Lampiran 2

AKADEMI KEPERAWATAN RS HUSADA

Nama Mhs : Nurma Amalia
JAKARTA NIM : 191161

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 04 Januari 2021
Tanggal Masuk : 04 Januari 2021
Ruang/Kelas : melati/2
Nomor Register : 12345
Diagnosa Medis : Gastro Enteritis Dehidrasi
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny.Hs
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 51 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Budi Mulia No.10 Kelurahan: Pademangan Barat
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS PBI
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : pasien, keluarga

2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan meliputi : data focus, masalah keperawatan, tindakan
keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)

Pasien baru dari praktek dr. S dirawat sehari yang lalu pada pukul 00: 06 dengan
diagnosa medis Gastroentritis Akut (dehidrasi sedang). Keadaan umum pasien :
sakit sedang, kesadaran : compos mentis. GCS : E4M6V5, berat badan 65 kg,
penurunan berat badan dalam kurun waktu 3 hari dari 69 kg menjadi 65 kg,
tinggi badan 150 cm Tekanan darah saat awal masuk 100/60 mmHg, frekuensi
nadi 102 x/menit, frekuensi pernafasan 20 x/menit, suhu 37,2°C.
3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Di rumah BAB cair berwarna putih kehijauan kurang
lebih 10 kali, tidak terdapat darah atau lendir, mual,
muntah kurang lebih 10 kali, keluhan muncul sejak
siang hari sekitar pukul 14:00 2 hari yang lalu. Pasien
mengatakan mengalami diare setelah makan tutut dan
sayur genjer sekitar pukul 12:00.

2) Kronologis keluhan : Pasien mengatakan di Rumah Sakit BAB sudah 6

kali dengan konsistensi encer, berwarna putih
kehijauan, tidak terdapat darah atau lendir, setiap kali
BAB sebanyak ± 200 cc, pasien mengatakan merasa
mual dan muntah kurang lebih sudah 3 kali sejak
pukul 06:00, nyeri hilang timbul dan melilit di daerah
ulu hati dan sekitar abdomen dengan skala 6 dari (1-
10),

a) Faktor pencetus : makan bakso pedas dan banyak cukanya, 1 hari

sebelum masuk Rumah Sakit
b) Timbulnya keluhan : (v) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : Kurang lebih 1 hari sebelum masuk Rumah
Sakit
d) Upaya mengatasi : Berobat kerumah sakit

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

1) Riwayat Penyakit sebelumnya ( termasuk kecelakaan ) : Pernah dirawat
di Rumah Sakit selama 4 hari pada tahun 2016 karena typoid.

2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) : Tidak ada

3) Riwayat pemakaian obat : Minum obat Typoid

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari

klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
risiko
Ibu dan kakak perempuannya menderia DM
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Suami dan kedua anaknya
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : baik
b) Pembuatan Keputusan : baik
c) Kegiatan Kemasyarakatan : baik
 3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Keluarga menjadi cemas dan
khawatir dengan kondisi penyakit yang dialami pasien saat ini, suami
dan anaknya menjadi berbagi waktu untuk bekerja dan merawat pasien.

4) Masalah yang mempengaruhi klien : Pasien sulit beraktivitas seperti bias

5) Mekanisme Koping terhadap stress
(v ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien berharap cepat sembuh
dari penyakitnya
b) Harapan setelah menjalani perawatan : pasien berharap cepat sembuh
dan dapat beraktivitas kembali
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : pasien merasa sedih
karena sulit beraktivitas seperti biasa
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : beribadah
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : baik
…………………….
………………………………………………………….
 9) Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan :…… X / hari 3x/sehari 2xsehari
b. Nafsu makan : baik/tidak Baik Tidak baik
Alasan :……..(mual, muntah, sariawan) Tidak ada Mual muntah
c. Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi
3-4 sendok
d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada
Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada
Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada
Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada
Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan sebelum Tidak ada
Ada
makan
Tidak ada
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a.B.a.k :
3xsehari
1) Frekuensi : ………. X / hari 3x/sehari
Kuning bening
2) Warna : ………………….. Kuning bening
Tidak ada
3) Keluhan : ………………….. Tidak ada
Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak ada
b. B.a.b :
6x/sehari
1) Frekuensi :…………. X / hari 2x/sehari
2) Waktu :
Tidak tentu
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) Pagi dan sore
Putih kehijauan
3) Warna : ………………….. Kuning kecoklatan
Cair
4) Kosistensi : ………………….. Setengah lunak
Nyeri abdomen
5) Keluhan : ………………….. Tidak ada
Tidak ada
6) Penggunaan Laxatif : ..………….. Tidak ada
3. Pola Personal Hygiene
 a. Mandi 1x/sehari
1) Frekuensi :…………. X / hari 2x/sehari Pagi
2) Waktu : Pagi/Sore/Malam Pagi dan sore
b. Oral Hygiene 1x/sehari
1) Frekuensi :…………. X / hari 3x/sehari Pagi
2) Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan Pagi, sore, malam

c. Cuci rambut 2x/minggu

1) Frekuensi :…………. X / minggu 3x seminggu
4. Pola Istirahat dan Tidur 3jam/hari
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari 2jam/hari 9jam/hari
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari 8jam/hari Tidak ada
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……… Menonton tv
5. Pola Aktivitas dan Latihan. Tidak
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Pagi Tidak ada
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Ya Tidak ada
c. Jenis olah raga : …………… Lari pagi Tidak ada
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu 2x/minggu Merasa lemas
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada
(Pergerakan tubuh/mandi/Mengenakan
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak Tidak
1) Frekuensi : ………………….. Tidak Tidak
2) Jumlah : ………………….. Tidak Tidak
3) Lama Pemakaian : ………….. Tidak
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak Tidak
1) Frekuensi : ………………….. Tidak Tidak
2) Jumlah : ………………….. Tidak Tidak
3) Lama Pemakaian : ………….. tidak
4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 65 Kg (Sebelum Sakit : 69 Kg)
2) TTinggi Badan : 150 cm
3) Tekanan Darah : 100/60mmHg
4) Nadi : 102 X / menit
5) Frekuensi Nafas : 20 X / menit
6) Suhu tubuh : 37,2C
7) Keadaan umum : ( )Ringan ( v ) Sedang ( ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Sisi mata : ( v ) Simetri ( ) Asimetris

2) Klopak mata : ( v ) Normal ( ) Ptosis

3) Pergerakan bola mata : ( v ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( v ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat
Merah
5) Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
(v ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( v ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (v ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di
atas
9) Fungsi penglihatan : ( v ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : …………………………………………
11) Pemakaian kaca mata : ( v ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak :tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : baik

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( v ) Normal ( ) Tidak,
Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi,
bau) : ........................................
3) Kondisi telinga tengah: ( v ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( v ) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (v ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( v ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( v ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
 8) Gangguan keseimbangan : ( v ) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pe makaian alat bantu : ( ) Ya (v ) Tidak

d. Sistem Wicara :( v) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( v ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( v ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( v ) Tidak
4) Frekuensi : 20x / menit
5) Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : ……( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot,
dll)
7) Kedalaman : ( v ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( v ) Tidak ( ) Ya …….
(Produktif/Tidak
9) Sputum : ( v ) Tidak ( ) Ya ..
(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( v) Tidak
12) Palpasi dada : baik
13) Perkusi dada : baik
14) Suara nafas : ( v ) Vesikuler ( )Ronkhi
( ) Wheezing ( )Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( v ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya ………………………..

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi ……. x/menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (v ) Kuat
b) Tkanan darah : 100/60mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( v ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( v ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : …………… detik
g) Edema : ( ) Ya,………. (v ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
 2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : ………… x/menit
b) Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( v ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda
berat
3) Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak (v ) Ya
2) Perdarahan : ( v ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala :……………..(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : (v ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4 M :6 V : 5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (v ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : (v ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( v ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( v ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( v ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( v ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( v ) Tidak
5) Salifa : (v ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak ( v ) Ya,……..….
 a) Isi : ( ) Makanan ( v ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : <3 X/hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( v ) Ya,………………. ( ) Tidak
8) Skala Nyeri : 6(1-10)
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri
bawah
10) Bising usus : ……………..x / menit.
11) Diare : ( ) Tidak (v ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces: ( ) Setengah padat ( v ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( )
Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( v ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( v ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( v ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( v ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( )
Poliphagi
Luka Ganggren : (v ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output………….ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( )
Inkontinensia
( ) Anuria
 B.a.k : Warna : ( v ) Kuning jernih ( ) Kuning
kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : (v ) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : ………………..
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( v ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi
…………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade………..
Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( v ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( v ) Baik ( ) Tidak ( )
Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (v ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( v ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (v ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( )Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( v ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : … … … … … … … …

… … … … … …
5. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……..

6. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoskopi dll )
- Pemeriksaan Hemoglobin 14.8 g%,
- Hematokrit : 43%
- Leukosit : 13.000 10^3/ul
- Trombosit : 249 ribu/ul
- MCV : 85fl
- MCH : 30 pg/ml
- MCHC : 35g/dl
- Eritrosit : 4,98 juta/ul
- Faeces lengkap :Bacteri positif, lendir positif.

7. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )

- Cairan intravena 4 Kolf RL (2000 cc) per24 jam.
- Ranitidine 1x2 amp
- Ondansentron 2x 8mg

8. Data Fokus
 Data Subyektif
 Pasien mengatakan BAB dirumah
Kurang lebih 6 kali
 pasien mengatakan mengalami
Diare setelah makan tutut dan Sayur
genjer sekitar pukul 12:00.
 Pasien mengatakan sehari sebelum
masuk rumah sakit pasien memakan
bakso pedas dengan cuka yang
banyak
 Pasien mengatakan tidak nafsu
makan , Mual , muntah kurang
lebih 3 Kali, badan lemas.
 Pasien mengeluh lemah karena
diare kurang lebih 6 kali
Data Obyektif
 TTV :
- TD : 100/60 mmhg
- Nadi : 102 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu: 37,2°c.
 BAB pasien bewarna putih Kehijauan
tidak terdapatdarah, Lendir
 bab pasien sebanyak ±200 cc
 memiliki riwayat penyakit typoid
 nadi pasien teraba kuat
 berat badan pasien menurun dari 69kg
menjadi 65 kg
 membran mukosa pasien tampak
Kering, bibir pecah-pecah, lidah Kering,
 mata pasien tampak cekung
 pasien tampak gelisah
 pasien tampak berkeringat
 pasien tampak meringis.
 Nyeri pasien di sekitar abdomen dengan
skala 6 (1-10)
P : nyeri karena mual dan muntah
kurang lebih 3 kali
Q : nyerinya seperti tertusuk-tusuk
R : daerah sekitar abdomen
S : 6 (1-10)
T : hilang timbul
 9. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

DS : hipovolumia b.d kehilangan cairan
1.
 pasien mengatakan aktif dampak dari diare

BAB dirumah kurang

lebih 6 kali

 Pasien mengatakan

mengalami diare

setelah makan tutut

dan sayur genjer

sekitar pukul 12:00.

 Pasien mengatakan
sehari sebelum
masuk rumah sakit
pasien memakan
bakso pedas dengan
cuka yang banyak
 mual , muntah
kurang lebih 3 kali,
badan lemas

DO:

 TTV :

- TD : 100/60 mmHg

- nadi : 102 x/menit

- pernafasan 20x/menit

- suhu; 37,2°C.
  Bab pasien bewarna

putih kehijauan tidak

terdapatdarah, lender

 Memiliki riwayat

penyakit typoid

 Nadi pasien teraba

kuat

 berat badan pasien

menurun dari 69 kg

menjadi 65 kg karna

pasien diare

 Membran mukosa

pasien tampak

kering, bibir pecah-

pecah, lidah kering

 mata pasien tampak

cekung

 Balance cairan

Input Output

2375cc-2675cc = - 300cc

Output :

Bab = 6x200cc = 1200 cc

 Iwl = 975

Muntah = 200cc

____________ +

2375cc

Input :

a.m = 5x 65 = 325

minum = 350cc

infus = 2000 cc

________+

2675cc

DS :

2.  mual , muntah

kurang lebih 3 kali, Nyeri akut b.d agen pencedera

badan lemas. fisiologis (mis.

DO : Inflamasi)

 Pasien tampak

gelisah

 mata pasien tampak

cekung

 pasien tampak

berkeringat

 pasien tampak
 meringis.

 Nyeri pasien

disekitar abdomen 6

(1-10)

DS : -

3. DO :

 Pasien tampak Deficit pengetahuan b.d kurang terpapar

kurang paham informasi

tentanf Kesehatan

 Pasien kurang

informasi tentang

Kesehatan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Tanggal Tanggal Nama

 Ditemukan Teratasi Jelas

1. Hipovolumia b.d kehilangan cairan 04 JANUARI 6 JANUARI NURMA

aktif dampak karna diare 2021 2021 AMALIA

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis 04 JANUARI 6 JANUARI NURMA

(mis. Inflamasi) 2021 2021 AMALIA

04 JANUARI 6 JANUARI NURMA

3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar 2021 2021 AMALIA
informasi

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Tgl. No. Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Paraf &
 Keperawatan
Kriteria Hasil nama jelas
(PES)

1. Hypovolemia Setelah dilakukan Manajemen diare dan

04/01/2
b.d intervensi 3 x 24 hipovolumia NURMA
1 kehilangan jam, maka fungsi  Identifikasi
cairan aktif gastrointestinal penyebab diare
dampak dari membaik ditandai ( mis. Inflamasi,
diare dengan kriteria gastrointestinal,
hasil: ansietas, stress)
-Mual menurun  Identifikasi riwayat
-Muntah menurun pemberian makanan
-Frekuensi bab  Monitor warna,
membaik volume, frekuensi,
-Konsistensi feses dan konsistensi
membaik tinja
-frekuensi BAB  Monitor tanda dan
membaik gejala hipovolemia
-Turgor kulit ( mis. Takikardia,
meningkat nadi teraba lemah,
-Output urine turgo kulit
meningka menurun, mukosa
-Frekuensi nadi mulut kering, bb
membaik menurun)
-Membran mukosa  Monitor jumlah
membaik pengeluaran diare
-Berat badan  Berikan asupan
membaik cairan oral ( mis.
-Intake cairan Larutan gula garam,
membaik oralit)
 Berikan cairan
intravena ( ringer
laktat)
 Kolaborasi
pemberian obat
antimotilitas
(loperamid)
 Kolaborasi
pemberian obat
pengeras feses
( antalpugit)
 Periksa tandadan
gejala hipovolemia
( mis. Frekuensi
nadi meningkat,
 nadi teraba lemah,
tekanan darah
menurun, turgo
kulit menurun,
membran mukosa
kering, volume urin
menurun, lemah
 Monitor intake dan
output cairan
 Kolaborasi
pemberian cairan
IV (RL)

2. Nyeri akut Setelah dilakukan

b.d agen intervensi maka Manajement Nyeri NURMA
04/01/2 pencedera tingkat nyeri  Identifikasi lokasi,
fisiologis menurun, ditandai karateristik, durasi,
1
(mis. dengan kriteria frekuensi, kualitas,
Inflamasi) hasil: intensitas nyeri
- Keluah  Identifikasi skala
nyeri nyeri
menurun  Identifikasi faktor
- Meringis yang memperberat
menurun dan memperingan
- Gelisah nyeri
menurun  Berikan tehnik
Kesulitan nonfarmakologi
tidur untuk mengurangi
menurun rasa nyeri
- Diaforesis ( kompres hangat)
menurun
 Jelaskan penyebab,
- Nafsu
periode dan pemicu
makan
nyeri
membaik
 Kolaborasi
- Pola tidur
pemberian
membaik
analgetik,jika perlu

3. Deficit Setelah dilakukan

04/01/2 Edukasi Kesehatan
pengetahuan intervensi maka NURMA
1 b.d kurang status pegetahuan  Identifikasi
 terpapar membaik,ditandai kesiapan dan
informasi dengan kriteria kemampuan
hasil: menerima informasi
 Perilaku  Identifikasi factor-
sesuai faktor yang dapat
anjuran meningkatkan dan
meningkat menurunkan
 Kemampu motivasi perilaku
an hidup bersih dan
menggamb sehat
arkan  Jelaskan factor
pengalama resiko yang dapat
n mempengaruhi
sebelumny Kesehatan
a sesuai  Ajarkan perilku
topik hidup bersih dan
meningkat sehat
 Perilaku
sesuai
pengetahu
uan
meningkat

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Waktu DK. Nama Jelas
HARI PERTAMA
NURMA
04/01/2
MANAJEMEN DIARE DAN HIPOVOLUMIA
1  Mengkaji ttv
hasil :
08.00
- td : 100/60 mmhg
- nadi : 102 x/menit
- pernafasan : 20 x/menit
- suhu 37,2°c.
 mengidentifikasi penyebab diare ( mis. Inflamasi,
gastrointestinal, ansietas, stress)
hasil : pasien mengalami diare setelah makan tutu
dan sayur genjer
 monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
tinja
hasil : pasien mengatakan BAB 6 kali @ 200cc
dalam konsistensi cair, berwarna putih kehijauan
tidak terdapat lendir dan darah
 monitor tanda dan gejala hipovolemia ( mis.
Takikardia, nadi teraba lemah, turgo kulit menurun,
mukosa mulut kering, bb menurun)
hasil : pasien mengatakan badan terasa lemas , sering
haus, berat badan pasien menurun, mukosa bibir
pasien kering
 memonitor jumlah pengeluaran diare
hasil : pasien mengatakan dalam sehari pasien bab 6
kali @ 200cc dalam konsistensi cair, berwarna putih
kehijauan tidak terdapat lendir dan darah
 memberikan asupan cairan oral ( mis. Larutan gula
garam, oralit)
hasil : pasien bersedia minum oralit yang sudah
disediakan
 memberikan terapi intravena ( ranitidine dan
ondansentron)
hasil : terapi intravena telah diberikan
 Mengkolaborasi pemberian obat antimotilitas
(loperamid)
Hasil : pasien bersedia meminum obat
 Mengkolaborasi pemberian obat pengeras feses
(antalpugit)
Hasil : pasien bersedia meminum obat
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia ( mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun, turgo kulit menurun, membran mukosa
 kering, volume urin menurun, lemah
hasil : pasien mengatakan merasa lemah, frekuensi
nadi pasien meningkat 102x/ menit, turgo kulit pasien
menurun, membran mukosa pasien kering

MANAJEMEN NYERI
12.40  Mengidentifikasi lokasi, karateristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri NURMA
hasil : pasien mengatakan nyeri sekitar abdomen,
nyeri seperti melilit
 mengidentifikasi skala nyeri
hasil : pasien masih merasakan nyeri dengan skala 6
(1-10)
 mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
hasil : pasien mengatakan nyeri timbul jka pasien
beraktivitas dan mereda ketika beristirahat
 memberikan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri ( kompres hangat & relaksasi
nafas dalam )
hasil : pasien bersedia diberikan kompres hangat dan
melakukan relaksasi nafas dalam
 menjelaskan penyebab, periodedan pemicu nyeri
hasil : pasien sedikit mengerti dengan yang dijelaskan
oleh perawat
 kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
hasil : pasien bersedia meminum obat
untukmengurangi nyeri

EDUKASI PENGETAHUAN
14.10
 mengIdentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
hasil : pasien siap dan mampu untuk menerima
NURMA
informasi
 mengIdentifikasi factor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat
hasil : factor yang meningkatkan pasien untuk hidup
sehat adalah dukungan dari orang2 terdekatnya dan
lingkungan tempat pasien tinggal dan factor yang
menurunkankan motivasi pasien ialah tidak adanya
 dukungan dari keluarga untuk hidup sehat dan bersih
 menJelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi
Kesehatan
hasil : pasien sedikit paham dengan informasi yang
sudah dijelaskan
 mengAjarkan perilku hidup bersih dan sehat
Hasil : pasien akan melakukan perilaku hidup bersih
dan sehat

HARI KE DUA
05/01/2 NURMA
1 MANAJEMEN DIARE
08.00  mengkaji ttv
hasil :
- td : 100/60 mmhg
- nadi : 70 x/menit
- pernafasan : 20 x/menit
- suhu 37,2°c.
 memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
tinja
hasil : pasien mengatakan bab sedikit berkurang
menjadi 4 kali @ 200cc dalam konsistensi cair,
berwarna putih kehijauan tidak terdapat lendir dan
darah
 memonitor tanda dan gejala hipovolemia ( mis.
Takikardia, nadi teraba lemah, turgo kulit sedikit
membaik, mukosa mulut kering, bb menurun)
hasil : pasien mengatakan masih merasa lemas ,
mukosa bibir pasien mulai lembab, turgo kulit pasien
Kembali <2detik, CRT <3 detik, BB pasien
meningkat menjadi 66 kg (dari 65 kg)
 Memonitor jumlah pengeluaran diare
Hasil : pasien mengatakan dalam sehari pasien bab 4
kali @100cc dalam semi padat, berwarna kuning
kecoklatan
 memberikan asupan cairan oral ( mis. Larutan gula
Garam, oralit)
Hasil : pasien bersedia minum oralit yang sudah
disediakan
 memberikan terapi intravena ( ranitidine dan
Ondansentron)
Hasil : terapi intravena telah diberikan
 mengkolaborasi pemberian obat antimotilitas
(loperamid)
 Hasil : pasien bersedia meminum obat
 mengkolaborasi pemberian obat pengeras feses
(antalpugit)
Hasil : pasien bersedia meminum obat
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia ( mis. Frekuensi
Nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
Menurun, turgo kulit menurun, membran mukosa
Kering, volume urin menurun, lemah
Hasil : pasien mengatakan masih merasa sedikit
lemah, frekuensi Nadi pasien menjadi 70x/ menit,
mukosa bibir Pasien mulai lembab, turgo kulit pasien
kembali <2 detik,

11.45 MANAJEMEN NYERI NURMA

 Mengidentifikasi lokasi, karateristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : pasien mengatakan sedikit merasakan nyeri
sekitar abdomen
 Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi
skala 4 (1-10)

 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri
Hasil : pasien mengatakan nyeri timbul jka pasien
beraktivitas dan mereda ketika beristirahat
 Memberikan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri ( kompres hangat & relaksasi
nafas dalam )
Hasil : pasien bersedia diberikan kompres hangat dan
melakukan relaksasi nafas dalam
 Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Hasil : pasien mengerti dengan yang dijelaskan oleh
perawat

EDUKASI PENGETAHUAN
14.15
NURMA
  menJelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi
Kesehatan
hasil : pasien sudah paham dengan informasi yang
sudah dijelaskan

06/01/2 HARI KETIGAS NURMA

1
08.20 MANAJEMEN DIARE DAN HIPOVOLUMIA
Mengkaji ttv
Hasil :
- td : 110/60 mmhg
- nadi : 70x/menit
- pernafasan : 20 x/menit
- suhu : 37,2°c.
 memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
Tinja
Hasil : pasien mengatakan bab berkurang menjadi 2
kali @100cc dalam konsistensi setengah lunak,
berwarna Kecoklatan
 memonitor tanda dan gejala hipovolemia
( mis.Takikardia, nadi teraba lemah, turgo kulit ,
mukosa Mulut kering, bb menurun)
Hasil : pasien mengatakan sudah tidak merasalemas ,
mukosa Bibir pasien lembab, turgo kulit pasien
kembali <2Detik, crt <3 detik, bb pasien meningkat
menjadi 66 kg
 memonitor jumlah pengeluaran diare
Hasil : pasien mengatakan dalam sehari pasien bab 2
kali @100cc dalam konsistensi semi padat, berwarna
kecoklatan
 Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
( mis.frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, turgo kulit menurun
membrane mukosa kering, volume urin menurun,
lemah
Hasil : pasien mengatakan sudah tidak merasa lemah,
Nadi pasien menurun menjadi 70x/ menit, mukosa
bibir pasien mulai lembab, turgo kulit pasien kembali
<2detik, crt <3 detik,

11.30 MANAJEMEN NYERI

NURMA
  mengidentifikasi lokasi, karateristik, durasi,Frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Hasil : pasien mengatakan nyeri sekitar abdomen
sudah tidak terasa
 mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi
skala 0 (1-10)
 menjelaskan penyebab, periodedan pemicu nyeri
Hasil : pasien sudah mengerti dengan yang dijelaskan
oleh Perawat
14.10
EDUKASI PENGETAHUAN
 menjelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi NURMA
kesehatan
Hasil : pasien sudah paham dengan informasi yang
sudah dijelaskan

E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

06/01/21 HARI KETIGA

08.20 MANAJEMEN DIARE DAN HIPOVOLUMIA NURMA
S:
 Pasien mengatakan sudah tidak
Diare.
 Pasien mengatakan sudah tidak
Merasa lemah.mual dan muntah
O:
 Bab frekuensi 2 kali dalam sehari
@100 cc, warna kecoklatan, konsistensi semi
padat.
 Frekuensi bab 2 kali dalam sehari
 Membran mukosa pasien tampak LEMBAB

A : diare teratasi

P : intervensi dihentikan

MANAJEMEN NYERI
S: NURMA
 Pasien mengatakan sudah tidak Merasa nyeri
dengan skala 0 (1-10)
 pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi
O:
 pasien sudah tidak meringis
 pasien sudah tidak gelisah
 kondisi pasien tampak lebih baik Dari hari
sebelumnya.

A : nyeri akut teratasi

P : intervensi dihentikan

EDUKASI PENGETAHUAN
S: NURMA
 O:
 pasien sudah paham tentanf kesehatan
 pasien mengerti tentang informasi kesehatan

A : defisit pengetahuan teratasi

P : intervensi dihentikan

ANALISA OBAT

NAMA OBAT MANFAAT PEMBERIAN EFEK SAMPING

OBAT SESUAI
KASUS

Ranitidine Menurunkan sekresi Untuk mengatasi  Mual dan

asam lambung pengikisan pada muntah.
berlebih. dinding lambung dan  Sakit kepala.
usus. Jika  Insomnia.
mengganggu lapisan  Vertigo.
lambung maka akan  Ruam.
mengalami keluhan,  Konstipasi.
mual, nyeri sampai
 Diare.
muntah. Sedangkan
jika mengganggu
lapisan usus akan
menimbulkan gejala
nyeri perut dan diare
Sehingga diberikan
obat ranitidine

Ondansentron Mencegah dan Untuk mengatasi  Sakit kepala

mengobati mual dan mual dan muntah  Sembelit
muntah. pasien  Lelah dan
lemah
 Meriang
 Mengantuk
 Pusing

Jenis pemeriksaan hasil nilai manfaat

Hemoglobin 14.8 g/dL 12-15 g/dL Untuk mengetahui
ada atau tidaknya
kondisi yang
memerlukan
perhatian khusus

Hematokrit 43 % 38-46 % Pemeriksaan

hematokrit
digunakan untuk
mendeteksi anemia,
leukimia, dehidrasi,
atau kekurangan
nutrisi.

Leukosit 13.000 (tinggi)  5.000–10.000 mcL Perhitungan sel

dikatakan tinggi darah putih dapat
apabila mencapai membantu
lebih dari 11.000 mendeteksi infeksi
mcL. tersembunyi
ditubuh serta
adanya kondisi
medis lainnya

Trombosit 249 150.000–400.000 trombosit disini

adalah untuk
pembekuan darah
dan membuat darah
menjadi lengket
sehingga bisa
membentuk
gumpalan saat
 terjadi pendarahan.

MCV 85 fl 80 – 95 fL MCV dapat

bermanfaat untuk
mendiagnosis atau
memantau kelainan
sel darah merah

MCH 30 pg/ml MCH normal pada perkiraan jumlah

orang dewasa atau berat rata-rata
adalah sekitar 26 hemoglobin pada
sampai 33 pikogram setiap sel darah
(pg) per sel darah merah dalam tubuh. 
merah

MCHC : 35g/dl 35g/dl 32 – 36 % Untuk

menghitungan
seberapa padatnya
molekul
hemoglobin dalam
sel darah merah.

Eritrosit 4,98 juta/ul  Pria dewasa: eritrosit sebagai

4,5-5,9 pembawa oksigen
juta/mikrolit dari paru-paru ke
er seluruh jaringan dan
 Wanita organ
dewasa: 4,1-
5,1
juta/mikrolit
er
Analisa prosedur ( Terapi Intravena RL)

1. Pengertian
 Terapi intravena merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara
memasukkan cairan melalui intravena dengan bantuan infus set yang bertujuan
untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh (Tamsuri, 2008).

2. Tujuan
 Mengembalikan dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
 Memberikan obat-obatan dan kemoterapi
 Transfuse darah dan produk darah
 Memberikan nutrisi parenteral dan suplemen nutrisi

3. Indikasi
 Pada seorang dengan penyakit berat, pemberian obat melalui intravena langsung
masuk ke dalam jalur peradaran darah.
 Obat tersebut memiliki bioavailabilitas oral (efektivitas dalam darah jika
dimasukkan melalui mulut) yang terbatas.
 Pasien tidak dapat minum obat karena muntah, atau memang tidak dapat
menelan obat (ada sumbatan di saluran cerna atas).
4. Persiapan Alat
 Kartu obat steril (ukuran tergantung klien dan obat yang diberikan)
 Set infus
 Botol cairan RL
 Kapas alcohol
 Sarung tangan
 Torniquet
 Kassa/tigaderem
 Plester
 Perlak
 bengkok
 Langkah-Langkah
- Siapkan peralatan dan pastikan tentang adanya order pengobatan
- Jelaskan prosedur pada klien
- Cuci tangan
- Hisap obat dari ampul
- Identifikasi klien dengan mengecek band di pergelangan tangan klien
dan tangan nama klien. Bantu klien pada posisi yang nyaman
- Tentukan dan cari vena yang akan ditusuk. Pakai sarung tangan Bila
vena sudah ditemukan, atur lengan lurus dan pang torniquet sampai vena
benar-benar dapat dilihat dan diraba kemudian bersihkan dengan kapas
alcohol melingkar ke arah luar
- Siapkan spuit yang sudah berisi obat. Bila dalam tabung spuit masih
terdapat udara, maka udara harus dikeluarkan.
- Pelan tusukan jarum ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan
vena. Untuk mencegah vena tidak bergeser, tangan yang tidak
memegang spuit dapat digunakan untuk menahan vena sampai jarum
masuk vena
- Lakukan aspirasi perlahan-lahan dengan cara menarik pengokang spuit.
Bila terhisap darah, lepas tourniquet dan dorong obat pelan-pelan ke
dalam vena
- Setelah obat masuk semua, segera cabut spuit dan buang di tempat
pembuangan sesuai dengan prosedur
- Rapikan klien dan atur dalam posisi yang nyaman
- Lepas sarung tangan, lalu cuci tangan
- Catat tindakan yang telah dilakukan
- Kaji respon klien terhadap obat sesuai batas waktu yang tepat