkan kapan harus melapor
8) Ajarkan pasien dan
keluarga bagaimana
cara menghindari
infeksi
 BAB IV
PEMBAHASAN

1. Pengkajian
Ketoasidosis diabetikum merupakan kasus kedarutan endokrinologi yag
disebabkan karena defisiensi insulin relative. Ketoasidosis diabetikum juga
merupakan komplikasi dari diabetes mellitus. Pada kasus diatas pasien
mengalami KAD dan terdapat luka pada ekstremitas kanan bawah. Untuk
penyakit KAD sudah teratasi dan pengkajian kali ini berfokus kepada
gangguan integritas kulit pada pasien karena belum teratasi.
Pada Ny. M dilakukan pengkajian pada 3 september 2021 didapatkan keluhan
utama adalah terdapat luka di ekstremitas bawah yang sudah terinfeksi dan
berbau busuk, luka tampak kemerahan dan bengkak. Pada pemeriksaan
diagnostic didapatkan gula darah sewaktu pasien 475 mg/dL dan jumlah
leukosit 10.000 mm3.
Pada pengkajian luka dengan MEASURE didapatkan:
a. Measure
Panjang, lebar, dan kedalaman luka 6x4x1 cm
b. Eksudat
Jumlah eksudat sedang, kualitas eksudat purulent (pus), berbau.
c. Appearance
Dasar luka slough, terdapat jaingan nekrotik 20%, jenis jaringan
yang terkena adalah epidermis dan dermis (luka derajat II), luka
tampak merah dan bengkak
d. Suffering
Pasien tidak merasakan nyeri karena kebas
e. Undermining
Terlihat kavitas dari arah ja, 12 sampai jam 3
f. Re- evaluate
 Kaji luka secara teratur
g. Edge
Tepi luka terbentuk kavitas dan luka melebar ke lateral
2. Diagnose keperawatan
Berdasarkan data pengkajian diatas didapatkan dua diagnose yang diangkat
pada kasus yaitu kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan
hormonal ditandai dengan gangguan integritas kulit terdapat luka pada
ekstremitas bagian kanan bawah pasien. Diagnose yang kedua adalah risiko
infeksi berhubungan dengan penyakit kronis ditandai dengan gangguan
integritas kulit.
Diagnosa pertama yaitu kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
perubahan hormonal ditandai dengan gangguan integritas kulit terdapat luka
pada ekstremitas bagian kanan bawah pasien diakibatkan oleh luka pada
pasien yang sudah terinfeksi dan berbau busuk serta ditemukan adanya
kemerahan dan bengkak. Hal ini sesuai dengan NANDA 2018 dimana salah
satu penyebab dari kerusakan integritas kulit adalah perubahan hormonal.
Pasien pada kasus ini menderita DM Tipe 2 yang sudah komplikasi menjadi
Ketoasidosis Diabetikum (KAD) dimana hal ini diakibatkan oleh perubahan
hormon insulin di pangkreas yang mengalami defisiensi.
Diagnose kedua yaitu risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis
ditandai dengan gangguan integritas kulit. Risiko infeksi pada pasien terjadi
karena leukosit pasien sudah mencapai 10.000 mm3 dan pada luka sudah
terlihat tanda infeksi yaitu kemerahan, bengkak, drainase purulent, dan luka
berbau busuk. Hal ini membuat pasien sudah terkena gangguan integritas
kulit.
3. Intervensi keperawatan
Intervensi disusun berdasarkan diagnose yang diangkat. Hal ini dirujuk pada
NOC dan NIC. Perencanaan tindakan didasarkan pada kerusakan integritas
kulit dan risiko infeksi.
 Rencana tindakan yang dilakukan pada diagnose kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan perubahan hormonal ditandai dengan gangguan
integritas kulit terdapat luka dibagian ekstremitas kanan bawah pasien
didasarkan pada outcome yang ingin dicapai yaitu integritas jaringan dan
membrane mukosa: suhu pada sekita kulit baik, tekstur kulit sekitar luka baik,
integritas kulit baik, nekrosis berkurang. Kemudian outcome yang kedua yaitu
penyembuhan luka: granulasi meningkat, ukuran luka berkurang, drainase
purulent berkurang, peradangan luka berkurang, lubang pada luka berkurang,
bau busuk pada luka berkurang. Sehingga intervensi yang dilakukan adalah
dengan perawatan pada luka.
Rencana tindakan pada diagnose risiko infeksi berhubungan dengan penyakit
kronis ditandai dengan gangguan integritas didasarkan pada outcome
mengurangi keparaha infeksi dan kontrol risiko, sehingga intervensi
keperawatan yang dilakukan adalah kontrol infeksi.
4. Implementasi keperawatan
Melakukan monitor karakteristik luka, drainase, warna dan bau dengan
pengkajian luka MEASURE; Melakukan perawatan luka didapatkan pus
berkurang, mulai terlihat jaringan dasar luka, jaringan nekrotik berkurang
hingga 10%; Memberikan balutan yang sesuai dengan ukuran luka;
Mendokumentasikan lokasi, ukuran, dan tampilan luka; Melakukan monitor
karakteristik infeksi; Memberikan salap antibiotic pada luka yaitu gentamicin
diberikan dua kali sehari; Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
kepada pasien; Memberikan perawatan luka debridement; Mengajarkan
keluarga tentang bagaimana cara menghindari infeksi; Mengajarkan keluarga
tanda dan gejala infeksi.
5. Evaluasi keperawatan
Pada tanggal 3 september 2021 setalah dilakukan implementasi didapatkan
hasil keluarga mengatakan pus yang keluar berkurang, luka mulai tampak
bersih, luka tidak melebar dan bau berkurang. Masalah teratasi sebagian dan
intervensi tetap dilanjutkan yaitu ganti balutan secara rutin, perawatan luka
dilakukan dua kali sehari, kaji tanda infeksi.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil asuhan keperawatan gangguan integritas kulit pada
pasien Ny. M usia 46 tahun dengan keluhan terdapat luka pada ekstremitas
kanan bawah pasien yang berbau busuk dan infeksi. Saat dilakukan
pemeriksaan fisik didapatkan luka memiliki luas 24 cm dengan kedalaman 1
cm, jumlah eksudat sedang, eksudat purulent, dan terdapat bau busuk, dasar
luka slough dengan jaringan nekrotik 20%. Jenis jaringan yang terkena adalah
jaringan epidermis dan dermis (luka derajat II), luka terlihat merah dan
bengkak. Nyeri tidak dirasaakan pasien. Terdapat goa berupa kavitas dari arah
jam 12 sampat arah jam 3. Tepi luka terdapat undermining dan luka meluas ke
arah lateral.
Dilakukan implementasi monitor karakteristik luka, melakukan
perawata luka, memberi balutan pada luka yang sesuai, mendokumentasikan
luka, memonitor tanda infeksi, memberi antibiotic gentamicin, mencuci
tangan sebelum dan sesudah tindakan, memberi perawatan luka debridemen,
mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi serta cara
menghindari terjadinya infeksi.
Hasil evaluasi didapatkan pus pada luka berkurang, dasar luka mulau
terlihar, bau berkurang, luka tidak melebar, masalah teratasi sebagian.
B. Saran
Semoga asuhan keperawatan pada makalah ini bermanfaat bagi semua
pembaca.
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati, F. R. (2014). Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Duo

Satria Offset.
NANDA International. (2018). NANDA International Inc: Diagnosa Keperawatan:
Definisi dan klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.
Potter, Patricia A, Perry, Anne G. 2010. Fundamental Of Nursing 7th Edition.
Singapore: Elsevier.
Moorhead, Sue. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore: Elsevier
Bulechek, Gloria. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore:
Elsevier.