FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2021

Tanggal Masuk : 12 Maret 2021
Ruang/Kelas : Gardenia/3
Nomor Register : 01462059
Diagnosa Medis : UAP, DM, AKI, CHF, Hiperkalemi

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 58 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Pal Merah
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien dan keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
dan merasa lemah
b. Kronologis keluhan
 Faktor pencetus
 Timbul keluhan
 Lamanya
 Upaya mengatasi
: Klien mengatakan merasa sesak sejak pagi tadi
:
: terdapat putum pada jalan napas
: ( √ ) Mendadak, ( ) Bertahap
: Sejak pagi jam 6 an, sekitar 1 jam
: Tarik Nafas Dalam
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : klien rutin
kontrol ke RS Budhi Mulia mengenai penyakitnya
d. Riwayat pemakaian obat : insulin 15 unit sebelum makan 3x1, concor,
amlodipin, simvasatin

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

klien

Laki-laki

Perempuan

Sudah meninggal

Anak

Menikah

Tinggal serumah
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko
Tidak ada
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Siapakah orang terdekat dengan pasien ? isteri dan keluarga
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi : baik
 Pembuat Keputusan : Tn. W selaku kepala rumah tangga
 Kegiatan Kemasyarakatan : Klien mengatakan sering mengaji di masjid
dan tergabung di organisasi pemuda musholah
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ? Keluarga khawatir akan
penyakit klien namun keluarga mampu merawat klien dengan sangat baik
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ? Klien mengatakan tidak ada
masalah yang mempengaruhi klien
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( √ ) Pemecahan masalah (-) Minum obat
( - ) Makan ( - ) Cari pertolongan
( - ) Tidur ( - ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ? klien mengatakan kesehatannya
sangat dipikirkan saat ini
 Apakah harapan setelah menjalani perawatan ? klien mengatakan berharap
penyakitnya segera sembuh 3eflex3en mampu melakukan aktivitas lagi
 Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ? klien mengatakan
terjadi perubahan pada kegiatannya sehari-hari setelah sakit
g. Sistem nilai kepercayaan
 Apakah ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ? tidak ada
 Apa aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ? Sholat, mengaji
 Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah ? klien mengatakan kondisi
lingkungan rumah baik
6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : …. x/hari 3-4 kali/hari 3 kali/hari
 Nafsu makan : baik/tidak Baik Menurun
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Makanan yang tidak disukai Daun singkong Daun singkong
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet Lemak tinggi Gula, garam, lemak
tinggi
 Penggunaan obat-obatan Tidak ada Tidak ada
sebelum makan

 Penggunaan alat bantu (NGT, Tidak Tidak

dll)

Pola Eliminasi BAK

 Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari

 Warna Kuning jernih Kuning (karena

minum asam folat)

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan alat bantu Tidak Tidak

(kateter, dll)

Pola Eliminasi BAB

 Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
 Waktu Tidak tentu Tidak tentu
(pagi/siang/malam/tidak tentu)
 Warna
 Konsistensi Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
 Keluhan Semi padat Semi padat
 Penggunaan Laxatif : ya / tidak Tidak ada Tidak ada
Tidak Tidak
Pola personal Hygiene
 Frekuensi mandi
 Frekuensi orang Hygiene 2 kali/hari Tidak mandi
 Frekuensi cuci rambut 2 kali/hari 1 kali/hari
2 hari sekali Tidak cuci rambut
Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur siang : … jam/hari
 Lama tidur malam : ….. 2-3 jam/hari Tidak tidur siang
jam/hari 6 jam/hari 5 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur
Tidak ada Tidak ada
Pola Aktivitas dan Latihan
 Waktu bekerja :
 Olahraga : ya / tidak 9 jam/hari Tidak bekerja
 Frekuensi olahraga : …… Tidak Tidak
x/minggu Tidak ada Tidak ada
 Keluhan dalam beraktivitas
Kelelahan selama Tidak ada
beraktivitas/bekerja
Kebiasaan Yang
Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok : ya / tidak
Frekuensi, jumlah, lama Ya, 1 hari 6 batang, Tidak
sudah berhenti 5
 Minuman keras/NAPZA :
 Ya/Tidak tahun yang lalu
Frekuensi, jumlah, lama Ya, 2-3 minggu Tidak
sekali, sudah
berhenti 8 tahun
yang lalu

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : 73,9 kg Tinggi badan : 164 cm
b. IMT : 27,47 (Kegemukan/overweight)
c. Berat badan ideal : 63,36 kg
d. TTV : Tekanan darah: 120/86 mmHg Nadi : 87 x/menit
Frekuensi nafas : 23 x/menit Suhu tubuh 36,1 oC
e. Lingkar lengan : 38 cm
f.Keadaan umum : ( √ ) Ringan ( - ) Sedang ( - ) Berat
g. Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak ( - ) Ya

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : ( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( √ ) Normal ( - ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( - ) Abnomal
d. Konjungtiva : ( √ ) Merah muda ( - ) Anemis ( - ) Sangat
merah
e. Kornea : ( √ ) Normal ( - ) Keruh/berkabut
f.Sklera : ( - ) Ikterik ( √ ) Anikterik
g. Pupil : ( - ) Isokor ( √ ) Anisokor
h. Otot-otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( - ) Juling keluar
( - ) Juling ke dalam ( - ) berada diatas
i.Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik ( - ) Kabur
( - ) Dua bentuk/diplopia
j.Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : ( - ) Tidak ( √ ) Ya, kiri minus 1, kanan plus 1 ¼
 l.Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : Baik
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : ( √ ) Normal ( - ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : agak coklat, semi padat, bau
serumen
c. Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal ( - ) Kemerahan
( - ) Bengkak ( - ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( - ) Ada
e. Perasaan penuh di telinga : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
f. Tinitus : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( - ) Kurang ( - ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

4. Sistem Wicara : ( √ ) Normal ( - ) Tidak

( - ) Aphasia ( - ) Aphonia
( - ) Dysartria ( ) Dysphasia
( - ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : ( - ) Bersih (√ ) Ada sumbatan : Sekret yang kental
b. Pernafasan : ( - ) Tidak sesak ( √ ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( √ ) Ya ( - ) Tidak
d. Frekuensi : 23 x/menit
e. Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) :
g. Kedalaman : ( √ ) Dalam ( - ) Dangkal
h. Batuk : ( - ) Tidak ( √ ) Ya : tidak produktif
i. Sputum : ( - ) Tidak ( √ ) Ya : hijau
j. Konsistensi : ( √ ) Kental ( - ) Encer
k. Terdapat darah : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
 l. Palpasi dada : tidak ada massa berlebih pada seluruh lapang dada,
tidak ada luka, tidak ada kelainan pada thoraks
m. Perkusi dada : Bunyi sonor
n. Suara nafas : ( - ) Vesikuler ( √ ) Ronkhi
( - ) Wheezing ( - ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas : ( - ) Tidak ( √ ) Ya, oksigen, 4L

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 87 x/menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
Denyut : ( - ) Lemah ( √ ) Kuat
 Distensi vena jugularis : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( - ) Dingin
 Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Cyanosis ( - )
Kemerahan ( √ ) Normal
 Pengisian kapiler : <3 detik
 Edema : ( - ) Ya, tidak ada ( √ ) Tidak
( - ) Tungkai atas ( - ) Tungkai bawah
( - ) Periorbital ( - ) Muka
( - ) Skrotalis ( - ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 89 x/menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop
 Sakit dada: ( - ) Ya ( √ ) Tidak
 Timbulnya : ( - ) Saat beraktivitas ( - ) Tanpa aktivitas
( - ) Seperti ditusuk-tusuk
( - ) Seperti terbakar ( - ) Seperti tertimpa benda
berat
  Skala nyeri : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
 Pucat : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
 Perdarahan : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Ptechie ( - ) purpura ( - ) Mimisan
( - ) perdarahan gusi ( - ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

 Keluhan sakit kepala : Tidak ada
 Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( - ) Apatis
( - ) Somnolent ( - ) Soporokoma
 Glasgow come scale (GCS) : 15
 Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Muntah proyektil
( - ) Nyeri kepala hebat
( - ) Papil edema
 Gangguan sistem persyarafan : ( - ) Kejang ( - ) Pelo
( - ) Mulut mencong ( - ) Disorientasi
( - ) Polineuritis/kesemutan
( - ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)
 Pemeriksaan 9eflex :
a. Refleks fisiologis : ( √ ) Normal ( - ) Tidak
b. Refleks patologis : ( √ ) Tidak ( - ) Ya

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi : ( - ) Caries ( √ ) Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
 2) Stomatis : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
3) Lidah kotor : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
4) Salifa : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
b. Muntah : ( √ ) Tidak, ( - ) Ya
 Isi : ( - ) Makanan ( - ) Cairan ( - ) Hitam
 Warna : ( - ) Sesuai warna makanan ( - ) Kehijauan
( - ) Coklat( - ) Kuning ( - ) Hitam
 Frekuensi : Tidak ada
 Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
d. Skala nyeri : Tidak ada
e. Lokasi & karakter nyeri :
( - ) Seperti ditusuk-tusuk ( - ) Melilit-lilit ( - ) Cramp
( - ) Panas/seperti terbakar ( - ) Setempat ( - ) Menyebar
( - ) Berpindah-pindah ( - ) Kanan atas
( - ) Kanan bawah ( - ) Kiri atas ( - ) Kiri bawah
f. Bising usus : 7 x/menit
g. Diare : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feces : ( √ ) Kuning kecoklatan ( - ) Putih seperti air cucian
beras ( - ) Coklat ( - ) Hitam ( - ) Dempul
i. Konsistensi faeces : ( √ ) Setengah padat ( - ) Cair ( - ) Berdarah
( - ) terdapat lendir ( √ ) Tidak ada kelainan
j. Konstipasi : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
Lamanya, tidak ada
k. Hepar : ( √ ) Teraba ( - ) Tak teraba
l. Abdomen : ( - ) Kembung ( - ) Acities ( - ) Distensi

10. Sistem Endokrin

Perbesaran kelenjar tiroid : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Exoptalmus
 ( - ) Tremor
( - ) Diaporesis
Nafas berbau keton Tidak dapat dikaji
( - ) Poliuri ( - ) Polidipsi ( - ) Poliphagi
Luka gangren ( √ ) Tidak ( - ) Ya
Kondisi luka, tidak ada

11. Sistem Urogenital

Balance cairan : 0
- Input oral + cairan : 2.300ml
- Output : 2.300ml
Perubahan pola kemih : ( - ) Retensi ( - ) Urgency ( - ) Disuria
( - ) Tidak lampias ( - ) Nokturia ( - ) Inkontinensia
( - ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Skala nyeri : Tidak ada

12. Sistem Integumen

Turgor kulit : ( √ ) Baik ( - ) Buruk
Temperatur kulit : Akral hangat
Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Sianosis ( - ) Kemerahan ( √ )
Sawo matang
Keadaan kulit : ( √ ) Baik ( - ) Lesi ( - ) Ulkus
( - ) Luka, lokasi : tidak ada
( - ) Insisi operasi, lokasi : tidak ada
( - ) Gatal-gatal ( - ) Memar/lebam
( - ) Kelainan pigmen
( - ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak
( - ) dekubitus, lokasi : tidak ada
Kelainan kulit : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
13. Sistem Muskoloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Fraktur : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi, tidak ada
Kondisi, tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi : ( - ) Kontraktur ( - ) Bengkak
( √ ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
Kelainan struktur tulang belakang : ( - ) Skoliasis ( - ) Lordosis ( - )
Kiposis
Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik ( - ) Hipotoni
( - ) Hipertoni ( - ) Atoni

5555 5555
Kekuatan otot : 5555 5555

DATA TAMBAHAN :
- Hasil pengkuran JVP (17/03/2021) : 1,5 + 5 cm = 6,5 cm
- Hasil GDS (16/03/2021, jam 17.35) : 407 mg/dL
- Klien diberikan insulin 15 unit 3x1 hari sebelum makan
- Klien mengatakan pernah dioperasi katarak 3 tahun lalu dan mengtakan
penglihatannya kini kembali normal
- Klien masuk IGD dengan keluhan sesak napas, nyeri dada tidak menyebar, skaa
nyeri 8, nyeri seperti tertusuk benda tajam, nyeri berlangsung <20 detik
- Gambaran EKG Iskemik Lateral (Lead I, II, V5 dan v6 ada ST depresi dan T
interverted)
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 12/03/2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
FUNGSI JANTUNG
CK 83 U/L < 171
CKMB 19,6 U/L < 24

2. Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 12/03/2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 10.4 g/dL 14.0-16.0
Hematokrit 29.3 % 40.0-48.0
Eritrosit 3.51 106/µL 4.60-6.20
Leukosit 8.37 103/µL 5.00-10.00
Trombosit 281 103/µL 150-400
MCV 83.5 fL 82.0-92.0
MCH 29.6 Pg 27.0-31.0
MCHC 35.5 g/dL 32.0-37.0

FUNGSI HATI
SGOT (AST) 14 U/L < 45
SGPT (ALT) 16 U/L < 41

FUNGSI GINJAL
Ureum 107 mg/dL 19-44
Kreatinin 4.6 mg/dL 0.6-1.3

DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 186 mg/dL < 140
ELEKTROLIT
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 134 mEq/L 135-150
Ka (K) 5.9 mEq/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 109 mEq/L 94-111

IMUNOSEROLOGI
Antigen SARS-CoV-2 Non Reaktif Non Reaktif

3. Pemeriksaan Penunjang Pada Tanggal 13/03/2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMOSTASIS
PT + INR
INR 0.95

Masa Protrombin
PT (Pasien) 9.9 Detik 9.3-11.4
PT (Kontrol) 11.0 Detik 9.0-12.2

APTT
APTT (Pasien) 49.3 Detik 29.0-42.0
APTT (Kontrol) 34.8 Detik 28.0-32.3

4. Pemeriksaan Penunjang Pada Tanggal 13/03/2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 207 mg/dL < 140
5. Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMOSTASIS
Masa Protrombin
PT (Pasien) 10.3 Detik 9.3-11.4
PT (Kontrol) 10.9 Detik 9.0-12.2

APTT
APTT (Pasien) 35.1 Detik 29.0-40.2
APTT (Kontrol) 34.9 Detik 28.3-38.3

FUNGSI GINJAL
Ureum 119 mg/dL 19-44
Kreatinin 3.7 mg/dL 0.6-1.3

DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 136 mg/dL < 140

ELEKTROLIT
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 140 mEq/L 135-150
Kalium (K) 5.9 mEq/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 110 mEq/L 94-111
6. Pemeriksaan Penunjang Pada Tanggal 15/03/2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMOSTATIS
APTT
APTT (Kontrol) 31.7 Detik 28.3-38.3
APTT (Pasien) 41.8 Detik 29.0-40.2
INR 0.97
Masa Protrombin
PT (Kontrol) 11.7 Detik 9.0-12.2
PT (Pasien) 10.3 Detik 9.0-11.4

KIMIA DARAH
Elektrolit (Na, K, Cl)
Klorida (Cl) 105 mEq/L 94-111
Kalium (K) 5.9 mEq/L 3.6-5.5
Natrium (Na) 136 mEq/L 135-150

LAIN-LAIN
HbA1c 10.6 % Baik : < 6.5
Sedang : 6.5-8
Buruk : > 8
7. Pemeriksaan Penunjang Pada Tanggal 15/03/2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
DIABETES
Glukosa Darah 176 mg/dL < 140
Jam 06.00
Tgl 15/03/2021

Glukosa Darah 206 mg/dL < 140

Jam 11
Tgl 15/03/2021

Glukosa Darah 364 mg/dL < 140

Jam 17.00
Tgl 14/03/2021

8. Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMOSTATIS
APTT
APTT (Kontrol) 31.7 Detik 28.3-38.3
APTT (Pasien) 41.8 Detik 29.0-40.2
INR 0.97
Masa Protrombin
PT (Kontrol) 11.7 Detik 9.0-12.2
PT (Pasien) 10.3 Detik 9.0-11.4

EEKTROLIT
 Elektrolit (Na, K, Cl)
Klorida (Cl) 105 mEq/L 94-111
Kalium (K) 5.9 mEq/L 3.6-5.5
Natrium (Na) 136 mEq/L 135-150

DIABETES
HbA1c 10.6 % Baik : < 6.5
Sedang : 6.5-8
Buruk : > 8

Glukosa Rata-rata 3 bulan 256 mg/dL

terakhir

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan :
- Infuse :
Ring-As/12 jam, 500 ml
Indikasi ; untuk terapi pengganti cairan selama dehidrasi secara akut
- Infus Pump :
Heparin 1900 cc/24 jam
Indikasi : obat antikoagulan dengan fungsi untuk mencegah pembentukan
gumpalan darah
- Injeksi
Lasix 1x1 ampul (40ml)
Indikasi : untuk mengurangi kadar garam yang lebih di dalam tubuh
2. Diet :
- TKTP 1900 kkal
- Protein 55 kkal
- Lemak 35 kkal
- Putih telur 3x1 hari
- Buah potong 3x1 hari
3. Obat :
- Atorvastatin 1x20 mg
Indikasi : menurunkan LDL (kolesterol jahat) dan trigliserida,
meningkatkan HDL (kolesterol baik)
- Nitrocaf 2x2,5 mg
Indikasi :mengobati nyeri mendadak pada bagian dada (angina), gagal
jantung dan operasi jantung
- Concor 1x1,25 mg
Indikasi : untuk hipertensi, angina pectoris, gagal jantung kronik.
- Amlodipine 1x10 mg
Indikasi : untuk mencegah penyakit stroke, serangan jantung dan penyakit
ginjal.
- Clonidine 2x0,15 mg
Indikasi : untuk mencegah resiko terjadinya stroke, serangan jantung dan
penyakit ginjal.
- Bicnat 3x1 mg
Indikasi : menetralisir asam darah yang berlebih, menetralisir urine yang
terlalu asam, dan menetralisir asam lambung.
- Asam folat 3x1 mg
Indikasi : untuk pasien dengan masalah hati, kecanduan alkohol,
peradangan pada dinding saluran pencernaan serta dialysis ginjal.
- Vitamin B12 3x1 mg
Indikasi : untuk keehatan jaringan saraf, fungsi otak, dan memproduksi sel
darah merah
- Kalitake 3x1 sachet (5 gram)
Indikasi : untuk pasien dengan hiperkalemia karena gagal ginjal akut dan
kronik
- Omz 2x40 mg
Indikasi : untuk mengatasi tukak lambung dan asam lambung.
Jakarta, 17 Maret 2021
Yang mengkaji

RESMITA R A
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Tn.W / 58 th No. RM : 01462059

Ruangan / No. Kamar : Gardenia / 5307

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :
- Klien mengatakan sesak sejak Sekresi Yang Bersihan Jalan
pagi tadi Tertahan Napas Tidak Efektif
DO :
- Pola napas takipnea
- RR 23x/menit
- Terdengar bunyi rokhi pada
pernapasan
- Menggunakan otot bantu napas
- Terdapat sputum

2. DS : Klien mengatakan memiliki Hiperglikemia Resiko Perfusi

riwayat jantung sejak 6 bulan Miokard Tidak
terakhir Efektif
DO : Klien masuk IGD dengan
keluhan sesak napas, nyeri dada
tidak menyebar, skaa nyeri 8, nyeri
seperti tertusuk benda tajam, nyeri
berlangsung <20 detik, gambaran
EKG iskemik lateral, hasil
pemeriksaan enzim jantung
CK 83 U/L (<171)
CKMB 19,6 U/L (<24)
obat yang dikonsumsi oleh klien
- Nitrocaf 2x2,5 mg
 - Concor 1x1,25 mg
- Amlodipine 1x10 mg
- Clonidine 2x0,15 mg

3. DS : Gangguan Toleransi Ketidakstabilan

- Klien mengatakan merasa lelah Glukosa Darah Kadar Glukosa
- Klien mengatakan selama Darah
dirumah mendapat terapi
insulin 15 unit 3x1 setiap
sebelum makan
- Klien mengatakan memiliki
riwayat penyakit DM sejak
2006
DO :
- Kadar glukosa darah sewaktu
tanggal 16/03/2021 jam 17.35
sebesar 407 mg/dL
- Klien mendapat terapi insulin
15 unit, 3x1 setiap sebelum
makan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.W / 58 th No. RM : 01462059

Ruangan / No. Kamar : Gardenia / 5307

No. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF

DX (Diisi Berdasarkan Prioritas Masalah) DITEMUKAN TERATASI & NAMA
JELAS
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d sekresi 16/03/2021 Resmita
yang tertahan d.d klien mengatakan sesak sejak
pagi tadi , pola napas takipnea, RR 23x/menit,
terdengar bunyi rokhi pada pernapasan,
menggunakan otot bantu napas, terdapat sputum

2. Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif b.d 16/03/2021 Resmita

hiperglikemia d.d klien mengatakan memiliki
\ riwayat jantung sejak 6 bulan terakhir, klien
masuk igd dengan keluhan sesak napas, nyeri
dada tidak menyebar, skaa nyeri 8, nyeri seperti
tertusuk benda tajam, nyeri berlangsung <20
detik, gambaran EKG iskemik lateral, hasil
pemeriksaan enzim jantung CK 83 U/L (<171),
CKMB 19,6 U/L (<24), obat yang dikonsumsi
oleh klien nitrocaf 2x2,5 mg, concor 1x1,25
mg, amlodipine 1x10 mg, clonidine 2x0,15 mg

3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d 16/03/2021 Resmita

gangguan toleransi glukosa darah d.d klien
mengatakan merasa lelah, Klien mengatakan
selama dirumah mendapat terapi insulin 15 unit
3x1 setiap sebelum makan, klien mengatakan
memiliki riwayat penyakit DM sejak 2006,
gula darah sewaktu tanngal 16/03/2021 jam
17.35 sebesar 407 mg/dL Klien mendapat terapi
insulin 15 unit, 3x1 setiap sebelum makan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.W / 58 th No. RM : 01462059

Ruangan / No. Kamar : Gardenia / 5307

No. TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL PARAF &

DX KRITERIA HASIL TINDAKAN NAMA
1. Setelah dilakukan intervensi Obeservasi
selama 3x4 jam, pola napas - Monitor pola napas - Mengetahui dan
membaik dengan kriteria (frekuensi, memastikan
hasil : kedalaman, usaha kepatenan jalan
- Dispnea menurun napas) nafas dan
- Penggunaan otot bantu - Monitor bunyi napas pertukaran gas
napas menurun tambahan yang adekuat.
- Frekuensi napas 20 - Monitor karakteristik - Mengetahui ada
x/menit sputum tidaknya kelainan
Terapeutik bunyi napas
- Posisikan semi fowler - Menghindari
atau fowler penekanan pada
- Berikan oksigen, jika jalan nafas untuk
perlu meminimalkan
Edukasi penyempitan jalan
- Ajarkan teknik batuk nafas.
efektif
Resmita
2. Setelah dilakuakan Terapeutik
intervensi selama 3x4 jam, - Monitor tekanan - Sebagian besar
maka perfusi miokard darah pasien memiliki
meningkat dengan kriteria - Monitor intake dan takikardia
hasil : output cairan kompensasi dan
- Nyeri dada menurun - Monitor keluhan tekanan darah
nyeri dada rendah secara
 - Denyut nadi 80x/menit (internsitas, lokasi, signifikan
- Tekanan darah 120/80 radiasi, durasi, - Mekanisme
mmHg previsitasi yang pengaturan yang
mengurangi nyeri dikompromikan
- Monitor nilai dapat
laboratorium jantung menyebabkan
(elektrolit dan enzim retensi cairan dan
jantung) natrium
- Posisikan pasien semi - Curah jantung
fowler atau fowler rendah dapat
Edukasi menurunkan
- Anjurkan beraktivitas perfusi miokard,
fisik sesuai toleransi sehingga
- Anjurkan beraktivitas menyebabkan
fisik secara bertahap nyeri dada.
- Pada gagal jantung
berat, pembatasan
aktivitas seringkali
memfasilitasi
pembalasan
sementara.
3. Setelah dilakukan intervensi Observasi
selama 3x4 jam, kadar - Identifikasi - Hiperglikemia
glukosa darah berada pada kemungkinan terjadi ketika
rentang normal dengan penyebab jumlah insulin ke
criteria hasil: hiperglikemia glukosa tidak
- Lelah atau lesu menurun - Monitor kadar mencukupi
- Kadar glukosa dalam glukosa darah - Glukosa darah
darah membaik - Monitor intake dan puasa normal
- Jumlah urine membaik ouput cairan untuk orang
Terapeutik dewasa adalah <
- Berikan asupan
 cairan oral 140 mg/dL
Edukasi - Kepatuhan
- Ajarkan kepatuhan terhadap pedoman
terhadap diet diet untuk kondisi
Kolaborasi klinis tertentu
- Kolaborasi dapat
pemberian insulin, menyebabkan
jika perlu fluktasi glukosa
darah
Resmita
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.W / 58 th No. RM : 01462059

Ruangan / No. Kamar : Gardenia / 5307

Hari/
No. PARAF &
Tanggal/ TINDAKAN KEPERAWATAN
DX NAMA
Jam
Kamis, 1. - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
18/03/2021 DS :
12.10 › Klien mengatakan sudah tidak sesak
› Klien mengatakan tadi pagi sudah dicopot nasal kanul
› oleh perawat
DO :
› RR 20x/menit
› Kedalaman nafas : dalam
› Usaha napas baik Resmita
› Tidak menggunakan nasal kanul
12.15 1.
- Memonitor bunyi napas tambahan
DS : -
DO : Terdengar suara napas ronkhi pada lapang paru kanan dan Resmita
kiri atas
12.17 1.
- Memonitor karakteristik sputum
DS : Klien mengatakan sputum berwarna hijau dan kental
DO : Pada saat klien mengeluarkan sputum, sputum berwarna Resmita
hijau dan kental
12. 23 1.
- Menganjurkan posisi semi fowler atau fowler
DS : Klien mengatakan jika sesak selalu memoposisikan tubuh
 setengah duduk (semi fowler) atau duduk (fowler) Resmita
DO : Klien dalam posisi semi fowler

13.13 2. - Monitor tekanan darah

DS : - Resmita
DO : Tekanan darah 124/75 mmHg, nadi 73 x/menit

13.15 2,3. - Monitor intake dan output cairan

DS : Klien mengatakn tadi minum habis -/+ 500ml, pipis sekitar
300ml
DO : Intake : 600ml + 30ml (obat) + 120ml (Ring-As) + 400ml Resmita
(heparin), Output : 900ml

13. 20 2. - Monitor keluhan nyeri dada (internsitas, lokasi, radiasi,

durasi, previsitasi yang mengurangi nyeri)
DS : Klien mengatakan tidak ada nyeri dada Resmita
DO : Klien tampak tenang dan tidak kesakitan

15. 30 2. - Monitor nilai laboratorium jantung (elektrolit dan enzim

jantung)
DS : -
DO : Pemeriksaan enzim jantung pada tanggal 12/03/2021
CK 83 U/L (<171) Resmita
CKMB 19,6 U/L (<24)

15.44 1,2 - Posisikan pasien semi fowler atau fowler

DS : Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi duduk
tegak Resmita
DO : Klien dalam posisi fowler
15.48 2. - Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
DS : Klien mengatakan akan melakukan aktivitas fisik
sesuai toleransi Resmita
DO : Klien mampu melakukan anjuran yang diberikan

15.50 2. - Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

DS : Klien mengatakan akan melakukan aktivitas fisik
secara bertahap Resmita
DO : Klien mampu melakukan anjuran yang diberikan

15.55 3. - Memonitor kadar glukosa darah

DS : Klien mengatakan masih merasa agak lelah Resmita
DO : Gula darah sewaktu 174 mg/dL

16.10 3. - Mengajarkan kepatuhan terhadap diet

DS : Klien mengatakan akan patuh pada diet yang ditetapkan
untuk mencapai kesembuhan Resmita
DO : Klien memiliki kemauan untuk patuh terhadap diet
Jum’at 3. - Memonitor kadar glukosa darah
19/03/2021 DS : -
08.35 DO : Kadar glukosa darah sewaktu Tn. W 209 mg/dL Resmita

08.40 2,3. - Memonitor intake dan ouput cairan

DS : Klien mengatakan minum habis sekitar 600 ml dan pipis
sudah 2 kali sekitar 1 liter sejak pagi
DO : input cairan oral 600 ml + parentral 300ml dan output
1.000ml Resmita

09.00 1 - Memonitor bunyi napas tambahan

DS : -
DO : Terdengar suara napas ronkhi pada lapang paru kanan dan
kiri atas
 Resmita
- Memonitor karakteristik sputum
09.07 1 DS : Klien mengatakan sputum berwarna hijau dan kental
DO : Pada saat klien mengeluarkan sputum, sputum berwarna
hijau dan kental
Resmita
- Mengajarkan kepatuhan terhadap diet
09.10 3. DS : Klien mengatakan selama ini makan hanya dari apa yang
diberika oleh rumah sakit
DO : Klien tidak memakan makanan selain yang diberikan rs
dan klien patuh terhadap diet
Resmita
- Monitor tekanan darah
10.13 2. DS : -
DO : Tekanan darah 112/56 mmHg
Resmita
- Monitor intake dan output cairan
10.15 2,3. DS : Klien mengatakan minum habis -/+ 300 ml, pipis sebanyak
400ml
DO : input cairan parenteral 300ml + oral 300, output 400ml
Resmita
- Monitor keluhan nyeri dada (internsitas, lokasi, radiasi,
10.25 3. durasi, previsitasi yang mengurangi nyeri
DS : Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
DO : Klien tampak tenang dan tidak kesakitan
Resmita
- Memberikan insulin
12.10 2. DS : -
DO : Insulin yang diberikan sebanyak 8 unit, sc, di lengan atas
Resmita
Sabtu, 2. - Memonitor kadar glukosa darah
20/03/2021 DS : -
12.30 DO : Kadar glukosa darah Tn W 175 mg/dL Resmita

12.35 2. - Memberikan insulin

DS :
DO : Insulin yang diberika 8 unit, sc di lengan atas Resmita

12.45 1 - Memonitor bunyi napas tambahan

DS : -
DO : Terdengar suara napas vesikuler pada seluruh lapang paru Resmita

12.48 1 - Memonitor karakteristik sputum

DS : Klien mengatakan sudah tidak batuk lagi
DO : sudah tidak ada sputum Resmita

- Mengajarkan tehnik batuk efektif

1 DS : Klien mengatakan mengerti akan tehnik batuk efektif yang
12.50
diajarkan
DO : Klien mampu meredemonstrasikan tehnik batuk efektif Resmita

2. - Monitor keluhan nyeri dada (internsitas, lokasi, radiasi,

13.00
durasi, previsitasi yang mengurangi nyeri
DS : Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
DO : Klien tampak tenang dan tidak kesakitan Resmita

13. 25 2,3 - Memonitor intake dan ouput cairan

DS : Klien mengatakan minum habis 1 botol aqua (600 ml),
pipis sebanyak 500ml
DO : input cairan parenteral 400ml + oral 600, output 500ml Resmita

13.40 2 - Monitor tekanan darah

DS : -
 DO : Tekanan darah 112/56 mmHg Resmita

14.00 - Klien pulang (discharge planning)

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.W / 58 th No. RM : 01462059

Ruangan / No. Kamar : Gardenia / 5307

Hari/ PARAF &

No. EVALUASI HASIL (SOAP)
Tanggal/ NAMA
DX (MENGACU PADA TUJUAN)
Jam JELAS
1. Kamis, S:
18/03/2021 - Klien mengatakan sudah tidak sesak
13.40 O:
- RR 20x/menit
- Pernapsan normal
- Sudah tidak menggunakan bantuan oksigen (nasal kanul)
- Tidak menggunakan oto bantu napas
- Tidak dispnea
- Masih ada sputum, berwarna kehijauan, kental
- Terdengar bunyi ronkhi di lapang paru atas
A:
- Bersihan jalan napas tidak efektif tidak teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen jalan napas Resmita

2. 16.15 S:
- Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
O:
- Nyeri dada menurun
- Tekanan darah 124/75 mmHg, nadi 73 x/menit
- Gambaran ekg pada tanggal 12/03/2021 iskemik lateral
- Pemeriksaan enzim jantung CK 83 U/L (<171), CKMB 19,6 U/L
(<24),
- Klien masih mengonsumsi obat nitrocaf 2x2,5 mg, concor 1x1,25
 mg, amlodipine 1x10 mg, clonidine 2x0,15 mg
A:
- Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif tidak teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi perawatan jantung Resmita

3. 16.18 S:
- Klien mengatakan masih merasa agak lelah
O:
- Klien tampak agak lemah
- Gula darah sewaktu 174 mg/dL
- Jumlah urine baik, 900ml
A:
- Ketidakstabilan gula darah belum taratasi
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen hiperglikemia Resmita
1. Jum’at S:
19/03/2021 - Klien mengatakan sudah tidak sesak
12. 20 O:
- RR 20x/menit
- Pernapsan normal
- Sudah tidak menggunakan bantuan oksigen (nasal kanul)
- Tidak menggunakan oto bantu napas
- Tidak dispnea
- Masih ada sputum, berwarna kehijauan, kental
- Terdengar bunyi ronkhi di lapang paru atas
A: Resmita
- Bersihan jalan napas tidak efektif tidak teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen jalan napas
2. S:
- Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
O:
- Nyeri dada menurun
- Tekanan darah 124/75 mmHg, nadi 73 x/menit
- Gambaran ekg pada tanggal 12/03/2021 iskemik lateral
- Pemeriksaan enzim jantung CK 83 U/L (<171), CKMB 19,6 U/L
(<24),
- Klien masih mengonsumsi obat nitrocaf 2x2,5 mg, concor 1x1,25
mg, amlodipine 1x10 mg, clonidine 2x0,15 mg
A:
- Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif tidak teratasi
P: Resmita
Lanjutkan intervensi perawatan jantung

3. S:
- Klien mengatakan sudah tidak merasa lemah atau lesu, merasa
lesu atau lelah jika tiduran terus, klien memilih untuk duduk
sesekali
- Klien mengatakan pipis klien sekitar 1.000 ml
O:
- Kadar glukosa darah harian 209 mg/dL
A:
- Ketidakseimbangan kadar glukosa darah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen hiperglikemia
1. Sabtu, S:
20/03/2021 - Klien mengatakan sudah tidak sesak
O:
- RR 20x/menit
- Pernapsan normal
- Sudah tidak menggunakan bantuan oksigen (nasal kanul)
- Tidak menggunakan oto bantu napas
- Tidak dispnea
- Masih ada sputum, berwarna kehijauan, kental
- Terdengar bunyi ronkhi di lapang paru atas
A:
- Bersihan jalan napas tidak efektif tidak teratasi
- Pasien pulang
P:
- Hentikan intervensi Resmita

2. S:
- Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
O:
- Nyeri dada menurun
- Tekanan darah 124/75 mmHg, nadi 73 x/menit
- Gambaran ekg pada tanggal 12/03/2021 iskemik lateral
- Pemeriksaan enzim jantung CK 83 U/L (<171), CKMB 19,6 U/L
(<24),
- Klien amsih mengonsumsi obat nitrocaf 2x2,5 mg, concor 1x1,25
mg, amlodipine 1x10 mg, clonidine 2x0,15 mg
A:
- Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif tidak teratasi
- Pasien pulang
P:
Hentikan intervensi Resmita
3. S:
- Klien mengatakan minum habis 2 botol aqua, pipis sebanyak
500ml
O:
- Hasil gula darah sewaktu 175 mg/dL
- Klien tampak segar
A:
- Ketidakseimbangan kadar glukosa darah belum teratasi
- Pasien pulang
P:
- Hentikan intervensi Resmita
 LAMPIRAN

Bahaya pasien dengan gangguan pada ginjal yang mendapat makanan tinggi protein?
- Diet rendah protein pada penyakit ginjal kronik memang selalu memberikan
konsekuensi lain yaitu malnutrisi energi yang ditandai dengan komposisi tubuh yang
buruk yakni massa otot tidak sesuai dengan standar. Namun apabila penderita
mengkonsumsi tinggi protein dapat menyebabkan peningkatan ekskresi urin
albumin pada orang dewasa (Kramer, 2019) dalam jurnal Diet Dan Nutrisi Pada
Penyakit Ginjal Kronik, oleh Inne Dame Riahta, Krisna Yetti, Jurnal Keperawatan
Volume 12 No 4, Hal 609 - 618, Desember 2020, p-ISSN 2085-1049.
- Meskipun belum ada penjelasan lengkap dari mekanisme yang mendasari dimana
asupan protein tinggi dapat mempengaruhi fungsi ginjal, terutama dalam konteks
CKD, data yang ada menunjukkan bahwa hiperfiltrasi glomerulus yang disebabkan
oleh diet protein tinggi dapat lipatan albuminuria dan peningkatan awal dan
penurunan GFR selanjutnya (Gambar 2). Lebih lanjut, bukti yang berkembang
menunjukkan bahwa diet tinggi protein dapat dikaitkan dengan sejumlah komplikasi
metabolik yang dapat merusak kesehatan ginjal. Mengingat peningkatan populasi
diet tinggi protein dan tingginya prevalensi CKD di populasi Amerika Serikat —
termasuk banyak individu yang mungkin tidak menyadari status CKD mereka,
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki bagaimana perbedaan dalam
kuantitas protein makanan. dan kualitas mempengaruhi hasil jangka pendek dan
jangka panjang pada pasien dengan atau tanpa CKD. (Gang-Jee Ko, Connie M.
Rhee, Kamyar Kalantar-Zadeh, and Shivam Joshi. The Effects of High-Protein Diets
on Kidney Health and Longevity. JASN 31: 1667–1679, 2020)