FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Suku :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Status Perkawinan :
8. Ruangan :
9. Tanggal Masuk Rs/pslu :
10. Alasan Masuk Rs/pslu :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Status Kesehatan Saat ini :
1. Keluhan Utama :
2. Status Kesehatan Umum
Selama Setahun yang lalu :
3. Obat-obatan yang digunakan :
 Nama obat :
 Dosis :
 Cara penggunaan :
 Yang menginstruksikan :
4. Alergi :
 Obat-obatan :
 Makanan :
 Lingkungan :

Aspek Psiko-sosial-spiritual
Psikologis
 Adakah orang yang terdekat dengan pasien :
 Masalah-masalah utama yang dialami :
 Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan :
  Bagaimana mengatasi stress yang dialami :
 Apakah harapan klien pada saat ini dan akan datang :
Sosial
- Dari mana sumber keuangan klien :
- Apa kesibukan klien dalam mengisi waktu luang :
- Kegiatan organisasi yang diikuti lansia :
- Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah :
- Siapa saja yang bisa mengunjungi :

Spiritual
- Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ?
- Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan ?
- Bagimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah ? apakah dengan berdo’a
- Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal ?

Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini )

Pola nutrisi
- Frekuensi :
- Nafsu makan :
- Jenis makanan :
- Kebiasaan sebelum makanan :
- Kesulitan mengunyah :
- Nyeri saat menelan :

Pola eliminasi
Buang air kecil
- Frekuensi :
- Nyeri saat Bak :
- Retensi urine :
- Inkontinensia :

Buang air besar

- Frekuensi :
- Waktu :
 - Keluhan :
- Pengunaan laxatif/pencahar :

Pola personal hygiene

Mandi
- Frekuensi :
- Penggunaan sabun :

Oral hygiene :
- Frekuensi :
- Waktu :
- Penggunaan pasta gigi :

Cuci rambut
- Frekuensi :
- Penggunaan shampo :

Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur :
- Kebiasaan tidur siang :
- Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur :
- Keluhan/masalah :

Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari
- Kegiatan waktu luang
- Olahraga
- Keluhan dalam beraktivitas

C. PEMERIKSAAN
Tanda-Tanda vital :

 Tekanan darah :

 Nadi :

 Respirasi :

 Suhu :
 Sistem penglihatan
a.Posisi mata : ()simetris ()Asimetris

b.Kelopak mata : () Normal () Ptosis

c.Gerakan kelopak mata : () Normal () Abnormal

d.Pergerakan bola mata : () Normal () Abnormal

e.Konjunktiva : () Anemis () Ananemis

f. Kornea : () Normal () Keruh/berkabut

() Terdapat perdarahan
g. Visus :
h. Sklera : () Ikterik () Anikterik
i. Pupil : () Isokor () Anisokor
j. Fungsi penglihatan :
k. Penggunaan alat bantu :
l. Tanda-tanda radang :

Sistem pendengaran

a. Daun telinga : () Normal

() Sakit saat digerakkan

() Tidak sakit saat di gerakkan

b. Bentuk :()Normal()Makrotia

() Mikrotia

c. Posisi :() Simetris () Asimetris

d. Karakteristik serumen :Warna,konsistensi,bau

e. Perasaan penuh pada telinga :

f. Tinitus :

g. Kebersihan :

h. Fungsi pendengaran :

i. Penggunaan alat bantu :

Sistem wicara
 Kesulitan/gangguan wicara :()Aphasia () Dysphasia

()Aphonia()Anartria() Dysartria

Sistem pernapasan

a. Jalan napas :Bersih/ada sumbatan

b. Pernapasan :()Sesak()Tidak sesak

Bila sesak : () Dengan aktivitas

() Tanpa aktivitas
() Setelah aktivitas

c. Penggunaan otot-otot pernapasan :

e. Irama :

f. Kedalaman :

g. Batuk :() Produktif () Tidak produktif

h. Sputum :

i. Konsistensi :

j. Suara napas :

Sistem kardiovaskuler

Sirkulasi perifer

- Nadi :………x/menit

- Irama :……………

- Denyut : () Lemah() Kuat

- Distensi venajugolaris :…………..

- Temperatur kulit : () Hangat()Dingin

- Warnakulit :Pucat,sianosis,kemerahan

- CRT :…..detik

- Edema :

Sirkulasi jantung

- Irama :……………..
 - Kelainan bunyi jantung :…………….

- Nyeri dada :……………..

- Keluhan lain :…………….

Sistem saraf pusat

a. Tingkat ke sadaran :………………

b. Reaksi pupil terhadap cahaya :………………

c. GCS :……………….
d. PeningkatanTIK :……………….

Sistempencernaan

Keadaanmulut :Bau,Lidahkotor,stomatitis, kebersihan

Gigi :Kebersihan,jumlah,gigi palsu

Bibir :Lembab,kering,pecah-pecah,sianosis

Gusi : Kemerahan,pucat,perdarahan

Keadaansaliva :……………

Nyeridaerahperut :……………

Karakternyeri :…………….

Lokasi nyeri :…………..

Bisingusus :………….

Hepar :…………….

Skibala :…………….

Sistem imunologi

Hb :…………….

Ht :…………….

Leukosit :…………….

Eritrosit :…………….

Trobosit :……………..

Keluhan sakit :…………….

Perdarahan :……………
Sistem endokrin

Napas berbau keton :………….

Hypokalemi :………….

Hyperkalemi :………….

Polidipsi,poliphagi,poliuri :………….

Gangren : …………

Exopthalmus :…………

Pembesaran kelenjar tyroid:…………

Tremor :…………

Sistem urogenitalia

Perubahan pola kemih :Urgensi,retensi

Frekuensi: ……x/hari,terkontrol,tidakterkontrol

Volume dalam 24 jam...................................cc

Warna urien :……………..

Distensi kandung kemih : ……………

Pembesaran kelenjar prostat : ………….

Keadaan genitalia :……………..

Sistem integumen

Keadaan rambut : Tekstur,ketombe,kebersihan

Kuku : Kebersihan

Turgor kulit :………………

Warna kulit :………………

Keadaan kulit :Lesi,ulkus,gatal-gatal,dsb

Sistem muskuloskletal

Kesulitan dalam pergerakan: …………

Sakit pada tulang/sendi :…………

Fraktur :………..

Kontraktur :…………

Tonusotot :…………

Kelainan bentuk tulang :………..

Kelainan sendi :………

INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN

1. KATZ INDEKS

Termasuk dalam kategori manakah klien anda:

A:Mandiri dalam makan,kontinen,toileting,berpakaian,berpindah dan mandi

B :Mandiri dalam semua hal,kecuali salah satu dari fungsi di atas

C :Mandiri,kecuali mandi dan satu fungsi yang lain

D :Mandiri,kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi lain

E :Mandiri,kecuali mandi,berpakaian,toileting dan satu fungsi lain

F :Mandiri,kecuali mandi,berpakaian,toileting,berpindah dan satu fungsi lain

G :Ketergantungan untuk semua fungsi

2. Barthel Indeks (Nilai100: Klien Mandiri)

Dengan
No Kriteria Bantuan Mandiri Nilai

1 Makan 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tt dansebaliknya 5 – 10 15

3 Personal toilet 0 5

4 Keluar masuk toilet 5 10

5 Mandi 5 15

6 Jalan di permukaan datar 0 5

7 Naik turun tangga 5 10

8 Mengenakan pakaian 5 10

9 Kontrol Bowels 5 10

10 Kontrol Bladder 5 10

Intepretasi :……………
3. Pengkajian individual dan lingkungan

* Apakah klien mengalami gangguan

penglihatan? ( ) Ya( ) Tidak

()Kanan/kiri/keduanya

* Kapan terjadinya? ()Siang/malam/semua ( ) Jauh/dekat/keduanya

* Bagaimana ?()Remang-remang/terlihat dobel/buta

* Pakai alat bantu kacamata? () Ya()Tidak

* Jika memakai kaca mata bagaimana fungsinya?()Jelas/tidak jelas

* Apakah Klien mengalami gangguan pendengaran?

() Ya() Tidak() Kaki/keduanya () Sensori/konduksi/campuran

* Membran Telinga?()Utuh ()Cacat

* Apakah mengalami gangguan neuromuskuler? ()Ya ()Tidak

* Apakah klien mengalami kelemahan fisik ?()Ya() Tidak

* Apakah klien mengalami postural Hypertensi? ()Ya()Tidak

* Apakah klien mengalamiin kontinensia?() Ya() Tidak

* Yang manakah?()Defekasi/miksi/keduanya

* Apakah klien pernah jatuh?()Ya() Tidak

* Berapa kali?() > 3 kali/bulan()> 1kali/bulan ()Baru sekali

* Kapan terjadinya ? ()Siang/malam

* Dimana terjadinya? ()Diluar rumah ()Dikamar tidur ()Dikamar mandi

* Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu?() Ya/sebagian/tidak

* Fungsinya ?()Baik() Tidak

* Apakah ada lampu emergensi ? () Ya () Tidak ()Berfungsi baik/tidak

() Mudah dijangkau/tidak () Mencukupi/tidak

* Apakah ada pegangan?()Ya() Tidak

* Apakah warna lantai dengan dinding sama ? () Ya()Tidak

* Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan lantai? ()Ya

() Tidak

* Bagaimana kondisi lantai kamar mandi? ()Licin ()Tidak rata ()Kasar ()Bersih () Kotor
 * Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras? ()Licin ()Tidakrata ()kasar ()
Bersih ()Kotor

* Adakah tangga/undak-undakan ?()Ya () Tidak

* Dimana? ()Di dalam rumah ()Di luar rumah

* Berapa sudut tangga?()>60 () 30– 60 () <30

* Berapa jarak ketinggian tiap anak tangga ? () > 30 cm ()15-30cm ()< 15cm

* Ada pegangan pada tangga ?()Ya () Tidak

* Ada jalan khusus untuk kursi roda?()Ya () Tidak

 Bagaimana perabotan rumah tangga?

- Tempat tidur
- Almari
- Meja
- Kursi
Apakah rendah(<45cm),tinggi,stabil,goyah? Apakah

kursi ada sandaran,pegangan ?

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Short Portable Status Questioner(SPSMQ)

Instruksi:

Ajukan pertanyaan1–10 pada daftar ini dan catat semua jawaban Catat

jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

1. Tanggal berapa hariini?

2. Hari apa sekarang ini?

3. Apa nama tempat ini?

4. Berapa nomor telepon anda?

5. Dimana alamat anda ?

6. Berapa umur anda?

7. Kapan anda lahir?

8. Siapa presiden Indonesia sekarang?

 9. Siapa presiden sebelumnya?

10. Siapa nama ibu anda ?

11. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun

Score total :…………………………..

Interpretasi hasil:…………………………..

Mini –Mental StateExam (MMSE)

N Nilai Nilai
Kriteria
o maximal klien

1 Orientasi

5 Menyebutkan dengan benar:

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 Dimana kita sekarang berada?

 Negara
 Propinsi
 Kota
 PSTW
 Wisma
2 Registrasi

3 Sebutkan nama 3objek oleh pemeriksa,kemudian tanyakan

kepada klien ketiga objek tadi :

 …………………
 …………………
 …………………
3 Perhatiandan
kalkulasi

5 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian kurangi 7

sampai 5 kali/tingkat :

 …………………..
 …………………..
  …………………..
 …………………..
 …………………..
4 Mengingat

3 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada pertanyaan

no 2 :

 ………………………
 ………………………
 ………………………
5 Bahasa

9 Tunjukkan pada klien suatu benda dantanyakan pada klien

nama benda tersebut :

 ………………..
 ………………..

Minta klien untuk Mengulang kata berikut : “tak ada jika,

dan, atau, tetapi “ bila benar nilai 1 point

.......................Pernyataan benar

MintaKlien untuk mengikuti perintah berikut

.............................Ambil kertas ditangan

.............................Lipatdua
.............................taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk satu hal (bila aktifitas sesuai

perintah nilai 1 point)

 ……………….

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan

menyalin gambar :

 …………………….
 …………………….

Skor :……………………………

Interpretasi hasil:………………………………
Pengkajian FungsiSosial/APGAR Keluarga
 No Pernyataan Selalu Jarang TidakPernah

1 Saya puas bisa kembali pada

keluarga (teman) saya untuk
membantu saya saat saya
sedang susah (adaptasi)

2 Saya puas dengan cara

keluarga (teman) saya
mengungkapkan masalah
atau membicarakan sesuatu
dengan saya (hubungan)

3 Saya puas bahwa keluarga

(teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas
(pertumbuhan)

4 Saya puas dengan cara

keluarga (teman) saya saat
sayamengekspresikanemosi
sepertimarah,sedih,gembira
(afek)

5 Saya puas dengan cara

keluarga (teman) saya
menyediakan waktu
bersama-sama (pemecahan)

SKOR :.............................

Interpretasi Hasil:.............................................
3
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG (KalauAda)

G. ANALISA DATA

NO
DATA MASALAH ETIOLOGI

DS/DO

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

I. RENCANA KEPERAWATAN
J.

DIAGNOSA INTERVENSI
NO LUARAN(SLKI)
KEPERAWATAN (SIKI)

K. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DXKEP IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL/WAKTU (SOAP)

3
3
3
3
3