A.

IDENTITAS KLIEN

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Suku :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Status Perkawinan : (menikah,janda/duda)
8. Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

Status Kesehatan Saat Ini :

a. Keluhan utama :
b. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
c. Obat-obatan yang digunakan :
 Nama obat :
 Dosis :
 Cara penggunaan :
 Yang menginstruksikan :
d. Alergi
 Obat-obatan :
 Makanan :
 Lingkungan :

Aspek Psiko-sosial-spiritual

Psikologis

 Adakah orang yang terdekat dengan pasien :

 Masalah masalah utama yang dialami :
 Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan :
 Bagaimana mengatasi stress yang dialami :
 Apakah harapan klien pada saat ini dan akan datang :
Sosial

 Dari mana sumber keuangan klien :

 Apa kesibukan klien dalam mengatasi waktu luang :
 Kegiatan organisasi yang diikuti lansia :
 Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluat rumah :
 Siapa saja yang biasa mengunjungi : (keluaga, sessama lansia)

Spiritual

 Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan

agamanya :
 Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan :
 Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah? Apakah dengan
berdo’a :
 Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal:

Pola kebiasaan sehari-hari ( saat ini)

Pola nutrisi

 Frekuensi : x/hari
 Nafsu makan :
 Jenis makanan :
 Kebiasaan sebelum makan :
 Kesulitan mengunyah :
 Nyeri saat menelan :

Pola eliminasi

Buang air kecil (BAK)

 Frekuensi : x/hari
 Nyeri saat BAK :
 Retensi urin :
 Inkontinensia :
Buang air besar (BAB)

 Frekuensi : x//hari
 Waktu : (pagi,siang,malam tidak tentu)
 Keluahan :
 Penggunaan laxative/pencahar :

Pola personal hygene

Mandi

 Frekuensi : x/hari
 Penggunaan sabun :

Oral hygene

 Frekuensi : x/hari
 Waktu : (pagi,sore,setelah makan)
 Penggunaan pasta gigi :

Cuci rambut

 Frekuensi : x/minggu
 Penggunaan sampo :

Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : jam/hari

 Kebiasaan tidur siang :
 Kebiasan sebelum tidur/pengantar tidur :
 Keluhan/masalah : …. (sulit tidur,sering/mudah terbangun,merasa tidak
puas setelah bangun tidur :

Pola aktivitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari :

  Kegiatan waktu luang :
 Olahraga : (frekuensi)…(jenis olahraga)
 Keluhan dalam beraktifitas : (nyeri, sesak napas dalam beraktivitas)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital:

Tekanan darah:

Nadi:

Respirasi:

Suhu:

Berat badan:

Tinggi badan:

IMT:

System penglihatan

a. Posisi mata: () simetris ()asimetris

b. Kelopak mata: () normal () ptosis
c. Gerakan kelopak mata: ()normal ()abnormal
d. Pergerakan bola mata: ()normal () abnormal
e. Kongjuntiva: ()anemis ()an-anemis
f. Korne: ()_ normal ()keruh/berkabut () terdapat perdarahan
g. Visus:
h. Sclera: () ikterik ()an-ikterik
i. Pupil: isokor ()an-isokor
j. Fungsi penglihatan:
k. Penggunaan alat bantu:
l. Tanda-tanda radang
System pendengaran

a. Daun telinga: () normal (sakit saat digerakkan () tidak sakit saat digerakan
b. Bentuk: ()normal ()makrotia ()mikrotia
c. Posisi: ()simetris () asimetris
d. Karakteristik serumen: warna ,konsitensi, bau
e. Perasaan penuh pada telinga
f. Tinnitus:
g. Kebersihan:
h. Fungsi pendengaran:
i. Penggunaan alat bantu:

System wicara

Kesulitan/ gangguan bicara: ()aphasia () dyspepsia () aphonia () anartria ()dysatria

System pernapasan

a. Jalan napas: bersih/ ada sumbatan

b. Pernapasan: ()sesak () tidak sesak
c. Bila sesak: () dengan aktivitas
() tanpa aktivitas
() setelah aktivitas
d. Penggunaan otot bantu napas:
e. Irama:
f. Kedalaman:
g. Batuk :() produktif ()tidak produktif
h. Sputum:
i. Konsistensi:
j. Suara napas:

System kardiovaskuler

Sirkulasi perifer

Nadi:

Irama:
Denyut: ()lemah () kuat

Distensi vena jugularis:

Temperature kulit () hangat ()dingin

Warna kulit: pucat, sianosis, kemerahan

CRT: detik

Edema:

Sirkulasi jantung

Irama

Kelainan bunyi jantung:

Nyeri dada:

Keuhan lain:

System saraf pusat

a. Tingkat kesadaran:
b. Reaksi pupil terhadap cahaya:
c. GCS:
d. Peningkatan TIK:

System pencernaan

Keadaan mulut: bau, lidah kotor, stomatitis

Kebersihan gigi: kebersihan, jumlah, gigi palsu

Bibir: lembab, kering, pecah-pecah, sianosis

Gusi: kemerahan pucat, perdarahan

Keadaan saliva:
Nyeri daerah perut:

Karakter nyeri:

Lokasi nyeri:

Bising usus:

Hepar:

System imunologi

Hb:

Ht:

Leukosit:

Ertitrosit:

Trombosit:

Keluhan sakit:

Perdarahan:

System endokrin

Napas bau keton:

Hypokalemi:

Hyperkalmi :

Polidipsi,poliphagi,poliuri :

Gangren :

Exopthalmus :

Pembesaran kelenjar tyroid :

Tremor :

Sistem urogenitalia

Perubahan pola kemih : urgensi,retensi

Frekuensi : x/hari,terkontrol,tidak terkontrol

Volume dalam 24 jam :

Warna urin :

Distensi kandung kemih :

Pembesaran kelenjar prostat :

Keadaan genitalia :

Sistem integumen

Keadaan rambut :

Kuku :

Turgor kulit :

Warna kulit :

Keadaan kulit :

Sistem muskuloskletal

Kesulitan dalam pergerakan :

Sakit pada tulang/sendi :

Fraktur :

Kontraktur :

Tonus otot :
Kelainan bentuk tulang :

Kelainan sendi :

D. INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEAMANAN

1. KATS INDEKS
Termasuk dalam kategori manakah klien anda :

a. Mandiri dalam makan,kontinen,toileting,berpakaian,berpindah dan mandi

b. Mandiri dalam semua hal,kecuali salah satu dari fungsi diatas
c. Mandiri,kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
d. Mandiri,kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi lain
e. Mandiri,kecuali mandi,berpakaian,toileting dan satu fungsi lain
f. Mandiri,kecuali mandi, berpakaian,toileting dan satu fungsi lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi

2. Barthel Indeks (Nilai 100 : Klien Mandiri)

no kriteria Dengan mandiri
bantuan
1. makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tt dan 5-10
sebaliknya
3. Personal toilet 0
4. Keluar masuk toilet 5
5. mandi 5
6. Jalan permukaan datar 0
7. Naik turun tangga 5
8. Mengenakan pakaian 5
 9. Kontrol bowels 5
10. Kontrol bladder 5

3. Pengkajian individual dan lingkungan

Apakah klien mengalami gangguan penglihatan?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kanan/kiri/keduanya
Kapan terjadinya? ( ) siang/malam/semua ( ) jauh/dekat/keduanya
Bagaimana? ( ) remang-remang/terlihat dobel/buta
Pakai alat bantu kacamata? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika memakai kacamata bagaimana fungsinya? ( ) jelas/tidak jelas
Apakah klien mengalami gangguan pendengaran ? ( ) Ya ( ) Tidak ( )
Ka/Ki/ keduanya ( ) sensori/konduksi/campuran
Membran telinga? ( ) Utuh ( ) Cacat
Apakah mengalami gangguan neorimuskuler ? ( ) Ya ( ) Tidak
Apakah klien mengalami kelemahan fisik ? ( ) Ya ( ) Tidak
Apakah klien mengalami postural hipertensi ? ( ) Ya ( ) Tidak
Apakah klien mengalami inkontinensia? ( ) Ya ( ) Tidak
Yang manakah ? ( ) defekasi /miksi / keduanya
Apakah klien pernah jatuh ? ( ) Ya ( ) Tidak
Berapa kali ? ( ) >3 kali/bulan ( ) > 1 kali /bulan ( ) baru sekali
Kapan terjadinya ? ( ) diluar rumah ( ) dikamar tidur ( ) dikamar mandi
Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu?( )
Ya/sebagian/tidak
Fungsinya? ( ) Baik ( ) Tidak

Apakah ada lampu emergensi ?

( )ya ( )tidak ( )berfungsi baik/tidak ( )mudah dijangkau/tidak (
)mencukupi/tidak

Apakah ada pegangan ?

( )ya ( )tidak
Apakah warna lantai dengan dinding sama ?
( )ya ( )tidak

Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan lantai ?
( )ya ( )tidak

Bagaimana kondisi lantai kamar mandi ?

( )licin ( )tidak rata ( )kasar ( ) bersih ( )kotor

Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras ?

( )licin ( )tidak rata ( )kasar ( )bersih ( )kotor

Adakah tangga/unduk-undukan ?
( )ya ( )tidak
Dimana ?
( )didalam rumah ( )diluar rumah

Berapa sudut tangga ?

( ) >60 ( ) 30-60 ( ) <30

Berapa jarak ketinggian tiap anak tangga ?

( ) > 30 cm ( ) 15-30 cm ( ) < 15 cm

Ada pegangan pada tangga ?

( )ya ( )tidak

Ada jalan khusus untuk kursi roda ?

( )ya ( )tidak

Bagaimanan perabotan rumah tangga ?

- Tempat tidur
- Almari
 - Meja
- Kursi
apakah rendah (< 45 cm), tinggi,stabil, goyah ?
apakah kursi ada sandaran, pegangan ?

E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Intruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan.
Benar Salah No Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon anda ?
Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Score total :
Interpretasi hasil :

2. Mini-Mental State Exam (MMSE)

No Nilai Nilai Kriteria
Maximal Klien
1 Orientasi
5 Menyebutkan dengan benar :
 - Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan

5 Dimana kita sekarang berada ?

- Negara
- Provinsi
- Kota
- PSTW
- Wisma

2 Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa
kemudian tanyakan keppada klien ketiga objek
tadi :
- .....
- .....
- .....

3 Perhatian
dan
kalkulasi
5 Minta klien untuk memulai angka 100
kemudian kurangi 7 sampai 5 kali/tingkat :
- .....
- .....
- .....
- .....
- .....
 4 Mengingat
3 Meminta klien untuk mengulangi ke 3 objek
pada pertanyaan nomor 2 :
- .....
- .....
- .....

5 Bahasa
9 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan
pada klien nama benda tersebut :
- .....
- .....

Meminta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi” bila benar nilai
point
- ..... pernyataan benar

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut :

- ...... Ambil kertas ditangan
- ...... lipat dua
- ...... taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk satu hal (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
- ......

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar :
- ......
- ......

Score :
 Interpretasi :

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG (kalau ada)

G. ANALISA DATA

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

I. RENCANA KEPERAWATAN

J. CATATAN PERKEMBANGAN