FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. IDENTITAS KLIEN

1. Nama : Tukiyah

2. Umur : 87

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Suku : Jawa

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : SD

7. Status Perkawinan : Janda

8. Ruangan : Rumah nenek

9. Tanggal masuk RS : …………………………..

10. Alasan masuk RS : …………………………..

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

Status Kesehatan Saat ini :

a. Keluhan utama : Nyeri kaki dan tangan

b. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Asam lambung dan asam urat

c. Obat-obatan yang digunakan : Obat gatel

- Nama obat : Mexon

- Dosis : 1×1
- Cara penggunaan : Digunakan saat gatal
- Yang menginstruksikan : Dokter
d. Alergi : ……………………..

- Obat-obatan : ………………..
- Makanan : ………………..
- Lingkungan : ………………..
 Aspek Psiko-sosial-spiritual

Psikologis

- Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Keluarga

- Masalah-masalah utama yang dialami : Emosi
- Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan : Setiap merasakan sakit selalu
bilang “rasanya ingin mati”
- Bagaimana mengatasi stres yang dialami : Tidur
- Apakah harapan klien pada saat ini dan akan datang : Sing waras, sehat

Sosial

- Dari mana sumber keuangan klien : Anak-anak nya

- Apa kesibukan klien dalam mengisi waktu luang : Nginang, nyirih
- Kegiatan organisasi yang diikuti lansia : Posyandu lansia
- Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah : Sering, setiap
pagi dan sore berintaksi dengan orang diluar rumah
- Siapa saja yang biasa mengunjungi : Keluarga

Spiritual

- Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ?

Hanya sholat subuh, ashar, maghrib
- Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan ? Tidak
- Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah ? apakah dengan berdo’a. Ya
dengan berdoa
- Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal ? Tidak

Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini)

Pola nutrisi

- Frekuensi : 5x/hari
- Nafsu makan : Tinggi
- Jenis Makanan : Berkuah
- Kebiasaan sebelum makan : Minum air putih dan berdoa
- Kesulitan mengunyah : Iya, karena gigi ompong
- Nyeri saat menelan : Tidak

Pola eliminasi

Buang air kecil

- Frekuensi : 10x/hari
- Nyeri saat Bak : Tidak ada
- Retensi urine : Bagus
- Inkontinensia : Tidak
Buang air besar

- Frekuensi : 2x/hari
- Waktu : Pagi jam 6 dan 9 (pagi, siang, malam, tidak tentu)
- Keluhan : Tidak ada
- Penggunaan laxatif/pencahar : Tidak

Pola personal hygene

Mandi

- Frekuensi : 2 x/hari
- Penggunaan sabun : Sabun batang
Oral hygene :

- Frekuensi : 2×/hari
- Waktu : Pagi sore (pagi,sore,setelah makan)
- Penggunaan pasta gigi : Iya
Cuci rambut

- Frekuensi : 7 x/minggu
- Penggunaan shampo : Iya

Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur :10jam/hari

- Kebiasaan tidur siang : Iya
- Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : Membersihkan tempat tidur dan berdoa
- Keluhan/masalah : Mudah terbangun (sulit tidur, sering/mudah terbangun, merasa
tidak puas setelah bangun tidur)

Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari : Jalan² keluar

- Kegiatan waktu luang : Nyirih
- Olah raga :jalan kaki (frekuensi) 3 menit (jenis olahraga)
- Keluhan dalam beraktifitas : Nyeri (nyeri, sesak napas dalam
beraktivitas)
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 130/100 mmhg

Nadi : 66×/menit

Respirasi : 23×/menit

Suhu : 36,8°C

Sistem penglihatan

a. Posisi mata : () Simetris ( ) Asimetris

b. Kelopak mata : ( ) Normal () Ptosis

c. Gerakan kelopak mata : () Normal ( ) Abnormal

d. Pergerakan bola mata : () Normal ( ) Abnormal

e. Konjunktiva : ( ) Anemis ( ) Ananemis

f. Kornea : ( ) Normal () Keruh/berkabut

( ) Terdapat Perdarahan

g. Visus :

h. Sklera : () Ikterik ( ) Anikterik

i. Pupil : () Isokor ( ) Anisokor

j. Fungsi penglihatan. : Kabur

k. Penggunaan alat bantu : Kacamata

l. Tanda-tanda radang : Tidak ada

Sistem pendengaran

a. Daun telinga : (normal) Normal

(Tidak) Sakit saat digerakkan

 (Tidak ) Tidak sakit saat digerakkan

b. Bentuk : () Normal ( ) Makrotia

( ) Mikrotia

c. Posisi : () Simetris ( ) Asimetris

d. Karakteristik serumen : Warna, konsistensi, bau

e. Perasaan penuh pada telinga : Tidak ada

f. Tinitus : Tidak

g. Kebersihan : Bersih

h. Fungsi pendengaran : Kurang baik

i. Penggunaan alat bantu : BTE

Sistem wicara

Kesulitan/gangguan wicara : ( )Aphasia ( ) Dysphasia

( ) Aphonia ( )Anartria ( ) Dysartria

Sistem pernapasan

a. Jalan napas : Bersih/ada sumbatan

b. Pernapasan : ( ) Sesak () Tidak Sesak

Bila sesak : ( ) Dengan aktivitas

( ) Tanpa aktivitas

( ) Setelah aktivitas

c. Penggunaan otot-otot pernapasan : Baik

e. Irama : Normal

f. Kedalaman : Normal

g. Batuk : ( ) Produktif () Tidak produktif

h. Sputum : Ada
 i. Konsistensi : Kental, berwarna merah

j. Suara napas : Vesikuler

Sistem kardiovaskuler

Sirkulasi perifer

- Nadi : 70x/menit

- Irama : Normal

- Denyut : () Lemah ( ) Kuat

- Distensi vena jugolaris : Lambat

- Temperatur kulit : () Hangat ( ) Dingin

- Warna kulit : Pucat

- CRT : 4 detik

- Edema : Tidak ada

Sirkulasi jantung

- Irama : Lup dup

- Kelainan bunyi jantung : Tidak ada

- Nyeri dada : Tidak ada

- Keluhan lain : Tidak ada

Sistem saraf pusat

a. Tingkat kesesadaran :

b. Reaksi pupil terhadap cahaya :

c. GCS : 15

d. Peningkatan TIK :
Sistem pencernaan

Keadaan mulut :Bau sirih, kotor bwarna merah, tidak stomatitis,

Berwarna merah

Gigi : Gigi berwarna merah, 5, tidak

Bibir : Lembab

Gusi : Kemerahan

Keadaan saliva : Berwarna merah

Nyeri daerah perut : Iya

Karakter nyeri : Perih

Lokasi nyeri :

Bising usus :

Hepar :

Skibala :

Sistem imunologi

Hb :

Ht :

Leukosit :

Eritrosit :

Trobosit :

Keluhan sakit :

Perdarahan :

Sistem endokrin
 Napas berbau keton : Tidak

Hypokalemi : Tidak

Hyperkalemi :

Polidipsi,poliphagi,poliuri :

Gangren : Tidak ada

Exopthalmus :

Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada

Tremor : Tidak ada

Sistem urogenitalia

Perubahan pola kemih : Iya, normal

Frekuensi : 10x/hari, terkontrol

Volume dalam 24 jam : cc

Warna urien : Kuning bening

Distensi kandung kemih : Bisa menahan

Pembesaran kelenjar prostat : Tidak ada

Keadaan genitalia : Bersih

Sistem integumen

Keadaan rambut : Tekstur (lembut, lepek, dan berminyak) ketombe (tidak)

ada ) kebersihan (bersih)

Kuku : Kebersihan

Turgor kulit : Baik

Warna kulit : Kuning langsat

Keadaan kulit : Lesi, ulkus, gatal-gatal, dsb

Sistem muskuloskletal

Kesulitan dalam pergerakan : Iya

Sakit pada tulang/sendi : Iya

Fraktur : Tidak

Kontraktur : Tidak

Tonus otot : Kurang baik

Kelainan bentuk tulang : Bungkuk

Kelainan sendi : Iya