LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN/NY............ DENGAN ………………......

DI RUANG ........ RS...........................

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

A. PENGKAJIAN DASAR

1. IDENTITAS PASIEN
Nama ( Inisial ) : AN. R
Umur : 17 Thn
Jenis Kelamin :P/L
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Diagnosa medis : Otitis Media kronilk supuratif
No. Register : ……………………………….
Penanggung jawab biaya : Orang tua
Tanggal pengkajian : 20 Juni 2021

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini

1) Keluhan utama : keluar cairan pada telinga sebelah kiri. Sejak ± 3 bulan yang
lalu pasien mengeluhkan telinga sebelah kiri mengeluarkan cairan lengket
berwarna putih kekuningan tapi tidak disertai darah, cairan yang keluar hilang
timbul, cairan banyak keluar saat pagi hari. Selain itu pasien juga mengatakan
bahwa telinganya yang sebelah kiri nyeri, dan terasa penuh sehingga pasien
juga sulit untuk mendengar dengan jelas. Sejak ± 2 bulan yang lalu, pasien
berobat ke puskesmas dan diberikan obat tetes telinga namun keluhan tidak
membaik. Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan ataupun penurunan
berat badan.

2) Kronologis keluhan :
Faktor pencetus
:

- Timbulnya keluhan : sejak 3 bulan yg lalu

- Upaya mengatasi : Sejak ± 2 bulan yang lalu, pasien berobat ke puskesmas

dan diberikan obat tetes telinga namun keluhan tidak membaik.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : ada /
tidak Bila ada, sebutkan :
…………………………………………………
2) Riwayat kecelakaan : ada / tidak
Bila ada, sebutkan : …………………………………………………
3) Penyakit yang pernah diderita sebelumnya : ada / tidak
Bila ada, sebutkan : …………………………………………………
4) Riwayat dirawat di RS :

5) Riwayat pemakaian obat :

c. Riwayat kesehatan keluarga (buat genogram dua generasi)

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Hubungan Keluarga

: Satu Keluarga

d. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan Pasien : Ibu pasien

2) Interaksi dalam keluarga

- Pola komunikasi : baik

- Pembuat keputusan : buat keputusan oleh kedua orangtuanya

- Kegiatan kemasyarakatan : aktif

3) Dampak penyakit Pasien terhadap keluarga : menghambat kegiatan sehari-hari

dan menghambat pendengaran

4) Mekanisme koping terhadap stress :klien selalu berusaha ingin cepat sembuh
dari penyakitnya

5) Persepsi Pasien terhadap penyakitnya : menerima

6) Tugas perkembangan menurut usia saat ini :

- Mampu menerima keadaan fisiknya

- Mampu menerima dan memahami peran seks usia dewasa
- Mampu membina hubungan baik dengan anggoa kelompok yang
berlainan jenis
- Mencapai kemandirian emosional
- Mencapai kemandirian ekonomi
 7) Sistem nilai kepercayaan :
- Nilai nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada

- Aktivitas agama / kepercayaan agama yang dilakukan : shalat, mengaji,

sedekah

e. Kondisi lingkungan rumah :

Bagus, memiliki ventilasi yang kurang, halam rumah tidak terlalu luas, barang di
rumah cukup berantakan
f. Pola kebiasaan sehari hari sebelum sakit
1) Pola nutrisi :
- Frekwensi makan 3x / hari
- Nafsu makan : baik
- Jenis makanan yang biasa dimakan : padat
- Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
- Kebiasaan sebelum makan : Baca doa
- Berat badan sebelum sakit : 60 Kg
- Tinggi badan : 170 Cm.

2) Pola eliminasi
a) B.A.K
- Frekwensi 5x/ hari
- Waktu : pagi/siang/sore/malam
- Warna : bening
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K : Tidak Ada
b) B.A.B
- Frekwensi : 1x/hari
- Waktu : pagi
- Warna : kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : padat
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B : Tidak ada
3) Pola personal hygiene
a) Mandi
- Frekwensi 2x/hari, menggunakan sabun : ya/tidak.
b) Oral hygiene
- Frekwensi 3x/hari, menggunakan pasta gigi : ya/tidak.
c) Cuci rambut
- Frekwensi 1x/hari, menggunakan shampoo : ya/tidak.

4) Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur 8 jam/ hari
- Gangguan tidur : Tidak ada
- Hal hal yang mendorong cepat tidur : Baca doa
- Hal hal yang mendorong sulit tidur : Handphone

5) Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam bekerja: belajar
- Keluhan dalam beraktivitas : pendengaran terasa terganggu
 g. Pola kebiasaan sehari hari di rumah sakit
1) Pola nutrisi
- Frekwensi 3x/hari
- Jenis makanan yang dimakan : padat
- Nafsu makan :Baik
- Berat badan 60Kg
- Keluhan lain : tidak ada

2) Pola eliminasi
a) B.A. K
- Frekwensi 5x / hari
- Warna : bening
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K : Tidak ada
b) B.A.B
- Frekwensi 1x / hari
- Warna : kecoklatan
- Konsistensi : padat
- Bau : khas
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B : tidak ada

3) Pola personal hygiene

a. Mandi :1 x/hari, dibantu oleh perawat : ya / tidak
b. Oral hygiene :3 x/ hari, dibantu oleh perawat : ya / tidak
c. Cuci rambut :1 x / hari, dibantu oleh perawat : ya / tidak

4) Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur 8jam/hari
- Tidur siang 1,5 jam
- Tidur malam 7 jam
- Keluhan keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada

5) Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan Pasien :
- Keluhan dalam beraktivitas :

3. PENGKAJIAN FISIK (Head To Toes)

a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 60 Kg (Sebelum Sakit 60 Kg)
2) Tinggi Badan 170 cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : normal
c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : warna putih kekuningan tapi tidak
disertai darah, cairan yang keluar hilang timbul, cairan banyak keluar saat pagi hari.

3) Kondisi telinga tengah: ( ) Norma l ( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi

4) Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada,……

( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,………
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Sistem Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia ( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi 20x / menit
5) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan :……( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak ( )Ya...........(Produktif/Tidak)
9) Sputum : ( ) Tidak ( )Ya.......(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
 12) Palpasi dada :
13) Perkusi dada : sonor
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( )Ya ……………………

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 80x/ menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah 120/80 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( ) Hangat ( ) Dingin suhu 37,8°C
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler........................detik
g) Edema : ( ) Ya, telinga kiri ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical..................x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
:
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan gusi
( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala......................(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E :4, M : 6, V:5

4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:

( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi ( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
 6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi.....................................X/ hari
d) Jumlah.........................................ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak
8) Skala Nyeri :7
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah
( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 15 x / menit.
11) Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi...................x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces: ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya....................hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung
( ) Acites ( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………
k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output...............ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit :( ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit :( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit :( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit :( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi ………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………

Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia

- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis

Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni

( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : 555 5 5555

5555 5555
4. DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK

5. TERAPI
No Terapi Dosis Indikasi
1.H202 3% (untuk 3
hari)

2.oral berupa co amoxiclav 3x500 mg

(selama 7
hari)

6. RESUME

Pasien, seorang laki-laki An.R 17 tahun datang ke Poliklinik THT RSUD Abdul
Moeloek dengan keluhan keluar cairan pada telinga sebelah kiri. Sejak ± 3 bulan yang
lalu pasien mengeluhkan telinga sebelah kiri mengeluarkan cairan lengket berwarna putih
kekuningan tapi tidak disertai darah, cairan yang keluar hilang timbul, cairan banyak
keluar saat pagi hari. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa telinganya yang sebelah
kiri nyeri, dan terasa penuh sehingga pasien juga sulit untuk mendengar dengan jelas.

Tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, frekuensi napas 20x/menit,
suhu 37,80C, mata tampak konjungtiva ananemis, sklera anikterik. H202 3% diberikan
untuk 3 hari dan pemberian antibiotika oral berupa co amoxiclav 3 x 500 mg selama 7
hari.
 ANALISA DATA

Data subjektif / objektif Masalah Etiologi

DS :
-klien mengatakan telinganya terasa
nyeri
-klien mengatakan telinga
terasa berdengung
-klien mengatakan bahwa telinganya
yang sebelah kiri nyeri
-klien mengatakan sulit untuk
mendengat dengan jelas

DO :
-Pada daerah meatus akustikus telinga Nyeri Akut (00132) Agens cidera fisik
kiri tampak sekret berwarna kuning
kental yang menutupi sebagian besar
meatus
-TTV :
TD: 120/80
Rr: 20x/mnt
Nadi : 80x/mnt
S :37,8
-P: adanya cairan lengket berwarna
putih kekuningan
Q : klien mengatakan telinganya perih
R : berfokus pada satu titik
S : skala 7
T : di pagi hari

DS : Hambatan rasa nyaman Stimuli lingkungan yang

-klien mengatakan keluar cairan pada (00214) mengganggu
telinga sebelah kiri
-klien mengeluhkan telinga sebelah kiri
mengeluarkan cairan lengket berwarna
putih kekuningan tapi tidak disertai
darah, cairan yang keluar hilang timbul
-klien mengatakan sulit mendengar
dengan jelas
-klien mengatakan telinganya seperti
berdengung
DO :
-pada telinga kiri klien tampak sekret
berwarna kuning kental
- TTV :
TD: 120/80
Rr: 20x/mnt
Nadi : 80x/mnt
S :37,8

3.DS : Defisien pengetahuan Kurang informasi

-klien mengatakan tidak tau cara (00126)
membersihkan telinga dengan benar
-klien mengatakan membersihkan
telingan menggunakan katenbat
DO :
-telinga klien tampak berair
-telinga klien tampak memerah
- TTV :
TD: 120/80
Rr: 20x/mnt
Nadi : 80x/mnt
S :37,8
 DAFTAR MASALAH

Nama Pasien : No. Register :

Tgl Tanda Diagnosa Tgl Tanda

Masalah Tangan Keperawatan Masalah tangan
muncul Teratasi
20 Juni 1. Nyeri Akut (00132) berhubungan
2021 dengan agens cidera fisik
2. Hambatan rasa nyaman (00214)
berhunungan dengan Stimuli
lingkungan yang mengganggu
3. Defisien pengetahuan (00126)
berhubungan dengan kurang
informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)

Nama Pasien : An. R No. Register :

Diagnosa Medis : Otitis Media

Tgl Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan

keperawatan NOC NIC
20 Juni 1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
2021 (00132) keperawatan1x24 jam  Monitor kepuasan pasien
berhubunga diharapkan pasien terhadap manajemen nyeri
n dengan memenuhi criteria hasil : dalam interval yang spesifik
agens 1. Kontrol Nyeri (1605)  Dorong pasien untuk
cidera fisik a. Mengenali kapan memonitor nyeri dan
nyeri terjadi menangani nyerinya dengan
(160502) tepat
Saat Tujuan  Ajarkan penggunaan teknik
dikaji non-farmakologi
2 4  Kolaborasi dengan pasien,
b. Menggunakan orang terdekat dan tim
tindakan kesehatan lainnya untuk
pengurangan memilih dan
(nyeri) tanpa mengimplementasikan
analgesic tindakan penurunan nyeri
(160504) nonfarmakologi, sesuai
Saat Tujuan kebutuhan
dikaji
2 4
c. Melaporkan
perubahan nyeri
pada professional
kesehatan
( 160507)
Saat Tujuan
dikaji
3 5
20 Juni 2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Lingkungan :
2021 rasa keperawatan1x24 jam Kenyamanan (6482)
nyaman diharapkan pasien  Ciptakan lingkungan yang
(00214) memenuhi criteria hasil : tenang dan mendukung
berhununga 1. Status kenyamanan :  Sediakan lingkungan yang
n dengan Lingkungan (2009) aman dan bersih
Stimuli a. Ketertiban  Posisikan klien untuk
lingkungan lingkungan memfasilitasi kenyamanan
yang (200905)  Pertimbangkan penempatan
menggangg Saat Tujuan pasien di kamar dengan
u dikaji beberapa tempat tidur (teman
2 4 sekamar dengan masalah
lingkungan yang sama bila
 b. Lingkungan memungkinkan)
yang damai
(200915)
Saat Tujuan
dikaji
2 5
c. Kepuasan
dengan
lingkungan
fisik
(200904)
Saat Tujuan
dikaji
3 5

20 Juni 3. Defisien Setelah dilakukan tindakan Pendidikan Kesehatan (5510)

2021 pengetahua keperawatan1x24 jam  Tentukan pengetahuan
n (00126) diharapkan pasien kesehatan dan gaya hidup
berhubunga memenuhi criteria hasil : perilaku saat ini pada
n dengan 1. Pengetahuan : individu, keluarga, atau
kurang Promosi Kesehatan kelompok sasaran
informasi (1823)  Ajarkan strategi yang dapat
a. Perilaku yang digunakan untuk menolak
meningkatkan perilaku yang tidak sehat atau
kesehatan berisiko daripada memberikan
(182308) saran untuk menghindari atau
Saat Tujuan mengubah perilaku
dikaji  Bantu individu, keluarga dan
2 4 masyarakat untuk
b. Pemeriksaan memperjelas kyakinan dan
kesehatan yang nilai-nilai kesehatan
direkomendasika  Libatkan individu, keluarga
n (182310) dan kelompok dalam
Saat Tujuan perencanaan dan rencana
dikaji implementasi gaya hidup atau
3 5 memodifikasi perilaku
c. Sumber informasi kesehatan
peningkatan
kesehatan
terkemuka
(182328)
Saat Tujuan
dikaji
2 4
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. R No. Register :

No Tgl/ No. Dx. Catatan Tindakan Tanda tangan

Jam Kep. ( Respon subjektif/objektif/hasil)
1. 20 Juni 1.  Memonitor kepuasan pasien terhadap
2021/ manajemen nyeri dalam interval yang
09.00WIB spesifik
 Mendorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menangani nyerinya dengan tepat
 Mengajarkan penggunaan teknik non-
farmakologi
 Berkolaborasi dengan pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan lainnya untuk memilih
dan mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi, sesuai
kebutuhan
2. 20 Juni 2.  Menciptakan lingkungan yang tenang dan
2021/ mendukung
10.00WIB  Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih
 Memposisikan klien untuk memfasilitasi
kenyamanan
 Mempertimbangkan penempatan pasien di
kamar dengan beberapa tempat tidur (teman
sekamar dengan masalah lingkungan yang
sama bila memungkinkan)

3. 20 Juni 3.  Menentukan pengetahuan kesehatan dan

2021/ gaya hidup perilaku saat ini pada individu,
11.30WIB keluarga, atau kelompok sasaran
 Mengajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk menolak perilaku yang tidak sehat
atau berisiko daripada memberikan saran
untuk menghindari atau mengubah perilaku
 Membantu individu, keluarga dan
masyarakat untuk memperjelas kyakinan
dan nilai-nilai kesehatan
 Melibatkan individu, keluarga dan
kelompok dalam perencanaan dan rencana
implementasi gaya hidup atau memodifikasi
perilaku kesehatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. R No. Register :

No. Tgl/Jam No.Dx. SOAP Tanda

Kep. ( Subjektif, Objektif, Analisa, Planning) tangan
1. 20 Juni 1. S : Pasien mengatakan Nyeri pada telinga sebelah
2021/ kiri sudah mulai berkurang
09.30WIB
O : Pada daerah meatus akustikus telinga kiri tampak
sekret berwarna kuning kental yang menutupi
sebagian besar meatus
-TTV :
TD: 120/80
Rr: 20x/mnt
Nadi : 80x/mnt
S :37,8
-P: adanya cairan lengket berwarna putih
kekuningan
Q : klien mengatakan telinganya perih
R : berfokus pada satu titik
S : skala 4
T : di pagi hari

A : Masalah belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

2. 20 Juni 2. S:
2021/ -klien mengatakan lingkungan saat ini membuatnya
10.30WIB nyaman
-Klien mengatakan masih mengeluarkan cairan dari
telinga sebelah kiri

O:
-Pasien tampak beristirahat dengan cukup
-TTV :
TD: 120/80
Rr: 20x/mnt
Nadi : 80x/mnt
S :36,5

A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi Dilanjutkan

3. 20 Juni 3. S:
2021/ Klien mengatakan memahami pendidikan kesehatan
12.00WIB yang diberikan oleh perawat

O:
-klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan
oleh perawat
-klien tampak memahami materi yang diberikan oleh
perawat

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi Dihentikan