MP-PROKEP-09/F1

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 13-02-2018
Tanggal Masuk : 10-02-2018
Ruang/Kelas : 309.1/3
Nomor Register : 29.10.13
Diagnosa Medis : CAD / PJK

1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. T
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 61 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTP
Bahasa yg digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Beji Permai
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan,Lain-lain) : Perusahaan PLN (asuransi)
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien, keluarga, perawat ruangan, dan
rekam medis
2. Resume
Klien masuk IGD pukul 17:00, lalu masuk ruang rawat inap pukul 18:00 diantar
menggunakan kursi roda, masalah yang muncul nyeri dada dan sesak, tindakan
keperawatan dengan hasil TTV : TD: 140/80 mmHg HR: 92 x/menit S: 36,5 0C
RR: 22x/menit. Diberikan obat isorbid 0,5 mg/jam. Evaluasi keperawatan nyeri
dada dan sesak masih ada
3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Nyeri dada kiri hingga menjabar kepunggung kiri
belakang
 MP-PROKEP-09/F1

2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : Penyempitan otot jantung / spasme otot
b) Timbulnya keluhan : Mendadak
c) Lamanya : Nyeri jika tidak diberikan obat
d) Upaya mengatasi : Diberikan obat
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
Hipertensi, diabetes mellitus, asma
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Remopain, levoplaxacim
3) Riwayat pemakaian obat :
Teratur / patuh obat. Obat DM : Pionixm. vaclo, truvoz, cardi, betaone,
hyperil
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari
klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
risiko
Penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien :
Ada, suami dan anaknya serta keluarganya
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola Komunikasi : Baik
b) Pembuatan Keputusan : Musyawarah jika mengambil keputusan
c) Kegiatan Kemasyarakatan : Tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Cemas dengan penyakit yang ia derita
MP-PROKEP-09/F1

4) Masalah yang mempengaruhi klien :

Penyakit yang ia derita
5) Mekanisme Koping terhadap stress
Pemecahan masalah
Cari pertolongan
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Cemas dengan penyakitnya
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
Kembali pulih dengan kondisi yang terdahulu
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Merasa berbeda dengan waktu muda
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
Berdoa dan sholat (ibadah rutin)
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Baik dan bersih
 MP-PROKEP-09/F1

9) Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YAN G D I KAJ I Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : …… X / hari 3x/hari 2x/hari
b. Nafsu makan : baik/tidak Baik Tidak mengeluh mual
Alasan : ……..(mual, muntah, sariawan)
c. Porsi makanan yang dihabiskan ½ porsi ¼ porsi
d. Makanan yang tidak disukai Junkfood Junkfood
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Rendah gula Rendah gula
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan Tidak ada Tidak ada
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. B.a.k. :
1) Frekuensi : ………. X / hari 6-7x/hari 6-7x/hari
2) Warna : ………………….. Putih jernih Putih jernih
3) Keluhan : ………………….. Tidak ada Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak ada Tidak ada
b. B.a.b :
1) Frekuensi :…………. X / hari 1-2x/hari 1x/hari
2) Waktu : Pagi dan sore Pagi
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu)
3) Warna : ………………….. Warna kuning Warna kuning
4) Kosistensi : ………………….. Setengah padat Setengah padat
5) Keluhan : ………………….. Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
6) Penggunaan Laxatif : ..………….. Tidak menggunakan Tidak menggunakan
3. Pola Personal Hygiene laxatif laxatif
a. Mandi
1) Frekuensi :…………. X / hari 1-2x/hari 1-2x/hari
2) Waktu : Pagi/ Sore/ Malam Pagi dan sore Pagi dan sore
 MP-PROKEP-09/F1

b. Oral Hygiene
1) Frekuensi :…………. X / hari 2x/hari 2x/hari
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah makan Pagi dan sore Pagi dan sore
c. Cuci rambut
1) Frekuensi :…………. X / minggu 3 Klien mengtakan belum
4. Pola Istirahat dan Tidur keramas
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari 2 jam/ hari 2 jam/ hari
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari 7 jam/hari 7 jam/hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……….......... Berdoa Berdoa
5. Pola Aktivitas dan Latihan. Tidak beraktivitas
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Pagi atau sore seperti biasa
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Ya, trendmil Tidak berolahraga
c. Jenis olah raga : …………… Jogging Tidak ada
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu 7x/minggu Tidak ada
e. Keluhan dalam beraktivitas Karena hanya jogging Tidak beraktivitas
(Pergerakan tubuh /mandi/ Mengenakan biasa, hanya capek seperti biasa karena
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll) setelah selesai klien sakit
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan berolahraga
a. Merokok : Ya / Tidak Tidak merokok Tidak merokok
1) Frekuensi : ………………….. Tidak merokok Tidak merokok
2) Jumlah : ………………….. Tidak merokok Tidak merokok
3) Lama Pemakaian : ………….. Tidak merokok Tidak merokok
b. Minuman keras / NAPZA: Ya / Tidak Tidak ada Tidak ada
1) Frekuensi : ………………….. Tidak ada Tidak ada
2) Jumlah : ………………….. Tidak ada Tidak ada
3) Lama Pemakaian : ………….. Tidak ada Tidak ada
 MP-PROKEP-09/F1

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 72 Kg (Sebelum Sakit : 72 Kg)
2) Tinggi Badan : 150 cm
3) Keadaan umum : Sedang
4) Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak

b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata :Simetri
2) Kelopak mata :Normal
3) Pergerakan bola mata :Normal
4) Konjungtiva :Merah muda
5) Kornea : Normal
6) Sklera :Ikterik
7) Pupil : Isokor
8) Otot-otot mata : Tidak ada kelainan
9) Fungsi penglihatan : Baik
10) Tanda-tanda radang : Tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : Ya, Jenis Biopi (+)
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : Baik, Isokor +3

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : Normal
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
Normal, warna kuning tidak bau
3) Kondisi telinga tengah: Normal
4) Cairan dari telinga : Tidak
5) Perasaan penuh di telinga : Tidak
6) Tinitus : Tidak
7) Fungsi pendengaran : Normal
8) Gangguan keseimbangan : Tidak
9) Pemakaian alat bantu : Tidak
 MP-PROKEP-09/F1

d. Sistem Wicara : Normal

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : Bersih
2) Pernafasan : Sesak : nyeri dada kiri
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : Tidak
4) Frekuensi : 22 x / menit
5) Irama : Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : kusmaul
7) Kedalaman : Dalam
8) Batuk : Tidak
9) Sputum : Tidak
10) Konsistensi : Tidak ada dahak
11) Terdapat darah : Tidak
12) Palpasi dada : Getaran sama kuat
13) Perkusi dada : Sonor
14) Suara nafas : Wheezing
15) Nyeri saat bernafas : Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : Ya, nasal kanul diberikan 3 liter bila perlu.

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 88 x/ menit : Irama : Teratur
b) Tekanan darah : 130/90 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : Tidak
d) Temperatur kulit : Hangat
e) Warna kulit : Cyanosis
f) Pengisian kapiler : > 3 detik (4 detik)
g) Edema : Ya, ekstremitas bawah

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 88x/menit
b) Irama : Teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur( ) Gallop
 MP-PROKEP-09/F1

d) Sakit dada : Ya
1) Timbulnya : Tidak menentu
2) Karakteristik : Seperti ditusuk-tusuk
Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : 6-7

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : Tidak
2) Perdarahan : Tidak

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : Tidak ada
2) Tingkat kesadaran : Compos mentis
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 5, M :6, V :5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : Tidak
5) Gangguan Sistem persyarafan : Tidak ada
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : Normal
b) Reflek Patologis : Tidak

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : Tidak
3) Stomatitis : Tidak
4) Lidah kotor : Tidak
5) Salifa : Normal
6) Muntah : Tidak
a) Isi :( ) Makanan ( ) Cairan
( ) Darah
 MP-PROKEP-09/F1

b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan

( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/ hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : Tidak
8) Skala Nyeri :-
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas
( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 15x / menit.
11) Diare : Tidak
a) Lamanya : - Frekuensi : - x / hari.
b) Warna faeces : Kuning
c) Konsistensi faeces: Setengah padat
12) Konstipasi : Tidak
13) Hepar : Teraba
14) Abdomen : Lembek

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak
Nafas berbau keton : Tidak, Poliuri, Polidipsi
Luka Ganggren : Tidak
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake 1100 ml (minum dan infus); Output 1000 ml
 MP-PROKEP-09/F1

(urine). BC= input-output, 1100-1000= +100

Perubahan pola kemih : Urgency, Nocturia
B.a.k : Warna : Kuning jernih
Distensi/ketegangan kandung kemih : Tidak
Keluhan sakit pinggang : Tidak
Skala nyeri : -

1. Sistem Integumen
Turgor kulit : Elastis
Temperatur kulit : Hangat
Warna kulit : Kemerahan
Keadaan kulit : Baik
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi,
Lokasi -
Kondisi -
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : Tidak
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : Pembengkakan/ bengkak
Keadaan rambut : Tekstur : Baik
Kebersihan : Ya

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak
Fraktur : Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi :( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis ( ) Lordosis
 MP-PROKEP-09/F1

( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : Baik
Kekuatan Otot : 2 3 4 5 2 3 4 55 5

2 3 4 5 2 3 54 5 5

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

Pasien mengetahui penyakitnya dan mengerti tentang patuh diit untuk prnanganan
penyakit yang diderita.

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoskopi dll )
Tanggal 12 Febuari 2018.
GDS : 113 mg/dl (nilai normal 65-200 mg/dl) pemeriksaan /12 jam
CKMB : 19 (nilai normal 0-24 U/L)
Troponin T : <50 ket: < 50 mg/L: bukan infark miokard akut
ECHO : katup prostetik mitral anatomi dan fungsi baik AR moderate LA,RA,RV
dilatasi fungsi sitoloik global dan segmental LV baik dengan EF 60%, fungsi
sistolik RV normal
6. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet )
Vaclo 1 x 75 mg pengencer darah/aspirin
Truvaz 1 x 20 mg pengencer darah/aspirin
Dulcolactol 2 x 15 ml stop
Cardi 1 x 100 mg anti koagulan/nyeri dada
Zypraz 1 x 0,25 mg cemas (alprazolam) sel gaba reseptor
Pionlxm 2 x 1 tab DM tipe 2
Beta one 1 x 2,5 mg hipertensi
Hyperil 1 x 25 mg hipertensi
Isorbid 0,5 mg/jam angina (nyeri dada)
Pranza 2 x 1 amp antiemetik
Oksigen 3 liter
 MP-PROKEP-09/F1

DATA FOKUS
Nama Klien / Umur : ny. T / 61 th
No. Kamar / Ruang : 209.1 / cempaka
DiagnosaMedis : CAD
Cp.1.A

Data Subyektif Data Obyektif

KU : sakit sedang
Kesadaran : composmenti
TTV : TD : 130/ 90 mmhg
S : 36 C
N : 88 x/ menit
RR : 22 x/ menit
Kebutuhan fisiologi l : respirasi 1. RR : 22x/ menit
Klien mengatakan : 2. TD : 130mmhg
1. Sesak di dada kiri 3. N: 88 x/ menit
2. Batuk 4. Pasien bernafas menggunakan otot
3. Tidak ada sputum bantu nafas
4. Adanya nyeri saat 5. Pasien mengatakan oksigen 3L
5. Memaakai stand/ ring di dada kiri 6. Irama nafas pasien tidak teratur
7. Saat palpasi getaran getaran sama kuat
(jantung )
8. Saat perkusi terdengar sonor
9. CRT > 3 detik
10. Suara nafas wheezing -/+ ( hilang
timbul)
Kebutuhan fisiologi : cairan 1. Turgor kulit elastis
Klien mengatakan : 2. TD : 130/ 90 mmhg
1. Sudah minum 100cc 3. Mata tidak cekung
2. Tidak haus 4. Mukosa bibir lembab
5. Kulit lembab
6. Intake : 1100
output : 1000
balance : + 100
7. Tampak edema di bagian ekstremitas
bawah
Kebutuhan fisiologis : nutrisi
Klien menagtakan
1. Klien tampak lemas
1. Hanya makan ¼ porsi
2. Bising usus 15x/ menit
2. Tidak mual
3. BB : 72 kg IMT : 32 ( obesitas )
3. Tidak mengetahui tentang diit rendah
TB :150 cm
gula
 MP-PROKEP-09/F1

Kebutuhan fisiologis : eliminasi

Klien mengtakan : 1. Amuba (-)
1. BAK 6-7x/ hari berwarna kuning
jernih – putih
BAB 1x/ hari fekuensi tidak tentu saat di
rawat
1. N: 88x / menit TD : 130/90 mmhg
RR: 22x/ menit
2. Klien tampak gelisah
Kebutuhan nyaman :
3. Klien tampak menarik nafas dalam
1. Pasien mengatakan nyeri
seperti mengelah
P: sesak dada kiri/ nyeri dada kiri
4. Klien tampak nyeri dada dan sesak di
Q: seperti ditusuk tusuk dan di tekan
bagian kiri
R: menjalar ke punggung kiri
Klien tampak memegang dada kiri
belakang
S: 6-7
T: tidak menentu dan timbul saat sedang
1. TTV : TD : 130/90 mmhg
capek 2. Mata klien tampak tidak sayu
3. Konjungtiva ananemis

Kebutuhan istirahat dan tidur :

Pasien mengatkan tidur siang 2 jam/ hari dan
tidur malem 4 jam/ hari karena buang air
kecil tiap malam
 MP-PROKEP-09/F1

ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : Ny. T / 61 th
No. Kamar / Ruang : 309. 1 / cempaka
Diagnosa Medis : CAD
Cp.1-B
No. Data Masalah Etiologi
1. DS :
1. Klien mengatakan sesak
didada kiri
2. Pasien mengatakan nyeri saat
bernafas
DO:
1. RR : 22x/ menit , TD :
130/90 mmhg, N : 88 x/
menit Ketidakefektifan pola
2. Pasien mengunakan otot Obesitas
nafas
bantu nafas untuk bernapas ( penumpukan lemak )
3. Pasien menggunakan oksigen
3L
4. Irama nafas tidak teratur
5. CRT > 3 dtk (4 dtk)
6. Suara nafas wheezing
( hilang timbul )

2. DS:
1. Pasien mengatakan nyeri
P: sesak dan nyeri
Q: seperti di tusuk tusuk dan
di tekan
R: menjalar ke punggu kiri
belakang
S: 6-7
T: tidak menentu dan timbul
saat kecapekan Agen cedera biologis (
DO : Nyeri akut
1. N : 88x/ menit iskemia )
TD : 130/ 90 mmhg
RR : 22x/ menit
2. Klien tampak menarik nafas
dalam seperti mengelah
3. Pasien tampak nyeri dan
sesak dada bagian kiri
4. Pasien tampak memegang
dada kiri
 MP-PROKEP-09/F1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NamaKlien / Umur : Ny.T / 61 tahun
No. Kamar / Ruang : 309. 1 / cempak
DiagnosaMedis : CAD

TanggalDitemu Tanggal ParafdanNam

No. DiagnosaKeperawatan
kan Teratasi ajelas
1. Ketidak efektifan pola nafas b.d
obesitas ( penumpukan lemak )
14-02-2018

Ananda
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
(iskemia)
14-02-2018

Ananda
 MP-PROKEP-09/F1

RENCANA KEPERAWATAHN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Nama Klien / Umur : Ny.T / 61 tahun
No. Kamar / Ruang : 309. 1 / cempaka
Diagnosa Keperawatan Paraf dan
Tujuan dan
Tanggal No. (PES) Rencana Tindakan nama jelas
Kriteria Hasil

14-02- 1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan - Monitor TTV/shift Ananda

2018 nafas berhubungan tindakan - Ajarkan teknik
dengan Obesitas
( penumpukan lemak ) keperawatan 3x24 relaksasi nafas dalam
jamdiharapkan pola
- Posisikan klien (semi
DS : nafas kembali
1. Klien mengatakan fowler)
sesak didada kiri efektif. Dengan
- Auskultasi suara nafas
2. Pasien kriteria hasil:
mengatakan nyeri - Kolaborasi dengan
saat bernafas - Pernafasan
tim medis pemberian
normal (16-
DO: therapy :
1. RR : 22x/ menit , 20x/menit)
Oksigen 3L/menit
TD : 130/90 - Bernafas tidak
mmhg, N : 88 x/ Isorbid 0,5 mg /jam
menit menggunakan
Zypraz 1 x 0,25 mg
2. Pasien otot bantu
mengunakan otot Cardi 1 x 100 mg
bantu nafas untuk nafas
bernapas - Suara nafas
3. Pasien
menggunakan normal
oksigen 3 L (wheezing -/-)
4. Irama nafas tidak
teratur. - TTV normal
5. CRT > 3 dtk (4) (TD 100-
6. Suara nafas
wheezing ( hilang 120/70-80
timbul ) mmHg, N :
7. ECHO : 60%
60-100
x/menit)

Setelah dilakukan
MP-PROKEP-09/F1

tindakan
keperawatan 3x24 - Observasi TTV/shift
2. Nyeri akut b.d agen jam diharapkan - Kaji nyeri
cedera biologis iskemia nyeri teratasi (P,Q,R,S,T0
DS: dengan kriteria - Ajarkan klien untuk
1. Pasien
hasil : relaksasi nafas dalam
mengatakan nyeri
P: sesak dan nyeri - TTV normal - Atur posisi nyaman
Q: seperti di
(TD 100- klien
tusuk tusuk dan di
tekan 120/60-80 - Kolaborasi dengan
R: menjalar ke
mmHg, N : tim medis dalam
punggu kiri
belakang 60-100 pemberian
S: 6-7
x/menit, RR : therapy/obat :
T: tidak menentu
dan timbul saat 16-20 x/menit) - Cardi 1x100 mg
kecapean
- Nyeri - Karbid 05 mg/jam
DO :
1. N : 88x/ menit berkurang –
TD : 130/ 90
hilang
mmhg
RR : 22x/ menit - Skala nyeri 4-
2. Klien tampak
6 (sedang )
menarik nafas
dalam seperti - Klien tidak
mengelah
tampak gelisah
3. Pasien tampak
nyeri dan sesak dan tidak
dada bagian kiri
tampak
4. Pasien tampak
memegang dada kesakitan di
kiri
bagian dada
kiri
 MP-PROKEP-09/F1

PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien / Umur : Ny. T /61 tahun
No. Kamar / Ruang : 309.1/ Cempaka
Diagnosa Medis : CAD
Hari,
No. Paraf dan
Tanggal Tindakan Keperawatan dan Hasil
DX. Nama jelas
Waktu
Rabu/ 1 Mengobservasi TTV Ananda
04-02- H : TD : 130/80 mmHg
2018 N : 86x/menit
10.00 RR : 22 x /menit
S : 36,2 C

10.00 1,2 Memposisikan klien semi fowler

H : pasien telah diberikan posisi semi fowler

11.00 1,2 Mengajarkan klien untuk relaksasi nafas dalam

H: klien mengikuti instruksi perawat

12.00 1 Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

oksigen 3L/menit
H : telah terpasang oksigen 3 L, sesak berkurang

Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi obat

13.00 1,2
isorbid 0,5 mg (memakai syringe pump) via IV dan cardi 100
mg via IV
H : obat telah diberikan

13.00 1 Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi obat

zypraz 0,5 mg via oral
H : obat telah diberikan

14.00 2
Mengkaji nyeri ( P,Q,R,S,T)
H : P : sesak
Q: seperti di tusuk-tusuk dan ditekan
R : menjalar ke punggung kiri ke belakang
S : skala 6 (sedang)
T : tidak menentu
Pasien mengatakan nyeri berkurang

Mengobservasi TTV
14. 1,2
H : TD 128/80 mmHg
N : 82x/menit
 MP-PROKEP-09/F1

RR : 22x/menit
S : 36 C

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

NamaKlien / Umur :Ny. T / 61 tahun
No. Kamar / Ruang : 309.1 / cempaka
DiagnosaMedis : CAD
No. Hari/Tanggal/ EvaluasiHasil (SOAP) Parafdan
Dx. Jam (Mengacupadatujuan) Namajelas
1 Rabu/14-02-2018 S : Pasien mengatakan sesak berkurang
14.10 O:
TD : 128/80 mmHg
N : 82x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36 C
Pasien terpasang oksigen 3L
Posisi pasien semi fowler
A :masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S :pasien mengatakan nyeri berkurang

P : sesak
2
Q : seperti di tusuk-tusuk dan ditekan
R : menjalar ke punggung kiri dank e belakang
S : skala 6 ( nyeri sedang)
T : tidak menentu
O : Td : 128/80 mmHg
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
S : 36 C
A : Masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4 Ananda
MP-PROKEP-09/F1