Nama Mhs : _Amaliyah kartika, Farhanah

SEKOLAH TINGGI ILMU Andika putri,silvana aqila,sophie

KESEHATAN RS HUSADA khoirinisa , siti anisa, septiani amelia,
saskia triandini
NPM : _______________________
Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Pengkajian : 6 September 2022

Tanggal Masuk : 3 September 2022
Ruang/Kelas : Melati/3
Nomor Register : 002345
Diagnosa Medis : Tuberkulosis paru
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :Tn. F
Jenis kelamin :laki laki
Usia : 51 tahun
Status Perkawinan : kawin
Agama :Islam
Suku bangsa : Betawi
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Buruh pabrik
Alamat :Jl. Mampang perapatan, Jakarta selatan
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : pribadi
Sumber Informasi (Pasien / Keluarga) : keluarga pasien
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang.
a. Keluhan utama : terdapat darah terlebih pada saat batuk
b. Kronologis keluhan : terdapat darah jika batuk
* Faktor pencetus : tertular dari teman kerja
* Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( v ) Bertahap
* Lamanya : 1 bulan
* Upaya mengatasi : berobat ke RS
2. Riwayat kesehatan masa lalu.
a. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :
Tidak ada
d. Riwayat pemakaian obat :
1
 Tidak ada
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko

Tidak ada

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

a. Adakah orang terdekat dengan pasien :
Istri dan anak anaknya
b. Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi 2 arah
* Pembuatan Keputusan :dirinya sendiri
* Kegiatan Kemasyarakatan :. Tidak ada
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
Keluarga sedih dan cemas
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
Pasien takut keluarganya ikut tertular penyakit yang ia alami Mekanisme
Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah (V ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
e. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
2
 * Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Pasien memikirkan soal kesehatannya
* Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien ingin cepat sembuh dan kembali pulih
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Berat badanya menurun dan sering keringat malam
f. Sistem nilai kepercayaan :
* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
* Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
Shalat
6. Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Bersih

7. Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit Di Rumah sakit

a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : X / hari 3x/hari 3x/hari
 Nafsu makan : baik/tidak baik baik
Alasan :
(mual, muntah, sariawan)
 Porsi makanan yang dihabiskan 1porsi 1 porsi

 Makanan yang tidak disukai tidak ada tidak ada

 Makanan yang membuat alergi tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada
 Makanan pantangan
tidak ada tidak ada
 Makanan diet
tidak ada tidak ada
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan
tidak ada tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

b. Pola Eliminasi
1) B.a.k :

3
  Frekuensi:. X / hari
 Warna : 5x/hari 7x/hari

 Keluhan : kuning kuning

 Penggunaan alat bantu (kateter, dll) tidak ada tidak ada

2) B.a.b : tidak ada tidak ada

 Frekuensi : X / hari
1x/hari tidak tentu
 Waktu :
pagi hari tidak tentu
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu
 Warna :
coklat tidak tentu
 Kosistensi :
padat tidak tentu
 Keluhan :
tidak ada susah bab
 Penggunaan Laxatif :
tidak ada ada

c. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
 Frekuensi : X / hari
2x/hari 2x/hari
 Waktu : Pagi/Sore/Malam 2x/hari 2x/hari
2) Oral Hygiene pagi dan sore pagi dan sore
 Frekuensi : X / hari
 Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan 3x/minggu 3x/minggu
3) Cuci rambut tidak ada tidak ada
 Frekuensi : X / minggu
6 jam/ hari 6 jam/hari
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur siang : Jam / hari
 Lama tidur malam : Jam / hari tidak ada tidak ada
 Kebiasaan sebelum tidur : Pagi hingga sore tidak bekerja
tidak tidak

e. Pola Aktivitas dan Latihan.

 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam

4
  Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak tidak tidak
 Jenis olah raga : tidak tidak

 Frekuensi olahraga : X / minggu tidak ada tidak ada

 Keluhan dalam beraktivitas tidak tidak

(Pergerakan tubuh / mandi / tidak ada tidak ada

Mengenakan pakaian / Sesak

setelah beraktifitas dll)

f. Kebiasaan yang
Mempengaruhi Kesehatan
1) Merokok : Ya / Tidak tidak tidak
tidak ada tidak ada
 Frekuensi :
tidak ada tidak ada
 Jumlah :
tidak ada tidak ada
 Lama Pemakaian :

tidak tidak
2) Minuman keras / NAPZA: Ya / Tidak
tidak ada tidak ada
 Frekuensi :
tidak ada tidak ada
 Jumlah :
tidak ada tidak ada
 Lama Pemakaian :

C. PENGKAJIAN FISIK :

1. Pemeriksaan Fisik Umum :

a. Berat badan : 60Kg (Sebelum Sakit : 70…Kg)
b. Tinggi Badan : 158cm
c. Tekanan Darah : 106/70mmHg
d. Nadi : 102X / menit
e. Frekuensi Nafas : 24 X / menit
f. Suhu tubuh : 39  C
g. Keadaan umum : ( )Ringan ( v ) Sedang ( ) Berat
h. Kesadaran : ( v ) Compos mentis ( ) Lain-lain :

2. Kepala / Rambut
5
 a. Ukuran :(v ) Simetris ( ) Tdk simetris
b. Bentuk :(v ) Bulat ( ) Tidak :
c. Konsistensi :(v ) Keras & rata ( ) Tidak :

Rambut
a. Warna : hitam
b. Distribusi : ( v ) Tersebar rata ( ) Botak
c. kekuatan : ( ) Mudah dicabut ( v ) Tidak
d. Kulit kepala : ( v ) Bersih ( ) Tidak :

3. Muka
a. Bentuk : ( v ) Simetris ( ) Bulat
( ) Oval ( ) Panjang

( ) Persegi ( ) Lain-lain
4. Mata
a. Posisi mata :(v) Simetri ( ) Asimetris
b. Kelopak mata :(v) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata: ( v ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva :(v) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
e. Kornea :(v) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
f. Sklera :(v) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil :(v) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata :(v) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
i. Alis mata :(v) Simetris ( ) Asimetris
j. Fungsi penglihatan : ( v ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
k. Tanda-tanda radang : tidak
l. Pemakaian kaca mata : ( v ) Tidak ( ) Ya, Jenis
m. Pemakaian lensa kontak : tidak
n. Reaksi terhadap cahaya : tidak

5. Hidung
a. Bentuk : ( v ) Simetris ( ) Asimetris
b. Warna : ( v ) Sama dgn wajah ( ) Merah / bengkak
c. cairan : ( ) Ada (v) Tidak ada
( ) Minimal ( ) Banyak
( ) Encer ( ) Kental

6. Mulut & Bibir

a. Warna : ( v ) Merah muda ( ) Merah
b. Hidrasi : ( v ) Lembab ( ) Kering
( ) Pecah-pecah
c. Mukosa : ( ) Normal (v) Terdapat
lesi
d. Gigi :(v) Karies ( ) Tidak
6
 e. Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( v) Tidak
f. Lidah kotor :( ) Ya ( v) Tidak
g. Lesi :( ) Ya ( v) Tidak

7. Telinga
a. Daun telinga : ( v ) Normal
( ) Tidak , Kanan/kiri]
b. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
]tidak ada
c. Cairan dari telinga : ( v )Tidak ( ) Ada
(Darah, nanah, dll)
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( v ) Tidak
e. Fungsi pendengaran : ( v )Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
f. Tinitus : ( )Ya ( v) Tidak
g. Pemakaian alat bantu : ( )Ya (v ) Tidak

8. Leher
a. Posisi : ( ) Normal (v ) Tidak
( Bengkak, benjolan )
b. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Kiri / kanan

9. Thorak & Dada

a. Bentuk :(v) Simetris ( ) Tidak
b. Kecepatan nafas :( ) Normal ( v ) Tidak
c. Penggunaan otot bantu :( ) Ya ( v ) Tidak
d. Suara Nafas :( ) Vesikuler ( ) Cracles
(v) Wheezing ( ) Ronchi
( ) Stridor
e. Irama :(v) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Kedalaman :(v) Dalam ( ) Dangkal
g. Batuk :(v) Ya ( ) Tidak
h. Sputum :( ) Tidak ( v ) Ya , darah
( Putih, kuning, Hijau )
i. Konsistensi : ( ) Kental ( v ) Encer
j. Nyeri saat nafas : ( v ) Ya ( ) Tidak

10. Jantung
a. Bunyi jantung : ( v ) S1, S2, Normal ( ) Lain-lain
b. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Denyut apikal : 94 X / menit
d. Nyeri dada : ( v ) Ya ( ) Tidak
* Timbulnya : ( v ) Saat aktivitas ( ) Saat istirahat
* Karakteristik : ( v ) Spt ditusuk-tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) Spt tertimpa benda berat
* Skala Nyeri : 8

7
11. Abdomen
a. Bentuk : ( v ) Normal ( ) Tidak
( Cekung, distensi, kembung )
b. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( v ) Tidak
* Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) Melilit ( ) Kram
* Lokasi : ( ) Setempat ( ) Berpindah-pindah
( ) Menyebar
( ) kanan bawah ( ) Kanan atas
( ) Kiri bawah ( ) Kiri atas
c. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak

12. Kulit
a. Warna : ( v ) Kemerahan ( ) Pucat
( ) Sianosis
b. Tekstur : ( ) Halus ( v ) Kasar
c. Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi
( ) Luka ( ) Ulkus
Lokasi :
Kondisi :
( ) Gatal-gatal ( ) Luka bakar

d. turgor : ( v ) Baik ( ) Kurang

( ) Jelek
e. Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :baik

13. Pemeriksaan Reflek

Reflek fisiologis :
* Reflek mengedip :(v ) Normal ( ) Tidak
* Reflek Gag :( v ) Normal ( ) Tidak
* Reflek Biseps :(v ) Normal ( ) Tidak
* Reflek triseps :( v ) Normal ( ) Tidak
* Reflek Lutut :( v ) Normal ( ) Tidak
* Reflek tendo achiles :( v) Normal ( ) Tidak

14. Fungsi Motorik

a. Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya ( v ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( v ) Tidak

c. Fraktur :( ) Ya ( v) Tidak
Lokasi :
Kondisi:
d. Kelainan struktur tulang belakang: ( )Skoliasis
( )Lordosis ( ) Kiposis
e. Keadaan Tonus otot : ( v ) Baik ( ) Hemiplegi
( ) Hemiparise ( ) Paraplegi
8
15. Genitalia
a. Kebersihan : ( v ) Bersih ( ) Tidak
b. Bau : ( ) Ya ( v ) Tidak
c. Lesi : ( ) Ada ( v ) Tidak
d. bentuk : ( ) Normal ( v ) Tidak
e. Nyeri : ( ) Ya ( v ) Tidak
f. Cairan : ( ) Ada ( v ) Tidak
Warna
Gatal : ( ) Ya ( ) Tidak

9
D. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet )
Paracetamol 3xsehari 500mg
Rifampicin 2x sehari 100mg
Ethambutol 1x sehari

RESUME
(ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data fokus yang lalu,
masalah keperawatan (Problem) & tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi
yang telah dilakukan secara umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa )
Pasien masuk pada tanggal 06 September 2021 pukul 21.13 ke RSUD Koja melalui IGD
pindahan dari RS ukrida dengan keluhan sesak nafas disertai batuk darah. Terpasang 02 nasal
canul 3L/menit. Keadaan umum pasien lemah, suara nafas ronchi, akral hangat, CRT <2 detik
hasil TTV : TD : 100/76 mmHg ND : 102x/menit RR : 26x/menit S: 39°c.
Pasien didiagnosa Anemia, TBC. Pasien dipindahkan keruang rawat inap jantung.
Diagnosa keperawatan yang dilakukan:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Hipertermia
3. Intoleransi aktivitas

10
 DATA FOKUS

Nama Klien / Umur : Tn. F

No. Kamar / Ruang : 02/ Melati
(CP.1.A)
Data Subyektif Data Obyektif
1. Pasien mengatakan pernah sakit 1. pasien terlihat lemah-terdengar suara
batuk yang lama dan tidak sembuh- nafas ronchi di paru-paru pasien-pasien
sembuh 2. akral pasien hangat
2. Pasien mengatakan tempat bekerja 3. CRT <2 detik
pasien menjadi penyebab utama 4. pasien terpasang nasal canul 3L/menit.
penyakitnya menjadi parah karena 5. lab : terdapat sputum bertekstur agak
ditemukan beberapa rekan pasien cair yang tercampur darah
yang menderita penyakit yang sama 6. TTV :
dan menular ke beberapa temannya • td : 100/76 mmHg
3. Pasien mengatakan bekerja di • N : 102×/menit
sebuah pabrik semen • r : 26×/menit
4. Pasien mengeluh sesak nafas • S : 39°C
5. Pasien mengatakan batuknya
berdarah
6. Pasien mengatakan cepat lelah
ketika beraktivitas
7. Pasien mengatakan dadanya nyeri
8. Pasien mengatakan pada malam
hari sering sekali berkeringat
9. Pasien mengatakan berat badannya
turun dan nafsu makannya
berkurang

11
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Tn. F

No. Kamar / Ruang : 02/ Melati
(Cp.1.B)
No. Data Masalah Etiologi
1 DS:

- pasien mengeluh

sesak nafas

DO:

- batuk tidak efektif

- terdapat sputum

berlebih (cair dan

bercampur darah)

- terdengar suara

ronkhi di paru-paru Bersihan jalan napas Sekresi yang tertahan

pasien

- TTV :

• TD : 100/76 mmHg

• N : 102×/menit

• RR : 26×/menit

• S : 39°C

DO:
2.
- pasien mengatakan Proses( penyakit

badannya panas Hipertemia infeksi bakteri

- pasien mengatakan mybcrobacterium

pada malam hari tubercuosis)

12
 sering sekali

berkeringat

DO:

- kulit terasa hangat

- TTV :

• TD : 100/76 mmHg

• N : 102×/menit

• RR : 26×/menit

• S : 39°C

DS:

3. - pasien mengatakan

cepat lelah ketika

beraktivitas

- pasien mengeluh Intoleransi aktivitas Kelemahan

sesak setelah

beraktivitas

DO:

- TTV :

• TD : 100/76 mmHg

• N : 102×/menit

• RR : 26×/menit

• S : 39°C

13
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Nama Klien / Umur : Tn. F

No. Kamar / Ruang : 02/ Melati

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d 6/9/22 8/9/22 KEL 1

sekresi yang tertahan

2. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi

bakteri mycobacterium tuberculosis) 6/9/22 8/9/22 KEL 1

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan 6/9/22 8/9/22 KEL 1

14
 RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Nama Klien / Umur : Tn. F

No. Kamar / Ruang : 02/ Melati

Tgl No. Diagnosa Tujuan dan Paraf &

Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan nama jelas
(PES)
6/9/22 1 Bersihan setelah dilakukan manajemen jalan napas
jalan nafas intervensi Observasi KEL 1
tidak efektif keperawatan - monitor pola napas
b/d sekresi selama 3x24 jam (frekuensi, kedalaman,
yang tertahan maka bersihan usaha napas)
d/d jalan napas - monitor bunyi napas
meningkat dengan tambahan (mis. gurgling,
Ds: kriteria hasil mengi, wheezing, ronkhi
- Pasien - batuk kering)
mengeluh efektif - monitor sputum (jumlah,
sesak nafas meningkat warna, aroma)
- produksi
Do : sputum Terapeutik
-batuk tidak menurun - posisikan semi-fowler
efektif - frekuensi - berikan minum hangat
- terdapat napas - lakukan fisioterapi dada,
sputum membaik jika perlu
berlebih (cair - pola napas - lakukan penghisapan
dan membaik lendir kurang dari 15 detik
bercampur - berikan oksigen, jika
darah) perlu
-terdengar
suara ronkhi Edukasi
di paru-paru - ajarkan teknik batuk
pasien efektif
-TTV :
TD : 100/76 Kolaborasi
mmHg - kolaborasi pemberian
N : 102×/ bronkodilator, ekspektoran,
menit mukolitik, jika perlu
RR : 26×/
menit
S : 39°C

15
6/9/22 2. setelah dilakukan manajemen hipertermia
hipertermia Intervensi Observasi
b/d proses keperawatan - identifikasi penyebab
penyakit selama 3x24 jam hipertermia (mis. dehidrasi,
(infeksi Maka terpapar lingkungan panas,
bakteri termoregulasi penggunaan inkubator)
mycobacteriu membaik dengan - monitor suhu tubuh
m kriteria hasil: - monitor kadar elektrolit
tuberculosis)
d/d - suhu tubuh Terapeutik
membaik - sediakan lingkungan yang
DS: - suhu kulit dingin
- pasien membaik - longgarkan atau lepaskan
mengatakan pakaian
badannya - basahi atau kipasi
panas permukaan tunuh
- pasien - berikan cairan oral
mengatakan - ganti linen setiap hari
pada malam atau lebih sering jika
hari sering mengalami hiperhidrosis
sekali - lakukan pendinginan
berkeringat eksternal
- berikan oksigen, jika
Do : perlu
- kulit terasa
hangat Edukasi
- TTV : - anjurkan tirah baring
TD : 100/76
mmHg Kolaborasi
N : 102×/ - kolaborasi pemberian
menit cairan dan elektrolit
RR : 26×/ intravena, jika perlu
menit
S : 39°C

16
6/9/22 3. Intoleransi selama 3x24 jam, manajemen energi
aktivitas b/d maka toleransi Observasi
kelemahan aktivitas menurun - identifikasi gangguan
d/d dengan kriteria fungsi tubuh yang
hasil: mengakibatkan kelelahan
Ds : - Kemudahan - monitor kelelahan fisik
- pasien melakukan dan emosional
mengatakan aktivitas - monitor pola dan jam
cepat lelah sehari-hari tidur
ketika Meningkat - monitor ketidaknyamanan
beraktivitas - Jarak berjalan selama melakukan aktivitas
- pasien Meningkat
mengeluh Keluhan lelah Terapeutik
sesak setelah Menurun - sediakan lingkungan
beraktivitas - Dispnea saat nyaman dan rendah
aktivitas menurun stimulus
Do : Dispnea setelah - lakukan latihan rentang
- TTV : aktivitas menurun gerak pasif dan atau aktif
TD : 100/76 - Frekuensi nadi - fasilitasi duduk di sisi
mmHg membaik tempat tidur, jika tidak
N : 102×/ dapat berpindah atau
menit berjalan
RR : 26×/
menit Edukasi
S : 39°C - anjurkan tirah baring
- anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- anjurkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi
- kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

17
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : TN. F

No. Kamar / Ruang : 02/ Melati

Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Waktu DK. Nama Jelas
6/9/22
1. - memonitor sputum KEL 1
 08.00
hasil: warna sputum hijau
  
2.
09.00 - memonitor suhu tubuh
hasil: suhu tubuh pasien tinggi (39c)

  - memonitor ketidaknyamanan selama melakukan

10.00 aktivitas
3.
hasil: pasien mengatakan cepat lelah saat melakukan
aktivitas
 
11.00 - posisikan semi-fowler atau fowler
1.
hasil: pasien diposisikan menjadi fowler

  - melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif

3.
12.00
hasil: pasien melakukan rentang gerak pasif atau aktif

13.00 - menganjurkan tirah baring

2. hasil: pasien melakukan tirah baring

3. - mengajurkan melakukan aktivitas secara bertahap

14.00
hasil: pasien melakukan aktivitas secara
bertahapmanajemen jalan napas

18
7/9/22
 08.00 1. - monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha KEL 1
   napas)
hasil: frekuensi napas sedikit membaik 23×/menit

- monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,

09.00 1. wheezing, ronkhi kering)
 
hasil: terdengar suara ronkhi diparu

10.00 1. - posisikan semi-fowler

  hasil: pasien terlihat lebih nyaman

- lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

11.00 3.
hasil: jumlahnya berkurang dari sebelumnya dengan
 
warna

12.00 2. - longgarkan atau lepaskan pakaian

Hasil: pasien terlihat lebih nyaman

- berikan cairan oral

13.00 2. hasil: kebutuhan cairan pasien mulai membaik

14.00 1. - kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu
Hasil: pernapasan pasien sedikit membaik

19
8/9/22
 08.00 2. - memonitor suhu tubuh KEL 1
   hasil: suhu tubuh pasien normal 36,5°C

09.00 3. - melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif

  hasil: pasien melakukan rentang gerak pasif atau aktif

- memonitor ketidaknyamanan selama melakukan

10.00 3. aktivitas
  hasil: pasien mengatakan rasa lelah dan cape
berkurang

11.00 2. - ganti linen setiap hari atau lebih sering

  hasil: pasien menjadi lebih nyaman dan tidur nyenyak

12.00 3. - menganjurkan tirah baring

hasil: pasien melakukan tirah baring

13.00 2. - berikan cairan oral

hasil: kebutuhan cairan pasien yang hilang terpenuhi

14.00 1. - kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu
hasil: sputum pasien sudah tidak ada

20
 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama Klien / Umur : Tn. F

No. Kamar / Ruang : 02/ Melati

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, REVIEW &

PENATALAKSANAAN PASIEN VERIFIKASI
PROFESIONA INSTRUKSI PPA
TGL/ L PEMBERI
Tulis dengan format SOAP/ ADIME* disertai sasaran.
Termasuk pasca bedah. DPJP
Tulisan harus terbaca dan mudah dipahami, (Bubuhkan
JAM ASUHAN Tulis dengan rinci dan
(PPA) Hindari singkatan kata stempel
jelas
Tulis nama atau bubuhkan stempel nama (jika tersedia), Nama, Paraf,
sertakan paraf pada setiap akhir catatan Tanggal, Jam)
08/09/ Kel 1 S : pasien mengatakan masih terasa sesak tetapi intruksi ppa :
2022 sudah lebih baik dari sebelumnya, pasien - memonitor pola
mengatakan lebih nyaman setelah minum air nafas ( frekuensi,
hangat kedalaman, usaha
nafas)
O : -pasien tampak sesekali terlihat sesak - berikan posisi semi
-pasien tampak terdistraksi jika diajak berbicara fowler
-TTV : TD : 120/80 mmHg -berikan minum air
N : 80×/menit hangat
RR : 20×/menit
S : 36°C

A : sesak masih ada

P : dalam 1x24 jam maka bersihan jalan napas

meningkat degan kriteria hasil:
- batuk efektif menurun
- produksi sputum menurun
- frekuensi napas membaik
- pola nafas membaik

S : pasien mengatakan pada pada malam hari intruksi ppa :

sudah jarang berkeringat karena lingkungannya - monitor suhu
08/09/ yang dingin tubuh
2022 -sediakan
O : -kulit pasien sudah tidak terasa hangat lingkungan yang
-pasien terlihat tidak berkeringat pada malam hari dingin
--TTV : TD : 120/80 mmHg -anjurkan tirah
N : 80×/menit baring
RR : 20×/menit
S : 36°C
A : suhu tubuh masih suka meningkat

P : dalam 1x24 jam maka termoregulasi membaik

dengan kriteria hasil:
- suhu tubuh membaik
- suhu kulit membaik

21
 S : pasien mengatakan sudah tidak lelah dan intruksi ppa :
sudah bisa beraktivitas - lakukan rentang
gerak pasif dan aktif
O : -pasien tampak sudah tidak lelah saat - anjurkan
beraktivitas melakukan aktivitas
-TTV : TD : 120/80 mmHg secara bertahap
N : 80×/menit - monitor
RR : 20×/menit ketidaknyamanan
S : 36°C selama melakukan
aktivitas
A : pasien masih suka kelelahan saat beraktivitas

P : dalam 1x24 jam maka toleransi aktivitas

09/09/ meningkat dengan kriteria hasil:
2022 - kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari
meningkat
- kecepatan berjalan meningkat
- jarak berjalan meningkat
- keluhan lelah menurun
- dispnea saat aktivitas menurun
- dispnea setelah aktivitas menurun
frekuensi nadi membaik

22