Nama Mhs :2110039 _inggi

SEKOLAH TINGGI ILMU tjiwili______________________

KESEHATAN RS HUSADA
NPM : _______________________

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Pengkajian : 30 MEY 2022

Tanggal Masuk : 26 MEY 2022
Ruang/Kelas : MELATI 03
Nomor Register : 112233
Diagnosa Medis : TB PARU
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : tuan t
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 54 thn
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : Kristen protestan
Suku bangsa : batak
Pendidikan : sma
Bahasa Yang Digunakan:bahasa indonesia
Pekerjaan : petani
Alamat : jln pancoran no 10
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : pribadi
Sumber Informasi (Pasien / Keluarga) : keluarga
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : sesak nafas
b. Kronologis keluhan :sulit bernafas
* Faktor pencetus : beraktifitas
* Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( - ) Bertahap
* Lamanya : 2 minggu
* Upaya mengatasi : di bawa ke ruma sakit
2. Riwayat kesehatan masa lalu.
a. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) : tidak ada

b. Riwayat Kecelakaan : tidak ada

c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit Kapan, alasan dan berapa lama) : tidak ada

d. Riwayat pemakaian obat : tidak ada

1
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keterangan :

Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal
Satu rumah

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
;tidak ada

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

a. Adakah orang terdekat dengan pasie

b.Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi :baik

* Pembuatan Keputusan :tidak ada
* Kegiatan Kemasyarakatan :tidak ada
c. ampak penyakit pasien terhadap keluarga :tidak ada

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : tidak ada

e. Mekanisme Koping terhadap stress

( ) Pemecahan masalah ( - ) Minum obat
( - ) Makan ( ) Cari pertolongan
(- ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
* Hal yang sangat dipikirkan saat ini :pasien inggin sembu dari sakit

* Harapan setelah menjalani perawatan : pasien ingin pulng ke rumh dan

beraktifitas

* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit;

sedih
g. Sistem nilai kepercayaan :
* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada

2
 * Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : semenjak sakit pasien
sudah tidak lagi mengikuti aktifitas ke agaaman

6. Kondisi Linkugan rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :tidak

7.Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit Di Rumah sakit

1. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan :…2… X / hari 2x sehari 2x sehari
 Nafsu makan : baik/tidak Baik Baik
Alasan :-
(mual, muntah, sariawan)
 Porsi makanan yang dihabiskan Baik Baik

 Makanan yang tidak disukai Tidak Tidak

 Makanan yang membuat alergi Tidak Tidak

Tidak Tidak
 Makanan pantangan
Tidak Tidak
 Makanan diet
Tidak Tidak
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan
Tidak Tidak
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

b.Pola Eliminasi
a.B.a.k : 1x hari
 Frekuensi: ……1…. X / hari
1x hari 1x hari
 Warna : kuning
Kuning Kuning
 Keluhan :- Tidak Tidak
 Penggunaan alat bantu (kateter, dll)

3
 2 B.a.b :
 Frekuensi :…2………. X / hari 2x hari 2xhari
 (Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu
Waktu :tidak tentu Tidak tentu Tidak tentu

 Warna :kecoklatan Kecoklatan Kecoklatan

 Kosistensi ; lembek Lembek Lembek

 Keluhan :-
 Penggunaan Laxatif : -

2. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
2xhari 2xhari
 Frekuensi :…2………. X / hari
Pagi –sore Pagi- sore
 Waktu : Pagi/Sore/Malam
2) Oral Hygiene
2x hari 2x hari
 Frekuensi :2…………. X / hari
Setela makan Setela makan
 Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan
3) Cuci rambut
Setiap hari Setiap hari
 Frekuensi :…………. X / minggu

3. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur siang : 1…. Jam / hari 1jam
1 jam
 Lama tidur malam : …. Jam / hari 8 jam 8 jam
 Kebiasaan sebelum tidur : ……… Berdoa
Berdoa

4. Pola Aktivitas dan Latihan.

 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
tidak
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Tidak
 Jenis olah raga :tidak
tidak
 Frekuensi olahraga : … X / minggu Tidak

4
  Keluhan dalam beraktivitas
Baik
(Pergerakan tubuh / mandi / Baik
Mengenakan pakaian / Sesak Tidak Tidak
setelah beraktifitas dll)

5. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Tidak
1) Merokok : Ya / Tidak Tidak
 Frekuensi :-
 Jumlah ;-
 Lama Pemakaian :-

2) Minuman keras / NAPZA: Ya / Tidak Tidak tidak

 Frekuensi :-
 Jumlah :-
 Lama Pemakaian :-

b. PENGKAJIAN FISIK :

i. Pemeriksaan Fisik Umum :

1. Berat badan 58Kg (Sebelum Sakit :60Kg)
2. Tinggi Badan : 155cm
3. Tekanan Darah : 120\70mmHg
4. Nadi : 75X / menit
5. Frekuensi Nafas : 23 X / menit
6. Suhu tubuh : 37,8  C
7. Keadaan umum : ( )Ringan ( - ) Sedang ( )
Berat
8. Kesadaran : ( - ) Compos mentis
( ) Lain-lain :

ii. Kepala / Rambut

a. Ukuran : ( - ) Simetris ( ) Tdk simetris
b. Bentuk : ( - ) Bulat ( ) Tidak : …………
c. Konsistensi : ( - ) Keras & rata ( ) Tidak : …………

5
 Rambut
a. Warna : hitam
b. Distribusi : ( - ) Tersebar rata ( ) Botak
c. kekuatan : ( ) Mudah dicabut ( - ) Tidak
d. Kulit kepala : ( - ) Bersih ( ) Tidak : ……….

a. Bentuk muka : ( ) Simetris ( ) Bulat

( - ) Oval ( ) Panjang

( ) Persegi ( ) Lain-lain ………

4. Mata
1. Posisi mata : ( - ) Simetri ( )
Asimetris
2. Kelopak mata : ( - ) Normal ( )
Ptosis
3. Pergerakan bola mata: ( - ) Normal ( )
Abnormal
4. Konjungtiva : ( - ) Merah muda ( )
Anemis ( ) Sangat Merah
5. Kornea : ( - ) Normal ( )
Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6. Sklera : ( -) Ikterik ( )
Anikterik
7. Pupil : ( - ) Isokor ( )
Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata : ( - ) Tidak ada kelainan ( )
Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
i. Alis mata : ( - ) Simetris ( ) Asimetris
j. Fungsi penglihatan : ( - ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
k. Tanda-tanda radang : tidak ada
l. Pemakaian kaca mata : ( - ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
m. Pemakaian lensa kontak : tidak
n. Reaksi terhadap cahaya : normal

5. Hidung
a. Bentuk : ( - ) Simetris ( ) Asimetris
b. Warna : ( - ) Sama dgn wajah ( ) Merah / bengkak
c. cairan : ( ) Ada ( - ) Tidak ada
( ) Minimal ( ) Banyak
( ) Encer ( ) Kental

6. Mulut & Bibir

a. Warna : ( - ) Merah muda ( ) Merah
b. Hidrasi : ( - ) Lembab ( ) Kering
( ) Pecah-pecah

6
 c. Mukosa :( -) Normal ( ) Terdapat
lesi
d. Gigi :( - ) Karies ( ) Tidak
e. Penggunaan gigi palsu :( ) Ya (- ) Tidak
f. Lidah kotor :( ) Ya ( - ) Tidak
g. Lesi :( ) Ya (- ) Tidak

7. Telinga
a. Daun telinga : ( - ) Normal
( ) Tidak , Kanan/kiri……………
b. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : tidak
c. Cairan dari telinga : (- ) Tidak ( ) Ada,……
(Darah, nanah, dll)
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( - ) Tidak
e. Fungsi pendengaran : ( - )Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri ………
f. Tinitus : ( )Ya ( - ) Tidak
g. Pemakaian alat bantu : ( )Ya ( - ) Tidak

8. Leher
a. Posisi : ( - ) Normal ( ) Tidak ……
( Bengkak, benjolan )
b. Pembesaran kelenjar getah bening : ( - ) Tidak
( ) Ya, Kiri / kanan ……….

9. Thorak & Dada

a. Bentuk :(- ) Simetris ( ) Tidak
b. Kecepatan nafas :(- ) Normal ( ) Tidak ……..
c. Penggunaan otot bantu :( ) Ya ( - ) Tidak
d. Suara Nafas :( - ) Vesikuler ( ) Cracles
( ) Wheezing ( ) Ronchi
( ) Stridor
e. Irama :( ) Teratur ( - ) Tidak teratur
f. Kedalaman :( - ) Dalam ( ) Dangkal
g. Batuk :(- ) Ya ( ) Tidak
h. Sputum :( ) Tidak ( - ) Ya ……..
( Putih, kuning, Hijau )
i. Konsistensi : ( - ) Kental ( ) Encer
j. Nyeri saat nafas :( -
) Ya ( ) Tidak

10. Jantung
a. Bunyi jantung : ( ) S1, S2, Normal ( ) Lain-lain ……..
b. Irama : ( - ) Teratur ( ) Tidak
teratur
c. Denyut apikal : …………… X / menit
d. Nyeri dada : ( ) Ya ( - ) Tidak
7
 * Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( - ) Saat istirahat
* Karakteristik : ( - ) Spt ditusuk-tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) Spt tertimpa benda berat
* Skala Nyeri :

11. Abdomen
a. Bentuk : ( - ) Normal ( ) Tidak
( Cekung, distensi, kembung )
b. Nyeri daerah perut :( ) Ya ( - ) Tidak
* Karakteristik :( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) Melilit ( ) Kram
* Lokasi :( ) Setempat ( ) Berpindah-pindah
( ) Menyebar
( ) kanan bawah ( ) Kanan atas
( ) Kiri bawah ( ) Kiri atas
c. Hepar :( - ) Teraba ( ) Tidak

12. Kulit
a. Warna : ( ) Kemerahan ( ) Pucat
( ) Sianosis
b. Tekstur : ( - ) Halus ( ) Kasar
c. Keadaan kulit : ( - ) Baik ( ) Lesi
( ) Luka ( ) Ulkus
Lokasi : -
Kondisi : -
( ) Gatal-gatal ( ) Luka bakar

d. turgor : ( - ) Baik ( ) Kurang

( ) Jelek
e. Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :tidak

13. Pemeriksaan Reflek

Reflek fisiologis :
* Reflek mengedip :(- ) Normal ( ) Tidak
* Reflek Gag :( - ) Normal ( ) Tidak
* Reflek Biseps :( - ) Normal ( ) Tidak
* Reflek triseps :(- ) Normal ( ) Tidak
* Reflek Lutut :(- ) Normal ( ) Tidak
* Reflek tendo achiles :( - ) Normal ( ) Tidak

14. Fungsi Motorik

a. Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya (- ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( - ) Tidak

c. Fraktur :( ) Ya (- ) Tidak

8
 Lokasi : -
Kondisi:-
d. Kelainan struktur tulang belakang: ( )Skoliasis
( )Lordosis ( ) Kiposis
e. Keadaan Tonus otot : ( - ) Baik ( ) Hemiplegi
( ) Hemiparise ( ) Paraplegi

15. Genitalia
a. Kebersihan : ( - ) Bersih ( ) Tidak
b. Bau : ( ) Ya ( - ) Tidak
c. Lesi : ( ) Ada ( - ) Tidak
d. bentuk : ( - ) Normal ( ) Tidak
e. Nyeri : ( ) Ya (- ) Tidak
f. Cairan : ( ) Ada ( - ) Tidak
Warna ……….
Gatal : ( ) Ya ( - ) Tidak

c. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang

masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi dll )

d. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet )

-PEMBERIAN OKSIGEN 4 LITER

9
 RESUME
(ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data fokus yang lalu,
masalah keperawatan (Problem) & tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi
yang telah dilakukan secara umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa )
Tuan t berusia 54 thn masuk ke rs pada tangl 36 mey 2022 dengan
keluhan utama pasien mengalami sesak sulit bernafas pada pasien
tampak bernafas di bantu dengan mengunakan otot bantu perafasan
hasil ttv pasien
TD: 120\70
RR:23x mnt
S: 37Xmnt
N:75xmnt

10
 DATA FOKUS

Nama Klien / Umur : TUAN T 54 THN

No. Kamar / Ruang : MELATI 03
(CP.1.A)
Data Subyektif Data Obyektif
PASIEN MENGATAKAN SESAK PASIEN TAMPAK BERNAFAS DI BANTU
BERNAFAS DENGAN MENGUNAKANOTOT BANTU
PASIEN MENGATAKAN TAMPAK PASIEN TAMPAK GELISAH
LEMAS SEPUTUM PASIEN BERLEBIH
PASIEN MENGATAKAN SULIT TIDUR PASIEN TAMPAK SULIT BATUK
PASIEN MENGATAKAN ISTRAHAT TTV PASIEN
TIDAK CUKUP RR; 23X\MNT
PASIEN MENGATAKAN SERING S;37,8C
TERJAGA N; 75XMNT
PASIEN MENGALAMI KELUHAN TD; 120\70
KURANG NAFSU MAKAN HASIL PEMERIKSAAN SATURASI
PASIEN MENGATAKAN SULIT
OKSIGEN 99%
MENELAN
PASIEN TAMPAK LESU
PASIEN TAPAK TIDAK FOKUS
BB SEBELUM SAKIT 60 KG
PASIEN TAMPAK TIDAK NAPSU MAKAN

11
 PASIEN MENGABISKAN 2-3 SENDOK
MAKAN

ANALISA DATA

Nama Klien / Umur :TUAN T 54 THN

No. Kamar / Ruang :MELATI 03
(Cp.1.B)
No. Data Masalah Etiologi
DS : BERSIAN JALAN NAFAS SEKRESI YANG

PASIEN MENGATAKAN TIDAK EFEKTIF TERTAHAN

SESAK SULIT

BERNAPAS

- PASIEN

MENGATAKAN

TAMPAK LEMAS

DO;PASIEN TAMPAK

BERNAFAS

12
MENGUNAKAN OTOT

BANTU PASIEN TAMPAK

GELISA SPUTUM

PASIENBERLEBIH

PASIEN TAMPAK SULIT

BATUK

TTV PASIEN

RR; 23X\MNT

S: 37,8C

N; 75X\MNT

TD: 120\70

DS: PASIEN

MENGATAKAN SULIT GANGGUAN POLA HAMBATAN

TIDUR TIDUR LINGKUNGAN

-PASIEN MENGATAKAN (JADWAL

ISTRAHAT TIDAK PEMANTAUAN

CUKUP /PEMERIKSAAN

DO;HASIL TINDAKAN)

PEMERIKSAAN

SATURASI OKSIGEN

MENGUDAKAN

OKEIMETRI MASI

MENGAMBARKAN

HASIL DALAMBATAS

13
NORMAL

DS; PASIEN

MENGALAMI KELUHAN

KURANG NAFSU RESIKO DEFISIT FAKTOR

MAKAN NUITRISI PSIKOLOGIS

-PASIEN MENGATAKAN KEENGGANAN

SULIT MENELAN UNTU K MAKAN

-PASIEN TAMAPAK

LESU

- PASIEN TAMPAK

TIDAK FOKUS BB

SEBELUM SAKIT 60 KG

14
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Nama Klien / Umur :TUAN T 54 THN

No. Kamar / Ruang : MELATI 03

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1. BERSIAN JALAN NAFAS TIDAK 30\05-2022
EFEKTIF
-BERHUBUGAN DENGAN SEKRESI
YANG TERTAHAN

2 GANGGUAN POLA TIDUR

-BERHUBUGAN DENGAN
HAMBATAN LINKUGAN (JATWAL 30\05-2022
PEMERIKSAAN TINDAKAN)

3 RESIKO DEFISIT NUTRISI

-BERHUBUGAN DENGAN FAKTOR 30\05-2022
PISIKOLOGIS KEENGGANAN
UNTUK MAKAN

15
 RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Nama Klien / Umur : TUAN T 54 THN

No. Kamar / Ruang :MELATI 03

Tgl No. Diagnosa Tujuan dan Paraf &

Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan nama jelas
(PES)
1 BERSIAN SETELAH DI OBSERVASI :
JALAN LAKUKAN - MONITOR POLA NAPAS INGGI
NAFAS KEPERAWATAN (FREKUENZI,
BERHUBUG 3X 24 JAM KEDALAMAN,USAHA
AN DENGAN MAKA NAPAS)
SKRESI BERSIHAN - MONITOR BUNYI
YANG JALAN NAPAS NAPAS (RONKHI)
TERTAHAN MENINGKAT - MONITOR SPURUM
DS: PASIEN KRITERIA HASIL: (JUMBLAH,
MENGATAK 1.PRODUKSI AROMA,WARNA)
AN TAMPAK SPUTUM TERAUPETIK :
LEMAS MENURUN -POSISIKAN SEMI-
FOLWER ATAU FOLWER
DO; PASIEN 2. DISPNEA -BERIKAN MINUMAN
TAMPAK MENURUN HANGAT
BERNAFAS LAKUKAN FISIOTERAPI
MENGUNAK 3.GELISA DADA JIKA PERLUH
AN OTOT MENURUN -LAKUKPENGISAPAN
BANTUAN LENDIR KURANG DARAI
PASIEN 4. FEKRUWENSI 15 DETIK
TAMPAK MEMBAIK EDUKASI :
GELISAH -ANJURKAN TEKNIK
SPUTUM 5.POLA NAPAS BATUK EFEKTIF
PASIEN MEMBAIK KOLABORASI :
BERLEBIH -KOLABORASI
PASIEN PEMBERIAN
TAMPAK BRONKODILATOR JIKA
SULIT PERUL.
BATUK
TTV :
TD: 120\70
RR :
23XMNT
N: 75X MNT
S; 37,8C

16
2 GANGGUAN SETELAH DI OBSERVASI :
POLA TIDUR LAKUKAN -IDENTIFIKASI FAKTOR
BERHUBUG KEPERAWATAN PENGANGGU TIDUR
AN DENGAN 3X 24 JAM TERAUPETIK:
KURANG MAKA POLA -MODIVIKASI
KONTROL TIDUR MEMBAIK LINGKUNGAN
TIDUR KRITERIA HASIL: -BATAS WAKTU TIDUR
1.KELUHAN SIANG
DS: PASIEN SULIT TIDUR -TETAP[KAN JADWAL
MENGATAK MENURUN TIDUR RUTIN
AN 2.KELUHAN EDUKASI :
ISTIRAHAT SERING -ANJURKAN MENEPATI
TIDAK TERJAGA KEBIASAAN WAKTU
CUKUP MENURUN TIDUR
-ANJURKAN MAKAN
DO; HASIL DAN MINUM YANG
PEMERIKSA MENGANGGU TIDUR
AN -
SATURASI
OKSIGEN
MENGUDAK
AN
OKSIMETRI
MASI
MENGAMBA
RKAN
HASIL
DALAM
BATAS

RESIKO SETELAH DI OBSERVASI :

3 DEFISIT LAKUKAN -IDENTIFIKASI STATUS
NUTRISI KEPERAWATAN NUTRISI
BERHUBUG 3X 24 JAM -MONITOR ASUPAN
AN MAKASTATUS MAKANAN
DENGAN NUTRISI TERAUPETIK :
FAKTOR MEMBAIK -SAJIKAN MAKAN
PISIKOLOGI KRITERIA HASIL: SECARA MENARIK DAN
S 1.PORSI SUHU YANG SESUAI
KEENGGAN MAKANAN EDUKASI :
UNTUK YANG ANJURKAN POSISI
MAKAN DIHABISKAN DUDUK, JIKA PERLU
MENINGKAT KOLABORASI :
DS: PASIEN 2.KEKUATAN -KOLABORASI DENGAN
MENGALAM OTOT AHLI GIZI UNTUK
I KELUHAN PENGUNYAH MENENTUKAN JUMBLAH
KURANG MENINGKAT KALORI
NAFSU 3. KEKUATAN
MAKAN OTOT MENELAN
PASIEN MENINGKAT

17
 DO; PASIEN
TIDAK
NAFSU
MAKAN
-PASIEN
MENGABIS
KAN 2-
3SENDOK
MAKAN

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : ………………………………………………….

No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….

Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Waktu DK. Nama Jelas
30
 MONITOR TTV
/05/202 HASIL : TD: 120\70,RR : 23XMNT, N: 75X MNT
2 S; 37,8C
 MONITOR POLA NAPAS (FREKUENZI,
KEDALAMAN,USAHA NAPAS)
HASIL: PASIEN TAMPAK SESAK DAN
MENGUNAKAN OTOT BANTU NAPAS
 MONITOR BUNYI NAPAS (RONKHI)
HASIL : TERDAPAT BUNTI RONKHI DI KEDUA
LAPANG PARU
 MONITOR SPURUM (JUMBLAH, AROMA,WARNA)
HASIL : SPUTUM BERWARNA KUNING
KECOKLATAN, KONSISTENSI PADAT DENGAN
JUMBLAH 200 ML
 POSISIKAN SEMI-FOLWER ATAU FOLWER
HASIL : PASIEN DILAKUKAN POSISI SEMI-
FLOWER
 IDENTIFIKASI FAKTOR PENGANGGU TIDUR
 HASIIL : PASIEN MENGATAKAN CEMAS DENGAN
PENYAKITNYA
 MODIVIKASI LINGKUNGAN
HASIL: PASIEN DIBERIKAN LINGKUNGAN YANG
NYAMAN DAN TENANG
 ANJURKAN MENEPATI KEBIASAAN WAKTU
TIDURKAN
HASIL : MENGANJUR WAKTU PASIEN TIDUR
TEPAT
 MONITOR ASUPAN MAKANAN
HASIL: PASIEN TAMPAK MENGHABISKAN 3
SENDOK MAKAN
 SAJIKAN MAKAN SECARA MENARIK DAN SUHU
YANG SESUAI

18
 HASIL: PASIEN DIBER IKAN MAKAN HANGAT
 KOLABORASI DENGAN AHLI GIZI UNTUK
MENENTUKAN JUMBLAH KALORI
HASIL: PASIEN MENDAPAT MAKANAN
BERBENTUK PADAT DAN SESUAI DENGAN
JUMBLAH KALOR YANG DIBUTUKAN

19
 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama Klien / Umur :TUAN T 54 THN

No. Kamar / Ruang ; MELATI 03

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, REVIEW &

PENATALAKSANAAN PASIEN VERIFIKASI
PROFESIONA INSTRUKSI PPA
TGL/ L PEMBERI
Tulis dengan format SOAP/ ADIME* disertai sasaran.
Termasuk pasca bedah. DPJP
Tulisan harus terbaca dan mudah dipahami, (Bubuhkan
JAM ASUHAN Tulis dengan rinci dan
(PPA) Hindari singkatan kata stempel
jelas
Tulis nama atau bubuhkan stempel nama (jika tersedia), Nama, Paraf,
sertakan paraf pada setiap akhir catatan Tanggal, Jam)
INGGI S: -OBSERVASI TTV
-PASIEN MENGATAKAN MASIH MERASA SESAK PASIEN
O: MONITOR
-TD: 120\70,RR : 23X menit, N: 75X menit S; 37,8C -MONITOR POLA
-PASIEN TAMPAK SESAK NAPAS
- TERDAPAT SPUTUM DIJALAN NAPAS DENGAN (FREKUENZI,
KONSISTENSI KENTAL,BERWARNA KUNING KEDALAMAN,USA
KECOKLATAN JUMBLAH 200 ML HA NAPAS)
- TERDAPAT BUNYI RONKHI DI KEDUA LAPANG
-MONITOR BUNYI
PARU
PASIEN TAMPAK LEMAS NAPAS
A : DX BERSIHAN JALAN NAPAS TERATASI -MONITOR
SEBAGIAN SPURUM
P: (JUMBLAH,
1.PRODUKSI SPUTUM MENURUN AROMA,WARNA)
-POSISIKAN SEMI-
2. DISPNEA MENURUN FOLWER ATAU
FOLWER
3.GELISA MENURUN -MONITOR POLA
TIDUR
4. FEKRUWENSI MEMBAIK -MONITOR ASUPAN
NUTRISI
5.POLA NAPAS MEMBAIK

S:
-PASIEN MENGATAKAN MASIH SULIT UNTUK
TIDUR
PASIEN MENGATAKAN SERING TERBANGUN
DIMALAM HARI
O:
-PASIEN TAMPAK LEMAS
A : DX GANGGUAN POLA TIDUR TERARASI
SEBAGIAN
P:
1.KELUHAN SULIT TIDUR MENURUN
2.KELUHAN SERING TERJAGA MENURUN

S: PASIEN MENGATAKAN TIDAK NAFSU MAKAN

O:
-PASIEN TAMPAK TIDAK NAFSU MAKAN
PASIEN MENGHABISKAN 3 SENDOK MAKAN
A : DX RESIKO DEFISIT NUTRISI TERATASI
SEBAGIAN
P:

20
1.PORSI MAKANAN YANG DIHABISKAN
MENINGKAT
2.KEKUATAN OTOT PENGUNYAH MENINGKAT
3. KEKUATAN OTOT MENELAN MENINGKAT

21