SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PERTAMEDIKA

FORMAT PENGKAJIAN
MATA AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 26 April 2019
Tanggal Masuk : 25 April 2019
Ruang/Kelas : ANYELIR/ I
Nomor Register : 0016607
Diagnosa Medis : POST PROSTATECTOMY H0 a/i BPH

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.U
Jenis Kelamin : Laki – laki
Usia : 80 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Bahasa Yang digunakan : Bahasa Indonesia & Bahasa Sunda
Pekerjaan : Sudah Tidak bekerja
Alamat : Kp. Kaum Lebak Rt 03/08 Kel. Muara Ciujung Barat
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : BPJS NON PBI
Sumber Informasi : Keluarga ( Anak Kandung )

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien datang ke poli bedah RSUD Dr. Adjidarmo dengan keluhan BAK tidak
lancar , sebelumnya masuk ke IGD RSUD Dr. Adjidarmo 1 bulan yl dan
terpasang cateter dan diganti tiap 10 hari sekali, klien akan direncanakan
operasi, batuk tidak ada mual tidak ada.
2) Keluhan Utama : Nyeri luka operasi
3) Kronologis Keluhan :
 Faktor Pencetus : Bila bergerak/aktivitas
 Timbulnya Keluhan : (-) Mendadak (V) Bertahap
 Lamanya : 15-30 menit
 Upaya mengatasi : istirahat

b. Riwayat Kesehatan Masa lalu :

1) Riwayat Alergi ( Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Tidak ada
2) Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada
 3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit ( Kapan, alasan dan berapa lama) :
Klien baru pertama kali dirawat di rs, tp 1 bulan sebelumnya pernah masuk ke
IGD tapi tidak dirawat, hanya di pasang selang cateter.
4) Riwayat Pengobatan :
Terapi OAT, 1 tahun yl

c. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan keterangan tiga Generasi dari

Klien ) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko.

Keterangan :

: Anggota keluarga yg sudah meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

--------- : Tinggal serumah

─── : Hubungan Perkawinan

Penjelasan :
Dari genogram 3 generasi diatas, bahwa yang mempunyai sakit tidak lancar
(BPH ) hanya klien sendiri, dari keturunan sebelumnya ayahnya hanya menderita
hipertensi, dan ibunya hanya menderita sakit lambung saja.

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan klien :
Keluarga ( Anak )
2) Interaksi dalam keluarga :
Pola Komunikasi : kurang efektif karena kurang mendengar
Pembuatan keputusan : anak tertua
Kegiatan Kemasyarakatan : klien sudah tidak mengikuti kegiatan
kemasyarakatan karena faktor usia
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Tidak ada
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
Tidak ada
 5) Mekanisme Koping terhadap Stress
( ) Pemecahan Masalah ( ) Minum Obat
( ) Makan (v) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain – lain : ( Misal : marah, diam )
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Klien ingin sehat
 Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien sembuh dan bisa cepat pulang
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Tidak ada
7) Sisiitem nilai kepercayaan :
 Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
 Aktivitas Agama / kepercayaan yang dilakukan :
Klien beragama islam, selama menjalani perawatan klien tidak melakukan
sholat 5 waktu.
e. Kondisi Lingkungan
Menurut pengakuan klien dirumah nya ventilasi cukup baik, dan kebersihan cukup
terjaga.

f. Pola Kebiasaan
HAL YANG DIKAJI POLA KEBIASAAN
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. Pola Nutrisi
3 x /hari
 Frekuensi makan : ...... x/hari 2 x / hari Baik
 Nafsu makan : baik/tidak Baik ½ porsi
 Porsi makanan yang dihabiskan ½ - 1 piring Makanan yang hangat
 Makanan yang tidak disukai Makanan yang lunak Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada NTDL TKTP
 Makanan diet Nasi biasa Tidak ada
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan Tidak ada
 Penggunaan alat bnatu ( NGT ,dll ) Tidak

2. Pola Eliminasi
a. B.A.K
 Frekuensi : ........ x / hari - -
 Warna : Kuning Kuning Jernih
 Keluhan : Bak tdk lancar -
 Penggunaan alat bantu ( Kateter ) Terpasang DC Terpasang DC

b. B.A.B
 Frekuensi : ......... x / hari 1 x / hari Selama di RS klien
 Waktu : ( Pagi/siang/malam/tdk tentu) Tidak tentu belum BAB
 Warna :
 Konsstensi : Kuning
 Keluhan : Lembek
 Penggunaan laxatif : Tidak ada
Tidak
3. Pola Personal Hygiene
 1) Mandi : 2 x / hari Selama di rawat di rs
 Frekuensi : ........... x / hari Pagi dan sore klien hanya di lap
 Waktu : pagi/sore/malam Pagi dan sore

2) Oral Hygiene Tdk tidak/ tdk rutin Tidak

 Frekuensi : ........... x / hari
 Waktu : pagi/siang/ malam
3) Cuci Rambut Tdk rutin Tidak
 Frekuensi : ............ x / hari

4. Pola Istirahat dan Tidur Tidak rutin Klien mengeluh jadwal

 Lama Tidur siang : ........ Jam / hari 5-6 jam/ hari tidur terganggu, karena
 Lama Tidur malam : ....... Jam / hari nyeri

5. Pola Aktivitas dan Latihan

 Wakt bekerja : Pagi/ Siang/ malam
 Olah Raga : ( ) YA ( )TIDAK TIDAK TIDAK
 Jenis Olah Raga :
 Frekuensi olahraga : ......x / minggu
 Keluhan dalam beraktivitas
( pergerakan tubuh/ mandi/ mengenakan
pakaian/ sesak setelah beraktivitas )

6. Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

Merokok : YA/TIDAK TIDAK TIDAK
 Frekuensi : ( Sudah berhenti)
 Jumlah :
 Lama Pemakaian :
Minuman keras / NABZA : YA/TIDAK
 Frekuensi :
 Jumlah :
 Lama Pemakaian

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1. Berat Badan : 62 kg
2. Tinggi Badan : 162 cm
3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 80 x / menit
5. Frekuensi Nafas : 20 x / menit
6. Suhu Tubuh : 36,9 º C
7. Keadaan Umum : ( ) Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat
8. Pembesaran Kelenjar Getah bening : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Lokasi :

b. Sistem Penglihatan :
1. Posisi Mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
2. Kelopak Mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan Bola Mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
4. Kongjungtiva : ( √ ) Merah Muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5. Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6. Sklera : ( ) Ikterik ( √ ) Anikterik
7. Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
8. Otot – otot Mata : ( √ ) Tidak ada Kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling Kedalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi Penglihatan : ( √ ) Baik ( v ) Kabur
( ) Dua Bentuk/diplopia
10.Tanda – tanda Radang : Tidak ada
11.Pemakaian Kaca mata : Tidak
12.Pemakaian Lensa kontak : Tidak
13.Reaksi terhadap cahaya : Kurang baik

c. Sistem Pendengaran :
1. Daun Telinga : ( √) Normal ( ) Tidak, Kanan/Kiri : simetris
2. Karakteristik serumen (Warna, kosistensi, bau) :
3. Kondisi telinga tengan : ( √ ) Normal ( ) Kemerahan
4. Cairan dari Telinga : ( √ ) Tidak ( ) Ada,
( Darah, nanah, dll)

5. Perasaan Penuh ditelinfa :( ) Ya ( √ ) Tidak

6. Tinitus :( ) Ya ( √ ) Tidak
7. Fungsi Pendengaran :( ) Normal ( √ ) Kurang
( ) Tuli, Kanan/kiri

8. Gangguan Keseimbangan : ( √ ) Tidak ( ) Ya

9. Pemakaian Alat Bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Sistem Wicara : ( √ ) Normal ( ) Tidak

e. Sistem Pernafasan :
1. Jalan Nafas : ( √ ) Bersih , ( ) Ada sumbatan
2. Pernafasan : ( √ ) Tidak Sesak ( ) Sesak
3. Mneggunakan Otot Bantu Pernafasan : ( ) YA ( √ ) TIDAK
4. Frekuensi : 80 x / menit
5. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak Teratur
6. Jenis Pernafasan ; spontan ( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8. Batuk : ( √ ) Tidak, ( ) ya : .................................( Produktif dan tdk produktif)
9. Sputum : ( )Kental ( )Encer
10. Konsistensi : ( )Kental ( )Tidak
11. Terdapat darah : ( )YA ( )TIDAK
12. Palpasi Dada : tidak terdapat nyeri tekan
13. Perkusi Dada : suara paru /thorak : sonor
14. Suara Nafas ; ( √ )Vesikuler ( )Ronchi
( ) Wheezing ( )Rales
15. Nyeri saat bernafas : ( ) YA ( √ )TIDAK
16. Penggunaan Alat bantu nafas: ( √ ) TIDAK ( )YA
f. Sistem Kardiovaskuler :
1. Sirkulasi Peripher
 Nadi : Irama : ( √ )Teratr ( )Tidak Teratur
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Distensi Vena jugularis : Kanan : ( ) YA ( √ )TIDAK
 Temperatur kulit : ( √ )Hangat ( )Dingin
 Warna Kulit : ( ) Pucat ( )Cyanosis ( ) Kemerahan
 Pengisian Kapiler : 2 Detik
 Edema : ( ) YA ( √ )TIDAK
( )Tungkai atas ( )Tungkai Bawah
( )Periorbita ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

g. Sistem Hematologi :
Gangguan Hematologi :
 Pucat : ( √ )TIDAK ( )YA
 Perdarahan : ( √ )TIDAK ( )YA
( ) Ptechie ( )Purpura ( )Mimisan
( )Perdarahab Gusi ( )Echimosis

h. Sistem saraf Pusat

1. Keluhan sakit kepala : Tidak ada (vertigo/migrain, dll)
2. Tingkat Kesadaran : ( √ )Composmentis ( )Apatis
( )Somnolent ( ) Soporkoma
3. Glassgow Coma Scale (GCS) E : 4 M:5 V:6
4. Tanda – tanda Peningkatan TIK : ( √ )Tidak ( )Ya√
( )Muntah Proyektil
( )Nyeri Kepala Hebat
( )Papil Edema

5. Gangguan sistem persyarafan : ( )Kejang ( )Pelo

( )Mulut mencong
( )Disorientasi
( )Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)

6. Pemeriksaan Refleks :
a) Refleks fisiologis : ( √ )Normal ( )Tidak
b) Refleks Patologis : ( √ )Tidak ( )Ya

i. Sistem Pencernaan
1. Keadaan Mulut :
1) Gigi : ( )Caries √ ( √ )Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( )Ya ( √ )Tidak
3) Stomatitis : ( )Ya ( √ )Tidak
4) Lidah kotor : ( )Ya ( √)Tidak
5) Salifa : ( )Normal ( )Abnormal
2. Muntah : ( √ )Tidak ( )Ya
  Isi : ( )Makanan ( )Cairan ( )Darah
 Warna : ( )Sesuai warna makanan ( )Kehijauan
 Frekuensi : ....................... x / hari
 Jumlah : ....................... ml

3. Nyeri perut : ( √ )Ya ( )Tidak

4. Skala Nyeri : 6-7
5. Lokasi & Karakter nyeri :
( √ )Seperti ditusuk,-tusuk ( )Melilit-lilit ( )Cramp
( )Panas/seperti terbakar ( )Setempat ( )Menyebar
( )Berpindah-pindah ( )Kanan atas
( )Kanan bawah ( )Kiri atas ( )Kiri bawah
6. Bising Usus : 12 x / Menit
7. Diare : ( √ )Tidak ( )Ya
8. Warna Faeces : ( - )Kuning ( )putih seperti air cucian beras
9. Konsistensi Faeces : ( )Setengah Padat ( )Cair ( )Berdarah
10. Konstipasi : ( √ )Tidak ( )Ya
11. Hepar : ( )Teraba ( √ )Tidak Teraba
12. Abdomen : ( )Lembek ( )Kembung ( )Acites ( √ )Distensi

j. Sistem Endokrin
1. Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( √ )Tidak ( )Ya
( )Exoptalmus
( )Tremor
( )Diaporesis

2. Nafas Berbau Keton :( )Ya ( √ )Tidak

( )Poliuri ( )Polidipsi ( )Polipagi

3. Luka Gangren : ( √)Tidak ( )Ya, lokasi...................................

k. Sistem Urogenital
1. Balance Cairan : Intake : 1250 ml. Output : 1200 ml
Perubahan pola berkemih : ( )Retensi ( )Urgency ( )Disuria
2. B.A.K
Warna : ( )Kuning jernih ( )Kuning Kental/coklat
( )Merah ( )Putih ( √ ) Kemerahan
3. Distensi/ ketegangan kandung kemih : ( )Ya ( √ )Tidak
4. Keluhan sakit Pinggang: ( )Ya ( √ )Tidak
5. Skala Nyeri : 8

l. Sistem Integumen
1. Turgor Kulit : ( √ )Baik ( )Buruk
2. Temperature : Hangat
3. Warna Kulit : ( )Pucat ( )Sianosis ( )Kemerahan
4. Keadaan Kulit : ( √)Baik ( )Lesi ( )Ulkus
Luka, Operasi Open prostatectomy
 ( √ )Insisi operasi, Lokasi : diperut bagian bawah
Kondisi Masih terpasang verband/kassa
( )Gatal –Gatal ( )Memar/Lebam
( )Kelainan Pigmen
( )Luka Bakar,
Grade..................Porsentase.......................
( )Dekubitus,
Lokasi...........................................................
5. Kondisi Kulit : ( √ )Tidak ( )Ya
6. Kelainan Kulit : ( √)Tidak ( )Ya
7. Keadaan Rambut :
Tekstur : ( √ )Baik ( )Tidak ( )Alopesia
Kebersihan : ( √ )Ya ( )Tidak
8. Tandai lokasi luka bakar pada diagram di bawah ini :
-

m.Sistem Muskuloskeletal
1. Kesulitan dalam pergerakan : ( )Ya ( √ )Tidak
2. Sakit pada Tulang, sendi, Kulit : ( )Ya ( √ )Tidak
3. Fraktur : ( )Ya ( √ )Tidak
Lokasi : ........................................................
...
Kondisi : .......................................................
..
4. Kelainan bentuk tulang : ( )Kontraktur ( )Bengkak
5. Kelainan Struktur tulang belakang : ( )Skoliosis ( )Lordosis ( )Kiposis
6. Keadaan Tonus Otot : ( √ )Baik ( )Hipotoni
7. Kekuatan Otot :
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5

Data Tambahan ( Pemahaman tentang pemyakit )

Pemahaman tentang tindakan operasi / pembedahan klien sangat kurang, karena
klien kurang terpapar informasi tentang tindakan operasi/pembedahan.
4. Data Penunjang ( Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,
Endoskopi, Dll )

Hasil Laboratorium (Tanggal 25 April 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Leukosit 5550
Eritrosit 3,91
Hemoglobin 11,40
Hamatokrit (Ht) 33,9
MCV 86,7
MCH 29,2
MCHC 33,6

HEMOSTASIS
PT (Pasien) 9,1
PT (Nilai Kontrol) 10,3
INR 0,89
APTT ( Pasien ) 39,8
APTT (Kontrol ) 32,9

KIMIA KLINIK
SGOT 14
SGPT 13
Ureum 27,39
Kreatinin 1,25
eGFR 54,4

GDS 111

IMUNOSEROLOGI
HbSAg Non Reaktif
HASIL LAB TANGGAL 26 April 2019
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 9,40

5. Penatalaksaan ( Therapi/Pengobatan termasuk Diet)

IVFD RL, 500 Ml/8 Jam (20 Tpm)

Cefotaxim inj 3x1 gr.IV
Kalnex Inj 3x1 amp.IV
Ketorolac inj 3x1 amp.IV
Irigasi Terpasanga Nacl 0,9% , 80-100 Tts/menit
Terpasang Drain Tube Prod (+) 3 cc

DIET : NTDL TKTP

6. RESUME
Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampau dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum.

Klien datang kepoli klinik bedah RSUD Dr,Adjidarmo hari kamis tanggal 25
April 2019, Klien mengeluh BAK tidal lancar, sakit dan apabila BAK tidak lampias,
terpasang selang cateter di IGD 1 bln SMRS, diganti tiap 10 hari sekali. Klien di
rencanakan operasi hari Jumat oleh dr, Andhik Kusbiantoro, Sp.B, dengan dx
medis BPH. Klien masuk ruang anyelir kelas 1 tanggna 25 April 2019.
Pada hari Jumat pukul 15.00 WIB, klien dilakukan pengkajian, didapatkan
data sebagai berikut :
DS : Klien mengatakan nyeri luka operasi, klirn mengatakan terpasang selang di
bag. Perut kiri bawah dan klien mengatakan kadang selang kencing berwarna
merah/ ada darah nya.
P : Saat ditekan dan bergerak
Q : Seperti di tusuk –tusuk jarum
R : Dibagian abdomen /kandung kemih
S : 6-7
T : Intermintten (10-20 Menit )
DO : Klien terlihat meringis kesakitan, klien tampak memegng area yg nyeri,
ekspresi muka tegang, terdapat luka operasi yang tertutup kain kassa
sepanjang 7-8 cm, terpasang drain tube Prod(+), 3 cc darah, terpasang irigasi
lancar. Hb:9,40
Masalah yang didapat adalah :
1. Nyeri akut bd terputusnya kontinuitas jaringan akibat adanya tindakan operasi
2. Mual bd efek dari anasthesi
3. Gangguan mobilisasi bd adanya nyeri efek dari operasi
4. Resiko terjadinya perdarahan
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi
6. Kurang pengetahuan bd kurang informasi tentang tindakan pembedahan
Tindakan Yang dilakukan :
Mandiri :
1. Mengajarkan pada klien tehnik nonfarmakologis seperti tehnik relaksasi nafas
dalam
2. Melakukan perawatan luka /hari menggunakan tehnik septik anti septik
Kolaboratif :
1. Memberikan terapi inj analgetik (Ketorolac 1 amp/30 mg)IV
Evaluasi :
 S ; Klien mengatakan nyeri luka operasi berkurang, mual sudah tidak ada, dan
klien mengatakan bisa bergerak.
O ; Skala Nyeri 3-4, terdapat luka panjang 7-8 cm, kondisi luka kering, tdk
ada pus,drain tube sudah tdk terpasang /sudah di aff, klien tampak mau
makan, dan bisa melakukan nya sendiri tanpa bantuan, klien tdk bertanya
lagi tentang tindakan yg di alami.
A ; Masalah Teratasi sebagian
P ; Lanjutkan Intervensi

7. Data Fokus

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Klien mengatakan nyeri luka operasi  Skala nyeri 6-7

 Klien mengatakan terpasang selang di bagi
perut kiri bawah
 Klien mengatakan kadang diselang kencing
berwarna merah/ ada darahnya
 Klien mengatakan mual dan sulit bergerak
 Klien terlihat meringis kesakitan
 Expresi wajah tegang
 Drain tube terpasang prod(+) 3 cc
 Terdapat luka operasi yang amsih basah
di area perut bag bawah
 Hb 9,40
 Klien bedrest, aktivitas dibantu
klg/perawat
8. Data Fokus

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

.
1. DS : Klien menyatakan nyeri luka Nyeri akut Terputusnya
operasi kontinuitas
P : saat ditekan/ bergerak jaringan
Q : seperti ditusuk –tusuk jarum
R : dibagian abdomen/ kandung
kemih
S : 6-7
T : intermitten (10-20 menit)

DO : skala nyeri 6-7 , klien terlihat

meringis kesakitan, klien
kadang memegang area yang
nyeri, expresi wajah tegang.

2. DS : Klien mengatakan Mual Mual Peningkatan asam

DO : porsi makan tdk habis lambung

3. DS : Klien mengatakan lemas dan Gangguan Mobilisasi Terpasang nya

masih sulit bergerak drain dan cateter
DO : Aktivitas dibantu oleh keluarga
dan perawat

4. DS : Klien mengatakan ada selang Resiko terjadinya Adanya tindakan

dibagian perut kiri bawah perdarahan invansif/ operasi

DO : Drain tube terpasang Prod(+) 3

cc
Hb 9,40

5. DS : Klien mengatakan nyeri luka Resiko terjadinya infeksi Terputusnya

. operasi kontinuitas
jaringan
DO : Terdapat luka operasi panjang
7-8 cm, luka masih basah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Sesuai Prioritas )

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat

2. Mual berhubungan dengan efek dari peningkatan asam lambung
3. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan terpasang nya drain dan cateter
4. Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan adanya prosedur tindakan
invansif
5. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan

D. IMPLEMENTASI

Tgl/ waktu No, Tindakan keperawatan dan Hasil Paraf &

dx Nama Jelas

26/4/2019 1 - Mengkaji skala nyeri

Hasil : skala nyeri 8
16.00 - Mengobservasi reaksi ketidaknyamanan /
non verbal
Hasil : kliem mengalami nyeri yang hebat
- Mengontrol lingkunan yang dapat
mempengaruhi ketidaknyamanan
Hasil : lingkungan tenang dan tidak banyak
20.00 pegunjung
- Memberikan terapi inj ketorolac 1 amp ( 30
Mg) IV
Hasil : klien mengatkan nyeri berkurang
26/4/2019 2
15.00 - Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
menyebabkan mual
Hasil : faktor penyebab mual adalah efek
17.00 anasthesi
- Menganjurkan klien untuk makan dalam
porsi kecil tapi sering
17.30 Hasil : klien melakukan apa yang dianjurkan
- Mengevaluasi efek mual terhadap nafsu
makan dan aktivitas klien
Hasil : mual dapat membuat penurunan
nafsu makan
274/2019 3
16.30 - Mengkaji kesesuain aktivitas & istirahat
klien
19.00 Hasil : klien bedrest dan istirahat klien blm
efektif
19.00 - Meningkatkan aktivitas klien secara
bertahap
Hasil : klien sdh mobilisasi mika/miki dan
duduk
- Memastikan pasien mengubah posisi secara
bertahap
Hasil : klien belajar turun dari TT

26/4/2019 4 - Menjelaskan pada pasien tentang sebab

 16.30 terjadinya perdarahan
Hasil : sebab perdarahan karena tindakan
operasi
- Mengirigasi aliran kateter
17.00 - Hasil : irigasi lancar, stossel (-)
- Mamantau traksi kateter, dan drain
Hasil : Traksi sdh dikendorkan, tgl dipasang
25/4/2019 drain sdh di aff
- Mengukur TTV
Hasil : TD 140/80 mmHg, S/N 37-80 RR: 24
x/mnt

26/4/2019 5 - Memonitir tanda-tanda infeksi

18.30 Hasil : tanda-tanda infeksi tdk terjadi
- Merawat luka /hari dengan tehnik septik dan
20.00 anti septik
Hasil : Luka bagus kemerahan tdk ada, pus
tdk ada.
- Memberikan terapi injeksi sesusai advis
dokter
Hasil : inj cefotaxim 1 gr.IV diberikan , klien
tenang

D. EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl/Jam Evaluasi hasi (SOAP ) Paraf &

DX Nama Jelas
1. Sabtu/ S : Klien mengatakan nyeri luka op
27/4/2109/ O : skala nyeri 5-6, klien masih meringis
18.00 kesakitan, ekespresi wajah tegang, klien
memegang area yang sakit
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

2. Jumat/26/4/2109 S : Klien mengatakan mual sudah berkurang

08.00 O : Posri makan masih tdk habis
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
3. Jumat/26/4/2019 S : Klien mengatakan bergerak masih terbatas
/ karen lemas
18.00 O : Klien masih terilhat lemah, aktivitas
dibantu klg/pwt
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
4. Jumat/26/4/2109 S : Klien mengatakan selang diperut masih
/ terpasang
18.00 O : drain tube terpasang Prod(+)
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

5. Jumat/26/4/2109 S : Klien mengatakan nyeri luka op berkurang

18.00 O : Luka operasi (+) Panjang 7-8 cm luka tdk
ada pus, merah (-), Bengkak (-)
A : Masalah blm terastasi
P : Lanjutkan Intervensi

C. IMPLEMENTASI

Tgl/ waktu No, Tindakan keperawatan dan Hasil Paraf &

dx Nama Jelas

27/4/2019 1 - Mengkaji skala nyeri

Hasil : skala nyeri 4-5
08.00 - Mengobservasi reaksi ketidaknyamanan /
non verbal
Hasil : klien dalam skala nyeri sedang/
moderate
- Mengontrol lingkunan yang dapat
mempengaruhi ketidaknyamanan
12.00 Hasil : lingkungan tenang dan tidak banyak
pegunjung
- Memberikan terapi inj ketorolac 1 amp ( 30
Mg) IV
Hasil : klien mengatakan nyeri berkurang

27/4/2019 2
09.00 - Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
menyebabkan mual
Hasil : faktor penyebab mual adalah efek
10.00 anasthesi dan intake yang kurang
- Menganjurkan klien untuk makan dalam
porsi kecil tapi sering
10.30 Hasil : klien melakukan apa yang dianjurkan
- Mengevaluasi efek mual terhadap nafsu
makan dan aktivitas klien
Hasil : mual dapat membuat penurunan
nafsu makan
 27/4/2019 3
08.30 - Mengkaji kesesuain aktivitas & istirahat
klien
Hasil : klien sudah bisa mika/miki dan duduk
09.00 tanpa bantuan
- Meningkatkan aktivitas klien secara
09.00 bertahap
Hasil : klien sdh mobilisasi mika/miki dan
duduk
- Memastikan pasien mengubah posisi secara
bertahap
Hasil : klien mobilisasi cukup baik,
mika/miki, dan duduk tanpa bantuan

27/4/2019 4 - Menjelaskan pada pasien tentang sebab

10.30 terjadinya perdarahan
Hasil : sebab perdarahan karena tindakan
operasi
- Mengirigasi aliran kateter
13.00 - Hasil : irigasi lancar, stossel (-)
- Mamantau traksi kateter, dan drain
Hasil : Traksi sdh dikendorkan, tgl dipasang
25/4/2019 drain sdh di aff
- Mengukur TTV
Hasil : TD 130/80 mmHg, S/N 36,2-80 RR: 24
x/mnt

27/4/2019 5 - Memonitir tanda-tanda infeksi

09.30 Hasil : tanda-tanda infeksi tdk terjadi
- Merawat luka /hari dengan tehnik septik dan
12.00 anti septik
Hasil : Luka bagus kemerahan tdk ada, pus
tdk ada.
- Memberikan terapi injeksi sesusai advis
dokter
Hasil : inj cefotaxim 1 gr.IV diberikan , klien
tenang

D. EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl/Jam Evaluasi hasi (SOAP ) Paraf &

DX Nama Jelas
1. Sabtu/ S : Klien mengatakan nyeri luka op
27/4/2109/ O : skala nyeri 4-5, klien masih meringis
12.00 kesakitan
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. Sabtu/4/2109 S : Klien mengatakan mual sudah berkurang
12.00 O : Posri makan habis ½ porsi
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
3. Sabtu/4/2019 S : Klien mengatakan bergerak masih terbatas
12.00 karen nyeri
O : K/u sedang, aktivitas dibantu klg/pwt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
4. Sabtu/27/4/201 S : Klien mengatakan selang diperut masih
9 terpasang
12.00 O : drain tube terpasang Prod(+)
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

5. Sabtu/27/4/201 S : Klien mengatakan nyeri luka op berkurang

9 O : Luka operasi (+) Panjang 7-8 cm luka tdk
18.00 ada pus, merah (-), Bengkak (-), luka kering
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

D. IMPLEMENTASI

Tgl/ waktu No, Tindakan keperawatan dan Hasil Paraf &

dx Nama Jelas

28/4/2019 1 - Mengkaji skala nyeri

Hasil : skala nyeri 3-4
08.00 - Mengobservasi reaksi ketidaknyamanan /
non verbal
Hasil : Klien mengalami nyeri yang hebat
- Mengontrol lingkunan yang dapat
mempengaruhi ketidaknyamanan
Hasil : lingkungan tenang dan tidak banyak
12.00 pegunjung
- Memberikan terapi inj ketorolac 1 amp ( 30
Mg) IV
Hasil : Klien mengatkan nyeri berkurang

28/4/2019 2
09.00 - Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
menyebabkan mual
 Hasil : faktor penyebab mual adalah efek
11.00 anasthesi
- Menganjurkan klien untuk makan dalam
porsi kecil tapi sering
11.30 Hasil : klien melakukan apa yang dianjurkan
- Mengevaluasi efek mual terhadap nafsu
makan dan aktivitas klien
Hasil : mual dapat membuat penurunan nafsu
makan

28/4/2019 3
08.30 - Mengkaji kesesuain aktivitas & istirahat
klien
10.00 Hasil : klien bedrest dan istirahat klien blm
efektif
- Meningkatkan aktivitas klien secara
bertahap
Hasil : klien sdh mobilisasi mika/miki dan
duduk

28/4/2019 4 - Menjelaskan pada pasien tentang sebab

10.30 terjadinya perdarahan
Hasil : sebab perdarahan karena tindakan
operasi
- Mengirigasi aliran kateter
13.00 - Hasil : irigasi lancar, stossel (-)
- Mamantau traksi kateter, dan drain
Hasil : Traksi sdh dikendorkan, tgl dipasang
25/4/2019 drain apabial besik tdk ada Prod
akan di aff.
- Mengukur TTV
Hasil : TD 130/90 mmHg, S/N 36,2-80 RR: 24
x/mnt

28/4/2019 5 - Memonitir tanda-tanda infeksi

09.30 Hasil : tanda-tanda infeksi tdk terjadi ( Pus
tdk ada, Kemerahan tdk ada, panas tdk ada,
12.00 bengkak/ oedema tdk ada) Luka kering
(bagus))
- Merawat luka /hari dengan tehnik septik dan
anti septik
Hasil : Luka bagus kemerahan tdk ada, pus
tdk ada, oedema tdk ada.
- Memberikan terapi injeksi sesusai advis
dokter
Hasil : inj cefotaxim 1 gr.IV diberikan , klien
tenang
 E. EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl/Jam Evaluasi hasi (SOAP ) Paraf &

DX Nama
Jelas
1. Minggu/28/4/2109 S : Klien mengatakan nyeri luka op
/ O : skala nyeri 3-4, klien masih meringis
12.00 kesakitan pada saat di lakukan perawatan
luka, ekspresi wajah tidak tegang
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

2. Minggu/28/4/2019 S : Klien mengatakan mual sudah jauh

12.00 berkurang
O : Posri makan hampir habis
A : Masalah Teratasi
P : Hentikkan Intervensi
3. Minggu/28/4/2019 S : Klien mengatakan sudah bisa
12.00 bergerak/mobilisasi mandiri, mika/miki dan
duduk tanpa bantuan
O : K/u sedang, aktivitas kadang-kadang masih
dibantu, mika/mika (+), duduk (+)mandiri
tanpa bantuan
A : Masalah Teratasi
P : Hentikkan Intervensi

4. Minggu/28/4/2019 S : Klien mengatakan selang diperut masih

12.00 terpasang
O : drain tube terpasang Prod(-) R/ besok bila
tdk ada prod akan di lepas /aff
A : masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

5. Minggu/28/4/2019 S : Klien mengatakan nyeri luka op berkurang

12.00 O : Luka operasi (+) Panjang 7-8 cm luka tdk
ada pus, merah (-), Bengkak (-), luka
bagus/kering, tanda-tanda Infeksi tdk
terjadi
A : Masalah terastasi
P : Hentikkan Intervensi