FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Pengkajian : 13 April 2019

Tanggal Masuk : 12 Apri 2019
Ruang / Kelas : Melati
Nomor Register : 18304852
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 23 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Melati III No.75 Kel. Jati bening Kec. Pondok Gede Kota
Bekasi
Sumber biaya : BPJS
Sumber informasi : Ibu pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada ulu hati, nyeri bisa hilang dengan makan, mual dan
muntah,pada saat bab adanya perdarahan.
b. Kronologis keluhan
 Faktor pencetus : Nyeri
 Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (v) Bertahap
 Lamanya : 1 bulan
 Upaya mengatasi : Berobat ke klinik
b. Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan )
Tidak Ada
b. Riwayat Kecelakaan :
Jatuh dari motor
c. Riwayat di rawat di RS ( kapan, alasan,, dan berapa lama ) :
Gastritis di rawat selama 3 hari di rumah sakit
d. Riwayat penggunaan obat-obatan :
Gastrucid 60 ml sehari 3×
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)

............................. ...... ........

Ket :
= Laki-laki ................... = keturunan

= Perempuan = menikah

= meninggal = pasien

d. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko )

Tidak ada

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien :
Ada, orang terdekat yaitu ibu pasien
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Saling terbuka
 Pembuatan keputusan : Secara kekeluargaan
 Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

Keluarga pasien risau tentang keadaan klien saat ini dan kurang mengerti tentang
penyakit anaknya.

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

Tidak ada masalah yang mempengaruhi pasien

e. Mekanisme koping terhadap stress

(v) Pemecahan masalah (v) Minum obat
( ) Makan (v) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain–lain,
sebutkan : .....................
 f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
 Hal yang sangat di pikirkan saat ini :
Klien risau karena nyeri ulu hati tidak kujung redah
 Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien berharap perawatan yang diberikan dapat mempercepat proses
penyembuhannya
 Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit :
Pasien ingin memperbaiki polah hidup sehatnya
g. Sistem nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas Agama / Kepercayaan yang di lakukan :
Berdoa agar dapat diberikan kesembuhan
f. Kondisi Lingkungan Rumah
Pasien mengatakan lingkungannnya rumahnya tampak bersih dan terawat

d. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
2. Nadi : 65 x/menit
3. Pernafasan : 20 x/menit
4. Suhu tubuh : 38 ℃

d. Tinggi dan Berat Badan

1. Berat badan dirumah : 62 Kg
2. Berat badan di Rumah Sakit : 58 Kg
3. Berat Badan Ideal : 60 Kg
4. Tinggi Badan : 168 Cm

e. Inspeksi
1. Rambut : Lurus, warna hitam dan berketombe
2. Muka : Tidak ada benjol.
3. Mata : Mata simetris, pupil isokor, reflek cahaya ( + ), konjungtiva
ananemis dan sklera anemis.
4. Hidung : Simetris, tidak ada polip.
5. Telinga : Bersih, tidak ada benjolan.
6. Mulut : Bibir berwarna merah muda mukosa bibir kering, tidak ada
sianosis.
7. Gigi : Ada sisa makanan dan tidak ada karies.
8. Leher : Tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada : Clavicula simetris berwarna coklat dan tidak ada benjolan.
 10. Perut : Inpeksi pinggang pasien tampak adanya pembesaran.
11. Ekstrimitas atas : Gerakkan tangan terbatas.
12. Ekstrimitas bawah: Gerakkan kaki terbatas.
13. Kulit : Tidak ada benjolan , kulit berwarna coklat, dan tidak ada
sianosis.
14. Kuku : Tidak ada jari jari tabu kuku berwarna merah muda.
15. Genital : Adanya benjolan di pubis kiri.

f. Palpasi
1. Leher : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan kelenjar
Tiroid.
2. Dada : Irama dada antara kanan dan kiri sama, tidak ada benjolan
tidak ada nyeri tekan.
3. Abdomen : Palpasi ginjal adanya nyeri tekan.
4. Tungkai : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.

g. Perkusi
1. Perut : Bunyinya tympani
2. Muskuloskeletal : Bunyinya pekak

h. Auskultasi
1. Jantung : Bunyi jantung seirama “ dullness “
2. Paru-paru : Tidak ada bunyi tambahan
3. Abdomen : Bising usus 20×/menit

i. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah lengkap Tanggal : 19 Juni 2022
Pemeriksaaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Lekosit 11.2 Ribu/µL 5-10

Hemoglobin 16.5 g/dL 13-17.5

Hematokrit 47.8 % 40-54

Trombosit 225 Ribu/µL 150-400

HbsAg Non Reaktif Mg/dl Non Reaktif

j. Terapi Obat

 Dexketropen 3×1 sesudah makan dengan dosis 25 mg/ml

  Omeprazole 1×1 sebelum makan dengan dosis 40 mg/ml
 Cefotaxime 3×1 sesudah makan dengan dosis 1 g

C. RESUME

Kasus yang dialami oleh seseorang Tn.W usia 21 tahun datang ke poli klinik beda
RSUD kota bekasi pada tanggal 19 juni 2022 jam 22.10 WIB. Perawat melakukan
Pemeriksaan Fisik dan didapatkan data sebagai berikut. Tanda-tanda Vital Tekanan
Darah 110/80 mmHg, Nadi 76 x/menit, Pernafasan 16 x/menit, Suhu 36,7 ℃. Hasil
wawancara dengan ibu klien didapatkan data klien ada benjolan di pubis sebelah kiri di
IGD pasien mendapatkan terapi infus RL 20 tetes/menit.
Pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 19 juni 2022 dan didapat
kan data : pemeriksaan darah lengkap Hemoglobin : 16.5, leukosit : 11.2, hematokrit : 47.8,
trombosit : 225, HbsAg Non Reaktif.
Pada tanggal 21 juni 2022, mahasiswa keperawatan melakukan pengkajian
data dasar hasil saat ini Klien mengatakan nyeri pada lokasi operasi, setelah operasi sulit
melakukan aktivitas, mual dan muntah saat makan dan keluarga klien kurang mengerti
tentang penyakit yang di derita anaknya.

G. DATA TAMBAHAN (PENGKAJIAN PEMAHAMAN TENTANG PENYAKIT)

Keluarga klien memahami tentang penyakit yang di alami klien, perawat melakukan
edukasi penuh tentang masalah keperawatan yang klien alami kepada keluarga klien agar
tercapai intervensi yang telah direncanakan perawat untuk mempercepat proses
penyembu
han klien.

C. Data Fokus
DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. W

No.Rekam Medik : 18304467
Ruang Rawat : Ruang teratai 303 bed 5

No Data Subjectif Data Objektif

.
- Mengatakan nyeri pada
lokasi operasi.
- Klien mengatakan apakah
klien sudah bisa diatur
posisi duduk
- Mual dan muntah saat
makan.
- Keluarga klien kurang
mengerti tentang
- Klien terlihat menyeringis nyeri akibat luka operasi.
- Skala nyeri yang didapat 4.
- Fokus terhadap diri sendiri.
- Klien tampak berbaring ditempat tidur.
- Gerakan terbatas.
- Rentang gerak menurun.
- Saat ditanya tentang penyakit klien keluarga tampak
bingung.
 Penyebab penyakit klien. - Klien tidak menghabiskan makanan yang diberikan
- Keluarga bertanya 6 sendok.
apakah ada pantangan - Keadaan umum : Lemah
makan untuk klien - Kesadaraan : Composmentis
- TTV :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/Menit
Pernafasan : 20 x/Menit
Suhu tubuh : 36,5 ℃
- Tonus otot

5555 5555

4444 4444

Data ABCD status nutrisi

A : Berat badan dirumah : 62 Kg, berat badan di rumah
sakit : 58 kg, TB : 167 IMT : Sehat
B : Hemoglobin : 16.5 g/dl, Lekosit : 11.2 10^3 µl ( naik )
Trombosit : 225 10^3 µl , Hematokrit : 47.8 %
C : Klien terlihat mual dan tidak nafsu makan
D : Pasien mendapatkan Diit tinggi protein dan tinggi energi

D. Analisa Data

Nama klien : Tn.W

No. tempat tidur :5
Ruang : Teratai 303

No Data Masalah Etiologi

1. Ds : Nyeri Akut Agen pencederaan
Klien mengatakan nyeri pada fisik
lokasi operasi
Do :
- Klien terlihat menyeringis
nyeri akibat luka operasi
- Skala nyeri yang didapat 4
 - Fokus terhadap diri sendiri
pengukuran melalui mimik
wajah
- TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit

2 DS : Defisit Kurang terpaparnya

- Keluarga klien kurang mengerti peengetahuan informasi
tentang penyebab penyakit klien.
- Keluarga bertanya apakah ada
pantangan makan untuk klien
- Klien mengatakan apakah klien
sudah bisa diatur posisi duduk

DO :
- Fokus terhadap diri sendiri
- Saat ditanya tentang penyakit
klien keluarga tampak bingung
- Klien tampak berbaring ditempat
tidur
- Informasi sulit dimengerti
- Gerakan terbatas
- Rentang gerak menurun
- Tonus otot

5555 5555

4444 4444
Ketidakmampuan
3. Defisit Nutrisi mencerna makanan

DS :
Klien mengatakan mual saat
makan.
DO :
- Klien tidak menghabiskan
makanan yang diberikan 6
sendok
- Data ABCD status nutrisi

A : Berat badan dirumah : 62 Kg,

berat badan di rumah sakit : 58
kg, TB : 167 IMT : Sehat
 B : Hemoglobin : 16.5 g/dl,
Lekosit : 11.2 10^3 µl ( naik )
Trombosit : 225 10^3 µl,
Hematokrit : 47.8 %
C : Klien terlihat mual, muntah
dan hanya makan 6 sendok
saja
D : Pasien mendapatkan Diit tinggi
protein dan tinggi energi

E. Diagnosis Keperawatan

Nama klien : Tn.W

No. tempat tidur :5
Ruang : Teratai 303

No Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

( PES ) Ditemukan Teratasi Nama jelas
1 Nyeri akut berhubungan 21 juni 2022 23 juni 2022 Alvin Rizki
dengan agen pencederaan
fisik dibuktikan dengan
nyeri pada luka operasi.
( D. 0077 )

2 Defisit Pengetahuan berh

ubungan dengan Kurang 21 juni 2022 23 juni 2022
Alvin Rizki
terpaparnya informasi dita
dai dengan kurangnya
pengetahuan tentang peny
akit klien. ( D.0111 )
3. Defisit nutrisi berhubun 21 juni 2022 23 juni 2022
Alvin Rizki
gan dengan ketidakmamp
uan mencerna makanan
ditandai dengan klien
mual saat makan.
( D.0019 )

F. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama klien : Tn.W

No. tempat tidur :5
Ruang : Teratai 303

Tanggal No. Luaran & Kriteria hasil Rencana tindakan

Diagnosa
21/06/2022 Nyeri akut berhubu Setelah dilakukan Tindakan
ngan dengan agen keperawatan 3×24 jam
pencederaan fisik diharapkan nyeri klien
dibuktikan dengan berkurang ( L.08066 ) :
nyeri pada luka - Kemampuan menuntaskan
operasi aktivitas ( Neningkat )
( D. 0077 ) - Keluhan nyeri ( Menurun )
- Meringis ( Menurun )
- Berfokus pada diri sendiri
( Menurun )
- Nadi (Membaik )
- Tekanan darah
( Membaik )
Manajemen nyeri ( I.08238 )
Observasi
1. Identifikasi lokasi dan frekuensi nyeri
R : Untuk mengetahui lokasi dan
frekuensi nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
R : Untuk mengetahui rentang nyeri
Klien.
3. Identifikasi faktor yang mempengaruh
nyeri
R : Untuk mengetahui faktor penyebab
nyeri.
Edukasi
4. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
R : Agar klien mengetahui penyebab
dan pemicu nyeri.
5. Anjurkan memonitor nyeri secara man
R : Agar klien ikut berpartisipasi untuk
mengetahui nyerinya.
6. Jelaskan strategi meredahkan nyeri No
Farmakologi
R : untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian cairan dan elek
intravena
R : Agar pasien mendapatkan terapi
cairan untuk menyeimbangkan.
suhu tubuhnya.
8. Berikan obat analgetik
R : Agar pasien memberikan terapi ob
peredah nyeri.

21/06/2022 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan Tindakan Edukasi kesehatan ( I.12383)

berhubungan dengan keperawatan 3×24 jam Observasi
Kurang terpaparnya diharapkan klien cukup 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuaan
informasi ditadai mendapatkan informasi menerima informasi
dengan kurangnya tentang penyakit klien dan
R : Agar keluarga mendapa
 pengetahuan tentang tindakan yang dilakukan.
penyakit klien. ( L. 12111 ) :
( D.0111 ) - Perilaku sesuai anjuran
( meningkat ).
- Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu
topik ( meningkat ).
- Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
( menurun ).
- Perilaku ( membaik ).
- Tingkat aktivitas
meningkat.
21/06/2022 Defisit nutrisi
Setelah dilakukan Tindakan
berhubungan dengan keperawatan 3×24 jam
ketidakmampuan diharapkan status nutrisi
mencerna makanan klien membaik.
ditandai dengan
informasi
tentang penyakit dan kesehatan k
Terapeutik
2. Berikan kesempatan untuk bertanya
R : Agar keluarga klien mendapatkan
informasi lebih lanjut.
Edukasi
3. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
R : Untuk meningkatkan kesehatan
pasien.
Edukasi Mobilisasi ( I.12394 )
Observasi
4. Monitor kemajuan pasien/keluarga d
melakukan mobilisasi
R : Untuk mengetahui semangat klien
dalam melakukan kemajuan
mobilisasi.
5. Monitor frekuensi nadi dan tekanan dar
selama melakukan mobilisasi
R : Untuk memantau nadi dan tekanan
darah selama mobilisasi.
Terapeutik
6. Persiapkan alat alat yang dibutuhkan u
mobilisasi
R : Untuk mempermudah klien dalam
meningkatkan beraktivitas.
7. Beri kesempatan pasien/keluarga u
bertanya
R : Agar keluarga mengetahui informasi
lebih lanjut.
8. Libatkan keluarga klien dalam melakuka
mobilisasi
R : Agar keluarga klien mengerti tentang
mobilisasi yang dilakukan.
Edukasi
9. Ajarkan mobilisasi sederhana
R : Agar klien mengetahui tindakan apa
yang akan dilakukan.
 klien mual saat ( L.03030 ) : Manajemen Nutrisi ( I.03120 )
makan ( D.0019 ) - porsi makanan yang Observasi
dihabiskan ( meningkat ) 1. Identifikasi status nutrisi
- perasaan cepat kenyang R : Membantu mengkaji keadaan pas
( menurun ) 2. Identifikasi makanan yang disukai
- berat badan (membaik ) R : Agar pasien memenuhi kebutuhan
- frekuensi makan nutrisinya.
(membaik ) 3. Monitor asupan makanan
- nafsu makan ( membaik ) R : Untuk mengetahui berapa banyak
klien makan/hari.
4. Monitor berat badan
R : Untuk mengetahui perubahan BB
pasien.
Terapeutik
5. Lakukan sikat gigi sebelum makan
R : Mulut yang bersih dapat meningk
tkan nafsu makan klien.
Edukasi
6. Anjurkan pasien sedikit tapi sering
R : Untuk meningkatkan nafsu maka
klien.
Kolabrasi
7. Kolaborasi dengan dokter pembe
obat antiemetik dan antibiotik
R : Klien mendapatkan terapi obat un
mencegah mual saat makan dan m
cegah inflamasi bakteri.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
meningkatkan asupan makan klien
R : untuk memperbaiki status gizi kli

G.Pelaksanaan (Catatan Keperawatan)

Hari pertama

Nama klien : Tn.W

No. tempat tidur :5
Ruang : Teratai 303

Hari/ No. Tindakan Keperawatan & Hasil Para

tanggal Diagnosa &
Jam nama
jelas
21 Juni 2022 1 Alvin
10.00 1. Mengidentifikasi lokasi dan frekuensi nyeri Rizki
H : adanya benjolan di pubis sebelah kiri setiap 5 menit
10.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri
H : skala nyeri klien 4
10.15 3. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi nyeri
H : prosedur operasi
10.30 4. Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri
H : nyeri disebabkan oleh luka operasi
10.50 5. Menganjurkan klien memonitor nyeri secara mandiri
H : skala nyeri klien 4
11.15 6. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri
H : dilakukan teknik distraksi dan relaksasi
11.18 7. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
H : RL 20 tetes/menit
11.22
8. Memberikan obat analgetik
H : dexketoprofen 3×1 dengan dosis 25 mg/ml

21/06/2022
2 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuaan Alvin
11.24 menerima informasi Rizki

H : Keluarga klien mendengarkan dengan baik informasi yang di

berikan.
11.40 2. Memberikan kesempatan untuk bertanya
H : Keluarga menanyakan apa penyebab dari penyakit klien
( intruksi dari dokter penyebab penyakit klien adalah dinding
12.15 Otot yang terbuka atau melemah ).
3. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
H : Perawat mengajarkan bagaimana merawat luka operasi dan
menganjurkan mengelap/membersihakan tubuh agar bersih dan
12.18 sehat.
4. Memonitor kemajuan pasien/keluarga dalam melakukan mobilisasi
H : Pasien berupaya untuk dapat melakukan mobilisasi miring
12.30 kanan dan kiri.
5. Memonitor frekuensi nadi dan tekanan darah selama melakukan
mobilisasi
H : N : 88×/menit TD : 120/70 mmHg
12.40
6. Mempersiapkan alat alat yang dibutuhkan untuk mobilisasi
12.43 H : Klien membuthkan pengaman tempat tidur untuk mobilisasi.
7. Memberikan kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya
H : Keluarga pasien bertanya tindakan apa yang dilakukan
12.45 ( miring kanan dan kiri )
8. Melibatkan keluarga klien dalam melakukan mobilisasi
13.00 H : Keluarga ikut berpartisipasi dalam melakukan mobilisasi.
9. Mengajarkan mobilisasi sederhana
H : Perawat mengajarkan miring kanan dan kiri.
3 Alvin
13.15 Rizki
1. Mengidentifikasi status nutrisi
H : Klien mengatakan tidak nafsu makan , mual dan , klien
13.18 tampak lemas berbaring di tempat tidur
2. Memonitor asupan makanan
H : 1 buah biskiut
13.20 3. Memonitor berat badan
H : Berat badan dirumah : 62 Kg
13.22 Berat badan di rumah sakit : 58 kg
4. Menganjurkan sikat gigi sebelum makan
13.25 H : Klien dibantu menyikat gigi oleh perawat
5. Menganjurkan pasien sedikit tapi sering
13.30 H : Ibu klien mengikuti intruksi perawat
6. Berkolaborasi dengan dokter pemberiaan obat antiemetik dan anti
biotik
H : Omeprazol 1×1 dengan dosis 40 mg/ml
Cefotaxime 3×1 dengan dosis 1 g
13.45
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan asupan

makan klien

H : Klien diberikan asupan makanan biskuit kayak protein

 H.Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Hari pertama

Nama klien : Tn.W

No. tempat tidur :5
Ruang : Teratai 303
No. Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi Keperawatan Paraf &
Jam (SOAP) Nama
jelas
Nyeri akut berhubu 21 juni 2022 S: Alvin
ngan dengan agen klien mengatakan masih nyeri pada luka Rizki
pencederaan fisik operasi
dibuktikan dengan O:
nyeri pada luka - Keadaan umum : lemah
operasi - Tingkat kesadaraan : composmentis
( D. 0077 ) - Klien terlihat menyeringis nyeri akibat
luka operasi
- Skala nyeri yang didapat 4
- TTV
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervesi dilanjutkan 5-8

S:
Defisit Pengetahuan Alvin
Keluarga mengatakan sudah mengerti
berhubungan dengan Rizki
Penyebab penyakit klien.
Kurang terpaparnya
O
informasi ditadai
- Klien berupaya untuk dapat
dengan kurangnya
beraktivitas
pengetahuan tentang
- Rentang gerak cukup meningkat
penyakit klien.
- Skala nyeri 4
( D.0111 )
- Keluarga tampak mendengarkan
Saat diberi informasi dan dapat
Menjelaskan informasi.
- Klien sudah bisa miring kanan dan

kiri
- TTV
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan 2-9
Defisit nutrisi Alvin
berhubungan dengan S : klien mengatakan masih mual dan Rizki
ketidakmampuan Menghabiskan biskuit 1 bungkus
mencerna makanan O: - Klien tampak lemas pucat
ditandai dengan klien - Keadaan umum : lemah
mual saat makan
- Kesadaraan : Composmentis
( D.0019 )
- Berat badan dirumah : 62 Kg
- Berat badan di rumah sakit : 58 Kg

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan 1- 7
I. Pelaksanaan (Catatan Keperawatan)

Hari kedua

Nama klien : Tn.W

No. tempat tidur :5
Ruang : Teratai 303

Hari/ No. Tindakan Keperawatan & Hasil Para

tanggal Diagnosa &
Jam nama
jelas
22 juni 2022 Alvin
08.00 1 5. Menganjurkan klien memonitor nyeri secara mandiri Rizki
H : nyerinya sedikit berkurang skala nyeri yang didapat 3
08.15 6. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri Non Farmakologi
H : dilakukan teknik distraksi dan relaksasi
08.25 7. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
H : RL 20 tetes/menit
08.30 8. Memberikan obat analgetik
H : dexketoprofen 3×1 dengan dosis 25 mg/ml

Alvin
2
08.45 2. Memberikan kesempatan untuk bertanya Rizki
H : masih kurang mengerti untuk melakukan perawatan luka operasi
09.00 3. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
H : Perawat mengajarkan bagaimana merawat luka operasi dan
menganjurkan mengelap/membersihakan tubuh agar bersih dan
sehat, klien sudah mengerti dan sudah tau alat alat apa saja yg
09.15 dibutuhkan.
4. Memonitor kemajuan pasien/keluarga dalam melakukan mobilisasi
09.25 H : Pasien berupaya untuk dapat melakukan mobilisasi duduk
5. Memonitor frekuensi nadi dan tekanan darah selama melakukan
mobilisasi
09.28 H : N : 86×/menit TD : 110/80 mmHg
6. Mempersiapkan alat alat yang dibutuhkan untuk mobilisasi
H : Perawat mengatur posisi tempat tidur dengan posisi duduk .
09.30
7. Memberikan kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya
H : Keluarga pasien bertanya tindakan apa yang dilakukan
( membantu klien untuk dapat duduk )
09.55 8. Melibatkan keluarga klien dalam melakukan mobilisasi
H : Keluarga ikut berpartisipasi dalam melakukan mobilisasi.
10.15 9. Mengajarkan mobilisasi sederhana
 H : Perawat mengajarkan duduk
10.45 3
Alvin
1. Mengidentifikasi status nutrisi Rizki
11.00 H : klien mengatakan nafsu makan sedikit membaik , mual
sudah jarang.
12.15 2. Memonitor asupan makanan
H : klien hanya makan ¼ porsi
3. Memonitor berat badan
H : Berat badan dirumah : 62 Kg
12.18 Berat badan di rumah sakit : 59 kg
4. Menganjurkan sikat gigi sebelum makan
12.45 H : sudah dilakukan sikat gigi oleh perawat
5. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
13.18 H : Ibu klien mengikuti intruksi perawat
6. Berkolaborasi dengan dokter pemberiaan obat antiemetik dan
antibiotik
13.30 H : Omeprazol 1×1 dengan dosis 40 mg/ml
Cefotaxime 3×1 dengan dosis 1 g
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan asupan
makan klien
H : klien diberikan asupan makanan bubur dan putih telur

Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Hari Kedua
Nama klien : Tn.W
No. tempat tidur :5
Ruang : Teratai 303
No. Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi Keperawatan Paraf &
Jam (SOAP) Nama
jelas
Nyeri akut berhubu 22 juni 2022 S: Alvin
ngan dengan agen klien mengatakan nyeri pada luka Rizki
pencederaan fisik sedikt berkurang
dibuktikan dengan O:
nyeri pada luka - keadaan umum : cukup membaik
operasi - Tingkat kesadaraan : composmentis
( D. 0077 ) - Skala nyeri yang didapat 3
- Menyeringis sudah berkurang
- TTV
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervesi dilanjutkan 5-8
Alvin
S:
Defisit Pengetahuan Rizki
Keluarga mengatakan sudah mengerti
berhubungan dengan
penyebab penyakit klien dan klien
Kurang terpaparnya
sudah bisa duduk.
informasi ditadai
O:
dengan kurangnya
- Klien berupaya untuk dapat
pengetahuan tentang
beraktivitas
penyakit klien.
- Rentang gerak meningkat
( D.0111 )
- Skala nyeri 3
- Keluarga tampak mendengarkan
Saat diberi informasi dan dapat
Menjelaskan informasi.
- Klien sudah bisa dudu.

- TTV
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan 2-9

Defisit nutrisi S : Klien mengatakan nafsu makannya Alvin

berhubungan dengan meningkat dan mualnya sedikit tera Rizki
ketidakmampuan atasi
mencerna makanan O: - Klien tampak sudah tidak pucat
ditandai dengan - Klien makan 1/4 sendok bubur
klien mual saat - Keadaan umum : cukup membaik
makan ( D.0019 ) - Kesadaraan : Composmentis
- Berat badan dirumah : 60 Kg
- Berat badan di rumah sakit : 59 Kg

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan 1- 7
J. Pelaksanaan (Catatan Keperawatan)

Hari ketiga

Nama klien : Tn.W

No. tempat tidur :5
Ruang : Teratai 303

Hari/ No. Tindakan Keperawatan & Hasil Para

tanggal Diagnosa &
Jam nama
jelas
23 juni 2022 1 Alvin
08.00 5. Menganjurkan klien memonitor nyeri secara mandiri Rizki
H : Nyerinya sedikt berkurang skala nyeri yang didapat 1
08.15 6. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri
H : Dilakukan teknik distraksi dan relaksasi
08.25 7. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
H : RL 20 tetes/menit
09.30
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam terapi obat pulang
H:
Dexketropen 1×1 dengan dosis 25 mg/ml Dexketropen 3×1
2
09.45 2. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Alvin
H : Apakah ada pantangan makanan untuk klien Rizki
10.00 3. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
H : Jika nanti pulang keluarga harus bisa merawat luka minimal
2 hari sekali dan meminum minyak ikan ( albumin ) dan putih
10.15 telur.
4. Memonitor kemajuan pasien/keluarga dalam melakukan mobilisasi
10.20 H : Pasien berupaya untuk dapat melakukan mobilisasi berjalan
5. Memonitor frekuensi nadi dan tekanan darah selama melakukan
mobilisasi
10.25
H : N : 88×/menit TD : 120/80 mmHg
6. Mempersiapkan alat alat yang dibutuhkan untuk mobilisasi
10.30 H : Perawat menyiapkan kruk untuk belajar berjalan .
7. Memberikan kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya
H : Keluarga pasien bertanya tindakan apa yang dilakukan
10.45 ( membantu klien untuk dapat berjalan )
8. Melibatkan keluarga klien dalam melakukan mobilisasi
11.00 H : Keluarga ikut berpartisipasi dalam melakukan mobilisasi.
 9. Mengajarkan mobilisasi sederhana
H : Perawat mengajarkan klien berjalan.
Alvin
3
12.15 Rizki
1. Mengidentifikasi status nutrisi
12.18 H : Klien mengatakan nafsu makan membaik dan sudah tidak
mual.
2. Memonitor asupan makanan
12.45 H : klien hanya makan 1 porsi
3. Memonitor berat badan
13.00 H : Berat badan dirumah : 62 Kg
Berat badan di rumah sakit : 60 kg
4. Menganjurkan sikat gigi sebelum makan
H : Sudah dilakukan sikat gigi oleh keluarga pasien
13.25 5. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
H : Ibu klien mengikuti intruksi perawat
6. Berkolaborasi dengan dokter pemberiaan obat pulang
H : Dexketropen 3×1 dengan dosis 25 mg/ml sesudah makan
14.00 Omeprazole 1×1 dengan dosis 40 mg/ml sebelum makan
Cefotaxime 3×1 dengan dosis 1 g sesudah makan
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan asupan
makan klien
H : jika nanti pulang klien harus memakan nasi yang lunak,
memakan makanan yang banyak mengandung protein ( seperti
putih telur dan ikan gabus/salmon ), untuk makanan pantangan
makanan yang mengandung lemak tinggi, pedas dan asam
,minuman yang mengandung kafein dan alkohol.

Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Hari Ketiga

Nama klien : Tn.W

No. tempat tidur :5
Ruang : Teratai 303
No. Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi Keperawatan Paraf &
Jam (SOAP) Nama
jelas
Nyeri akut berhubu 22 juni 2022 S: Alvin
ngan dengan agen klien mengatakan nyeri pada luka Rizki
pencederaan fisik sudah berkurang
dibuktikan dengan O:
nyeri pada luka - keadaan umum : Membaik
operasi - Tingkat kesadaraan : Composmentis
( D. 0077 ) - Skala nyeri yang didapat 1
- Tidak selalu menyeringis
- TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervesi di lanjutkan no 8
dengan kontrol
S:
Defisit Pengetahuan Alvin
Keluarga mengatakan sudah mengerti
berhubungan dengan Rizki
tentang perawatan luka, sudah
Kurang terpaparnya
mengetahui makanan pantangan klien
informasi ditadai
dan
dengan kurangnya
klien sudah dapat berjalan.
pengetahuan tentang
O:
penyakit klien.
- Klien sudah dapat beraktivitas
( D.0111 )
- Rentang gerak meningkat
- Skala nyeri 1
- Keluarga tampak mendengarkan
Saat diberi informasi dan dapat
Menjelaskan informasi.
- Klien sudah bisa berjalan

- TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit

- Tonus Otot

5555 5555

5555 5555

A : Masalah teratasi
Defisit nutrisi P : Intervensi dihentikan Alvin
berhubungan dengan Rizki
ketidakmampuan S : Klien mengatakan nafsu makannya
mencerna makanan meningkat dan mualnya sudah
ditandai dengan hilang.
klien mual saat O:
makan ( D.0019 ) - Klien tampak sudah tidak pucat
- Keadaan umum : membaik
- Kesadaraan : Composmentis
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
GCS :
Ciri tubuh : kulit, rambut, postur tubuh.
Tanda vital : nadi, suhu tubuh, tekanan darah, dan pernafasan.
1. Head to toe :
-          Kepala
Inspeksi : bentuk kepala, distribusi, warna, kulit kepala.
Palpasi : nyeri tekan dikepala.
-          Wajah
Inspeksi : bentuk wajah, kulit wajah.
Palpasi : nyeri tekan di wajah.
-          Mata
Inspeksi : bentuk mata, sclera, konjungtiva, pupil,
Palpasi : nyeri tekan pada bola mata, warna mukosa konjungtiva, warna mukosa sclera
-          Hidung :
Inspeksi : bentuk hidung, pernapasan cuping hidung, secret
Dipalpasi : nyeri tekan pada hidung
-          Mulut :
Inspeksi : bentuk mulut, bentuk mulut, bentuk gigi
Palpasi : nyeri tekan pada lidah, gusi, gigi
-          Leher
Inspksi : bentuk leher, warna kulit pada leher
Palpasi : nyeri tekan pada leher.
-          Dada
Inspeksi : bentuk dada, pengembangan dada, frekuensi pernapasan.
Palpasi : pengembangan paru pada inspirasi dan ekspirasi, fokal fremitus, nyeri tekan.
Perkusi : batas jantung, batas paru, ada / tidak penumpukan secret.
Auskultasi : bunyi paru dan suara napas
-          Payudara dan ketiak
Inspeksi : bentuk, benjolan
Palpasi : ada/ tidak ada nyeri tekan , benjolan
-          Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen, warna kulit abdomen
Auskultasi : bising usus, bising vena, pergesekan hepar dan lien.
Perkusi : batas hepar,batas ginjal,batas lien,ada/tidaknya pnimbunan cairan diperut
-          Genitalia
Inspeksi : bentuk alat kelamin,distribusi rambut kelamin,warna rambut kelamin,benjolan
Palpasi : nyeri tekan pada alat kelamin
-          Integumen
Inspeksi : warna kulit,benjolan
Palpasi : nyeri tekan pada kulit
-          Ekstremitas
Atas :
Inspeksi : warna kulit,bentuk tangan
Palpasi : nyeri tekan,kekuatan otot
Bawah :
Inspeksi : warna kuliy,bentuk kaki
Palpasi : nyeri tekan,kekuatan otot
1. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. 1. Pengkajian
¶      Identitas
- Pasien
1. Nama pasien
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
 6. Status perkawinan
7. Agama
8. Suku
9. Alamat
-          Penanggung
1. Nama penanggung
2. Hubungan dengan pasien
3. Pekerjaan
4. Alamat
¶                  Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada atau tidak anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien.
¶                  Status kesehatan
- Status kesehatan saat ini
- Status kesehatan masa lalu
- Riwayat penyakit keluarga
- Diagnosa medis dan terapi
¶      Pola Fungsi kesehatan
 Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Nutrisi/metabolic
 Pola eliminasi
 Pola aktivitas dan latihan
 Oksigenasi
 Pola tidur dan istirahat
 Pola kognitif-perseptual
 Pola persepsi diri/konsep diri
 Pola seksual dan reproduksi
 Pola peran-hubungan
 Pola manajememn koping stress
 Pola keyakinan
¶      Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum
-                      Tingkat kesadaran CCS
 Tanda-tanda vital
 Keadaan fisik
 o Kepala dan leher
o Dada
o Payudara dan ketiak
o Abdomen
o Genitalia
o Integument
o Ekstremitas
o Pemeriksaan neurologist
1. 2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder
terhadap gangguan visceral usus.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia ditandai dengan kelemahan otot.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual
dan muntah.
4. Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi
berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat
1. 3. Rencana Tindakan
1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder terhadap
gangguan visceral usus.
Tujuan                 :  Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan
nyeri pada pasien dapat berkurang atau hilang
Kriteria hasil        : menggunakan obat-obatan sesuai resep,mengalami penurunan
nyer,menggantikan aspirirn dengan aetaminofen ( Tylenol),menghindari obat yang dijual
bebas yang mengandung asam asetilsalisilat,mentaati pembatasan yang
dianjurkan,mengidentifikasi makanandan minuman yang dihindari,mentati jadual makan dan
kudapan secara teratur,berhenti merokok dan berpartisispasi dalam program penghentian
merokok bila perlu.
Tindakan/ intervensi Rasional
1. Berikan terapi obat-obatan sesuai a.Ntagonis histamine  mempengaruhi sekresi
program: asam lambung.
a.antagonis histamine b.Antibiotik diberikan bersamaan dengan
b.Garam antibiotic /bismuth garam bismuth  mematikan H.Pylori.
c.Agen sitoprotektif c.Agen sitoprotektif melindungi mukosa
d.Inhibitor pompa proton lambung.
e.Antasida d.Inhibitor pompa proton menurunkan asam
f.Antikolinergik lambung.
1. Anjurkan menghindari obat-obatan e.Antasida menetralisasi keasaman sekresil
yang dijual bebas lambung.
2. Anjurkan pasien untuk menghindari f.Antikolinergik menghambat bpelepasan
makanan/minuman yang mengiritasi asam lambung.
lapisan lambung ,kafein dan alcohol. 2.Obat-obatan yang mengandung salisilat
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan mengiritasi mukosa lambung.
makan dan kudapan pada interval 3.Makanan/minuman yang mengandung
yang teratur. kafein merangsang sekresi asam
4. Anjurkan pasien untuk berhenti hidroklorida.
merokok 4.Jadwal makan yang teratur membantu
5. Farmakoterapi membantu mempertahankan partikel makanan di dalam
menguranginya sebagai berikut: lambung ,yang membantu menetralisasi
keasaman sekresi lambung.
5.Merokok merangsang kemungkinan
kekambuhan ulkus
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia ditandai dengan kelemahan otot
Tujuan                 : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan
pasien memiliki sedikit tenaga untuk beraktivitas
Kriteria hasil        : TTV normal dan pasien tidak terlihat lemas lagi
Tindakan/ intervensi Rasional
1.Anjurkan aktivitas ringan dan perbanyak 1. dengan aktivitas yang ringan dan
istirahat istirahat yang cukup dapat
2.Kaji faktor yang menimbulkan keletihan memulihkan kondisi pasien.
3. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas 2. dapat mengatasi masalah keletihan
perawatan diri yang ditolerir, bantu jika 3. Tingkatkan kemandirian dalam
keletihan terjadi aktivitas perawatan diri yang
ditolerir, bantu jika keletihan terjadi
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan
muntah.
Tujuan                    : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan
pasien mendapatkan tingakt nutrisi optimal
Kriteria Hasil :           Menghindari makanan dan minuman pengiritasi,makan-makanan dan
kudapan pada interval yang dijadwalkan secara teratur,dan memilih lingkungan rileks untuk
makanan.
TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
1. Anjurkan  makan-makanan dan
minuman yang tidak mengiritasi
2. Anjurkan makanan dimakanpada
jadual waktu teratur ,hindari kudapan
sebelum waktu tidur
1. Dorong makanan pada lingkungan
yang rileks
2. Makanan yang tidak mengiritasi
mengurangi nyeri epigastrik
3. Makan teartur membantu
menetralisasi sekresi
lambung ,kudapan sebelum waktu
tidur meningkatkan sekresi asam
lambung.
4. Lingkungan yang rileks kurang
menimbulkan ansietas.Menurunkan
ansietas membatu menurunkan
sekresi asam hidroklorida.
4. Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi
berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat
Tujuan        : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x … menit diharapkan pasien
dapat mendapatkan pengetahuan tentang pencegahan dan penatalaksanaan
Kriteria Hasil          : mengekspresikan minat dalam belajar bagaimana mengatasi
penyakit,berpartisispasi dalam sesi penyuluhan,mengajukan pertanyaan, dan menyatakan
keinginan untuk bertanggungjawab terhadap perawatan diri.
TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
1.Kaji tingkat pengetahuan dan kesiapan 1.Keinginan untuk belajar tergantung pada
untuk belajar dari pasien.
2.Ajarkan informasi yang diperlukan:
a.Gunakan kata-kata sesuai tingkat
pengetahuan pasien
b.Pilih waktu kapan pasien paling nyaman
berminat.
c.Batasi sesi penyuluhan sampai 30 menit
atau kurang
3.Yakinkan pasien bahwa penyakit dapat
diatasi
1. 1. Evaluasi
Diagnosa
Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan S
dan refleks spasme otot sekunder terhadap
gangguan visceral usus.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
anemia ditandai dengan kelemahan otot
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual tenaga
dan muntah
Kurang pengetahuan mengenai pencegahan S: Pasien mengatakan sudah mengerti dengan
kondisi fisisk pasien,tingkat ansietas dan
kesiapan mental
2,Individualisasi rencana penyuluhan
meningkatkan pembelajaran
3.Memberi keyakinan dapat memberikan
pengaruh positif pada perubahan prilaku.
Evaluasi
asien mengatakan bahwa nyerinya telah
berkurang.
O : P:Trauma jaringan  dan reflex spasme otot
Q: Tumpul
R: Epigastrum dan punggung
S: 5
T :2-3 jam setelah makan
A : Tujuan tercapai,masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
S asien mengatakan bahwa dia sudah dapat
melakukan aktivitas sendiri
O : TTV normal, pasien terlihat tidak lemas
lagi
A :  tujuan tercapai,masalah teratasi
P ertahankan kondisi
S: Pasien mengatakan dia sudah memiliki
O: BB stabil
A: tujuan tercapai,masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi
gejala dan penatalaksanaan kondisi penjelasan yang diberikan dan tidak merasa
berhubungan dengan informasi yang tidak cemas lagi.
adekuat O: Pasien tampak mengangguk saat diberi
penjelasan dan saat ditanya pasien bisa
menjawab
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
DAFTAR PUSTAKA
1. Capenito, Lynda Jall. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
2.      Doenges, Marilynn E. (1999) Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa.
Ed. 3. Jakarta : EGC
3.      Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. (1994). Patofisiologi, Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Jakarta: Penerbit EGC.
4.      Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC;
2001.