ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI DI

RUANG BANGTAN RSUD KAO
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas pkkd daring
Dosen Pengampu : Metty Mella,Skep

Disusun oleh :

Rismayani Lubis
NIM. P17320319084

Tingkat : 2B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
BANDUNG
2019/2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

I. PENGKAJIAN

A. Identitas :
1. Klien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 45 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Pendidikan : SMA
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat : Desa sukawening, RT 02 Rw 03, kecamatan dramaga
i. No. RM : 217755
j. Diagnosa Medik ; Disfagia
k. Tanggal masuk : 20 Juli 2019
l. Tanggal Pengkajian : 23 Juli 2019
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. O
b. Umur : 49 tahun
c. Jenis Kelamin : laki- laki
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Wiraswasta
m. Alamat : Desa sukawening, RT 02 Rw 03, kecamatan dramaga
g. Hubungan keluarga ; suami pasien

B. Keluhan Utama :
Nyeri saat menelan

C. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena pada
malam hari sebelum dirawat pasien merasa tidak bisa tidur karena mulut terasa sangat
kering dan panas serta nyeri saat menelan. Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu
makan, serasa ingin muntah, dan perut terasa sesak. Akhirnya pasien dibawa ke
rumah sakit pada keesokan harinya pada sore hari.

P → Paliatif / provokatif Nyeri saat menelan

 Q → Quality Seperti ditusuk-tusuk

R → Regio / tempat Di tenggorokan

S → Skala 4

T → Time / waktu Hilang-timbul, saat menelan

D. Riwayat Kesehatan yang lalu :

Pasien mengatakan pernah melakukan operasi tumor disekitar organ mulut dan
paisen mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

E. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit genetik atau alergi.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah
 F. Pola Kebisaan Se hari-hari (di rumah dan di RS)

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit/Sebelum di RS Saat Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:….x/hari a. 3X sehari a) 3X sehari
b. Nafsu makan: baik/tidak b. Baik b) Tidak baik dengan

Alasan : mual/ muntah/ alas an sulit

menelan dan mual
sariawan/ …lain-lain
muntah
c. Porsi makanan yang dihabiskan
c. 1 porsi penuh c) 3 sendok makan
d. Makanan yang tidak disukai
d. Tidak ada d) Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi
e. Tidak ada e) Tidak ada
f. Makanan pantangan f. Tidak ada f) Tidak ada
g. Makanan diet g. Tidak ada g) Bubur
h. Penggunaan obat-obatan h. Tidak ada h) Tidak ada
sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, i. Tidak ada i) Tidak ada

dll)

2. Pola Eliminasi
a. BAK:
1) Frekuensi : ……x/hari 1) 6-8 X sehari 1. 5-7 X sehari

2) Warna :…………….. 2) Kuning pucat 2. Kuning

3) Tidak ada 3. Tidak ada
3) Keluhan :……………..
4) Tidak ada 4. Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu
(kateter,dll)
b. BAB:
1) Frekuensi :…..x/hari 1. 1 X sehari 1) Belum BAB
2) Waktu :……………. 2. Pagi hari 2) –
3) Warna :……………. 3. Kuning kecoklatan 3) –
4) Keluhan :……………. 4. Tidak ada 4) –
5) Konsistensi :……………. 5. Lembek berbentuk 5) –
 6) Penggunaan Laksatif 6. Tidak 6) -
(ya/tidak, jika ya tuliskan
nama obatnya)
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi :…………x/hari 1. 2 X sehari 1) Belum mandi

2) Waktu 2. Pagi dan sore 2) -

:Pagi/Sore/Malam
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi:…………x/hari
1) 2 X sehari 1. 1 X sehari
2) Waktu : Pagi/ Siang/
2) Pagi dan sore 2. Pagi
Setelah makan/ Sebelum
tidur
c. Cuci Rambut c) 1 X 3 hari c) Belum cuci rambut setelah
Frekuensi : masuk RS
……………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama Tidur siang : a) Tidak terkaji a) –
….jam/ hari
b. Lama Tidur malam: b) 6-7 jam / hari b) 4 jam / hari

….jam/ hari
c. Kebiasaan sebelum tidur: c) Tidak ada c) Tidak ada
…………..
5. Pola Aktiivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja :Pagi/ Siang/ a) Pagi a) –
Malam
b. Olah raga: Ya/Tidak b) – b) –
c) – c) –
c. Jenis Olah Raga: ……………
d) – d) –
d. Frekuensi olah raga: ………..
x/mgg
e. Keluhan dalam beraktivitas
e) - e) -
(pergerakan tubuh/mandi/
mengenakan pakaian/sesak
setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang mempengaruhi
 kesehatan
a. Merokok : Ya/Tidak a. Tidak a) Tidak
1) Frekuensi :………………
2) Jumlah :………………
3) Lama pemakaian
b. Tidak b) Tidak
b. Minuman keras/NAPZA:
Ya/Tidak
1) Frekuensi :……………..
2) Jumlah :……………..
3) Lama Pemakaian

G. Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Fisik Umum

1. Berat badan : 60 kg
2. Tinggi badan : 155 cm
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 85 x/menit
5. Frekuensi Nafas : 16 x/menit
6. Suhu Tubuh : 36,2 ˚C
7. Lingkar badan : 25 cm
8. Keadaan Umum: [ V ] Ringan [ ] Sedang [ ] Berat
Tingkat Kesadaran:
a. Kualitas : compos mentis
b. Kuantitas:
Respon motorik :4
Respon verbal :5
Respon membuka mata :5
_____________
Jumlah : 14

H. Pemeriksaan Sistematis (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala:
a. Mata :
Menderita hipermitropi, kedua mata
bereaksi terhadap cahaya, sklera tidak
 ikterik, memakai kacamata saat membaca,
dan tidak ada sekret

b. Hidung:
Hidung bersih, tidak ada sekret, tidak memakai oksigen

c. Telinga :
Mampu mendengar pada jarak normal, tidak
nyeri, tidak ada sekret telinga, tidak ada
pembengkakan, dan tidak memakai alat
bantu.

d. Mulut :
Selaput mukosa kering, mulut tampak kotor,
gigi dan gusi baik, bau mulut, bibir lembab
dan berwarna merah muda.

e. Leher dan tenggorokan :

posisi trakea simetris, terdapat jaringan parut
dan kemerahan di tenggorokan, tidak
terpasang alat, namun nyeri waktu menelan

2. Thorak dan fungsi pernapasan:

a) Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
b) Perkusi : Terdapat bunyi sonor
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler

3. Pemeriksaan jantung:
a) Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan parut
b) Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung redup
c) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 d) Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan

4. Pemeriksaan Abdomen :
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka
b) Auskultasi : Bising usus hipoaktif
c) Perkusi : Terdengar suara hipertimpani di kwadran kiri bawah
d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kwadran atas.

5. Kulit dan ekstremitas:

Kulit :
1) Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada edema.
2) Terdapat luka di ujung kaki yang masih basah dan tidak ada tanda infeksi.
3) Terdapat jamur di daerah lipatan lutut sampai bokong.
Ektremitas :
a) Ekstremitas atas : Skala kekuatan otot pada ekstremitas atas
sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5,
ditandai dengan mampu menggenggam kuat.
b) Ekstremitas bawah : Skala kekuatan pada ekstremitas bawah
sinistra dan dextra yaitu masing-masing 2,
karena tidak bisa bergerak secara mandiri,
harus dengan sokongan. Jika
berpindah/berjalan harus menggunakan kursi roda.

6. Genitalia :
Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda
infeksi, tidak terpasang kateter dan tidak ada
hemoroid.

I. Data Psikologi :
Pada saat di kaji tingkat kesadaran pasien composmentis, pembicaraam pasien baik
dengan kontak mata yang baik saat berintraksi namun penampilan pasien kurang rapi
dan tampak sedih. Memori ingatan pasien baik.
J. Data Sosial:
a. Pasien dapat berkomunikasi dengan relevan, jelas,
mampu mengekspresikan dan mampu memahami orang
lain.
b. Pasien dekat dengan anggota keluarganya dan
mereka-lah yang paling berpengaruh dalam hidup
pasien dan pasien meminta bantuan pada keluarga
terdekatnya jika memiliki masalah.

K. Data Spiritual :
Selama keadaan sakitnya, pasien tidak dapat melaksanakan
ibadahnya sebagai seorang muslim dengan baik.

L. Data Penunjang : ( hasil pemeriksaan laboratorium dll)

1. Hasil Pemeriksaan Penunjang (pemeriksaan laborat)

Tanggal : 20 Juli 2019
Jam : 19:16 ─ 19:29 WIB

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

HB 13.9 12.0-15,0 g/dl

Hematokrit 39.6 37.0-43.0 %

Trombosit 228.000 150.000-450.000 mm3

Lekosit 6.800 4.000-11.000 mm3

Eritrosit 4.66 4.2-5.4 Juta/mm3

MCV 85 80-97 fL

MCH 29.8 26-34 Pg

 MCHC 35.1 31-36 g/dl

RDW 17.0 10.0-15.0 %

MPV 10.1 7.0-11.0 Fl

Tanggal : 20 Juli 2019

Jam : 20:00 ─ 20:34 WIB
Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

KIMIA KLINIK
Ureum
UREUM 14 10 – 50 mg / dL
Creatinin
Creatinin 0,5 0,5 – 1,2 mg / dL
Fungsi hati
SGOT 126 0 – 40 gr / dL
SGPT 53 0 – 40 gr / dL
Asam urat
Asam urat 10,8 3,6 – 8,2 mg / dL
Cholesterol
Cholesterol 135 < 200 mg / dL
Trigliserida
Trigliserida 205 35 – 135 mg / dL
Elektrolit
Natrium 127 135 – 145 mmol/l
Kalium 1,8 3,5 – 5,5 mmol/l
Calsium 1,9 2,0 – 2,9 mmol/l
Chlorida 77 98 – 108 mmol/l
Gula Darah Sewaktu
STRIP
Gula Darah Sewaktu 103 75 – 115 mg / dL
 STRIP

Tanggal : 21 Juli 2019

Jam : 08:30 ─ 09:01 WIB

Parameter Hasil Nilai Satuan

Normal
URINALISA
Urine Rutine
MAKROSKOPIS DAN
KIMIA URIN
Warna Kuning (K.Muda-
K.Tua)
Bau
Kejernihan Keruh Jernih
PH 6.0 4.8-7.4
Berat Jenis 1.010 1.003-
1.025
Reduksi NEGATIF Negatif
Protein POSITIF 1 Negatif
Bilirubin POSITIF 1 Negatif
Urobilinogen 2.0 MG/DL Negatif
Keton NEGATIF Negatif
Blood TRACE-INTACT Negatif
Nitrit NEGATIF Negatif
Leukosit TRACE Negatif

MIKROSKOPIS
(SEDIMEN URIN)
- Lekosit 5-8 <15 LPB
- Eritrosit 4-7 0-3 LPB
- Ephitel SQUAMUS20- LPK
25,TRANSIAIONAL
5-7,TUBULUS 4-5
- Kristal NEGATIF
- Urat Amorf NEGATIF
- Bakteri POSITIF
- Silinder GRANULA KASAR LPK
0-1, GRANULA
HALUS 1-3
 - Lain-lain BENANG MUCUS
POSITIF

M. Program therapi dan penatalaksanaan :

a. Infus Ringer Lactate 20tpm
b. Injeksi cefotaxime 2 x 1gr
c. Injeksi ondancetron 3 x 4 mg
d. Injeksi ranitidine 3 x 50 mg
e. Per oral paracetamol 3 x 500mg

II. ANALISA DATA

Data senjang Masalah Keperawatan Penyebab

Ketidakseimbangan nutrisi : Mulut terasa kering dan

D.S.: Pasien mengatakan kurang dari kebutuhan tubuh panas
mulut terasa kering dan panas,
pasien mengatakan perut
terasa sesak atau sebah
Nafsu makan menurun
(seperti rasa kenyang), Pasien
mengeluh mual dan rasa ingin
muntah, tapi tidak keluar apa-
Ketidakmampuan menelan
apa, Pasien mengeluh tidak makanan
nafsu makan, makan dan
minum hanya sedikit.

D.O.: Kurang asupan makanan

 A (Antropometri)
TB : 155 cm
BB : Sebelum sakit 70 kg
Setelah sakit 60 kg
LILA : 25 cm
IMT : 25
 B (Biokimia)
(Tanggal 20 Juli 2017
pukul 20:00-20:34 WIB)
a. Hb: 13,9 g/dL (N:
12,0-15,0)
b. Creatinin: 0,5 mg/dL
(0,5-1,2)
c. Natrium: 127 mmol/l
(N: 135-145)
d. Kalium: 1,8 mmol/l
(N: 3,5-5,5)
e. Calsium: 1,9 mmol/l
(N: 2,0-2,9)
 C (Clinical)
Turgor kulit sedang,
membran mukosa mulut
kering, tampak lemah
 D (Diit)
Diet lunak/lembek, frekuensi
3x sehari, setiap makan habis
3 sendok
 D.S.: Nyeri Akut Kesakitan saat menelan
( seperti di tususk-tusuk )
 P (Paliatif)
Nyeri saat menelan
 Q (Quality)
Seperti ditusuk-tusuk
Infeski ( kemerahan pada
 R (Regio) tenggorokon )
Tenggorokan
 S (Skala)
4
 T (Time)
Inflame / peradangan
Hilang-timbul, saat
menelan

D.O.:
Pasien tampak kesakitan saat
menelan minuman atau
makanan dan meringis
kesakitan saat menelan,
tampak kemerahan di
tenggorokan, pasien
menunjukkan wajah gelisah

Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,2 ºC

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. D. 0019 Defisit nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurangnya asupan makanan
2. D. 0077 Nyeri akut b/d peradangan
 III. RENCANA PERAWATAN

Ruangan : Bangtan
Dx medis : Anorexia
Nama Klien : Ny. S

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana tindakan Rasional

& Data Penunjang
1 21-7- Deficit nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status nutrisi pasien meliputi 1. Membantu mengkaji
2019  A (Antropometri) keperawatan selama 2 x 24 ABCD dan tanda tanda vital. keadaan pasien
TB : 155 cm jam, diharapkan
BB : ketidakseimbangan nutrisi : 2. Identifikasi perubahan berat 2. Memantau perubahan
- Sebelum sakit 70 kurang dari kebutuhan tubuh badan terakhir berat badan
kg dapat teratasi, dengan
- Setelah sakit 60 kriteria hasil : 3. Lakukan atau bantu pasien terkait 3. Mulut bersih
kg a. Pasien tidak lemas perawatan mulut sebelum makan meningkatkan nafsu
LILA : 25 cm b. Pasien tidak mengeluh makan
IMT : 25 mual 4. Bantu pasien makan jika tidak
4. Membantu pasien makan
 B (Biokimia) c. Konjungtiva tidak mampu
a. Hb: 13,9 g/dL anemis
(N: 12,0- d. Pasien mengatakan perut 5. Anjurkan pasien untuk makan
5. Meningkatkan nafsu
15,0) tidak sesak seperti sedikit tapi sering
makan
b. Creatinin: 0,5 kenyang
 mg/dL (0,5 Tidak terjadi penurunan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1,2) berat badan secara drastis diet yang tepat bagi pasien dan Diet sesuai dengan
c. Natrium: 127 dengan dokter dalam pemberian kebutuhan pasien dan
mmol/l (N: obat antiemetik antiemetik dapat mengurangi
135-145) mual
d. Kalium: 1,8
mmol/l (N:
3,5-5,5)
e. Calsium: 1,9
mmol/l (N:
2,0-2,9)
 C (Clinical)
Turgor kulit
sedang, membran
mukosa mulut
kering, tampak
lemah
 D (Diit)
Diet lunak/lembek,
frekuensi 3x sehari,
setiap makan habis 3
sendok
2 21-7- Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik nyeri meliputi 1. Mengetahui daerah nyeri,
2019 keperawatan selama 2 x 24 PQRST dan tanda tanda vital kualitas, intensitas dan
 P (Paliatif) jam diharapkan nyeri akut pasien berat ringannya nyeri
Nyeri saat menelan dapat teratasi, dengan
 Q (Quality) kriteria hasil : 2. Beri klien posisi yang nyaman 2. Mengurangi rasa nyeri
Seperti ditusuk- a. Skala nyeri berkurang
tusuk menjadi skala 2 3. Berikan masase ringan di daerah 3. Klien merasa nyaman dan
 R (Regio) Pasien tidak menunjukkan yang nyeri nyeri dapat berkurang
Tenggorokan ekspresi gelisah
4. Berikan kompres hangat di area 4. Memberikan kenyamanan
 S (Skala)
4 yang nyeri
5. Mengajarkan pasien untuk
 T (Time)
5. Ajarkan teknik distraksi dan mengalihkan dan
Hilang-timbul, saat
relaksasi mengurangi rasa nyeri
menelan
apabila nyeri timbul
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
6. Mengurangi rasa
N : 85 x/menit 6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgesik nyeri
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,2 ºC antipyretik
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny. S
Ruang Rawat : Bangtan
Diagnosa Medis : Anorexia
Tgl & No Dx Paraf &
IMPLEMENTASI
Jam keperawatan nama
D.0019 Defisit 1. mengkaji status nutrisi pasien meliputi ABCD Lubis
21-7- nutrisi
dan tanda tanda vital.
2019
2. mengidentifikasi perubahan berat badan
07:1
0 terakhir
WIB 3. melakukan atau membantu pasien terkait
perawatan mulut sebelum makan
4. membantu pasien makan jika tidak mampu
5. menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
bagi pasien dan dengan dokter dalam pemberian
obat antiemetik
D.0077 Nyeri Lubis
21-7- akut 1. Mengkaji karakteristik nyeri meliputi PQRST
2019 dan tanda tanda vital pasien
08.20 2. Memberi klien posisi yang nyaman
WIB
3. Memberikan masase ringan di daerah yang
nyeri
4. Memerikan kompres hangat di area yang nyeri
5. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat analgesik antipiretik
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S
Ruang Rawat : BANGTAN
Diagnosa Medis : anorexia
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama
21 D.0019 defisit S: Pasien mengeluh mulut terasa kering, mual, perut Lubis
-07-
nutrisi terasa sebah, tidak nafsu makan, lidah terasa pahit.
201
9

O: Klien tampak lemah, mukosa mulut kering, turgor

sedang, pasien tampak tidak menghabiskan
makanannya, hanya habis 3 sendok.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Berikan obat antiemetic
- Lakukan perawatan kebersihan mulut dengan
membantu pasien gosok gigi

21 D.0077 Nyeri S: Pasien nyeri saat menelan, nyeri seperti ditusuk- Lubis
-07- Akut tusuk, berada di skala 4, dan hilang-timbul saat
201 menelan.
9

O: Pasien tampak meringis kesakitan saat menelan

makanan dan minuman, menunjukkan wajah gelisah.
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- Ajarkan teknik distraksi relaksasi
- Beri obat analgetik antipyretik
- Beri posisi nyaman
- Beri masase ringan pada daerah yang nyeri
Tgl No Dx SOAP Paraf &
keperawatan nama
22 D.0019 defisit S: Pasien mengatakan mulut masih terasa kering, perut Lubis
-07- nutrisi terasa sebah, masih tidak nafsu makan, lidah terasa
201 pahit, namun sudah tidak mual.
9

O: Pasien masih tampak lemah, turgor sedang, mukosa

mulut masih kering. Pasien saat makan tidak dihabiskan
dan hanya habis 4 sendok.

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
22 D.0077 Nyeri S: Pasien masih nyeri saat menelan, namun sudah Lubis
-07- Akut berkurang intensitasnya menjadi skala 3, rasanya senut-
201 senut, dan hilang-timbul saat menelan.
9

O: Pasien masih tampak kesakitan saat menelan dan

masih menunjukkan wajah gelisah.

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- Beri posisi nyaman
- Beri obat antipyretic
- Berikan kompres hangat pada area yang nyeri