ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn./Ny….DENGAN GANGGUAN SISTEM….

DI RUANG….PANTI PELAYANAN SOSIAL ANAK MANDIRI PELAYANAN

SOSIAL

LANJUT USIA PUCANGGADING

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
A. Identitas klien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Tanggal masuk panti :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
B. Status kesehatan saaat ini
Keluhan-keluhan utama yang dirasakan lansia saat ini, alas an masuk panti dan
perjalanan penyakit saat ini, faktor pencetus dan memperberat, upaya yang
dilakukan untuk mengatasinya.
C. Riwayat penyakit dahulu
1. Penyakit (yang pernah dialami, pernah dirawat, operasi, kecelakaan)
2. Alergi
3. Imunisasi
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol,dll)
D. Riwayat kesehatan keluarga
Orangtua, saudara kandung, anggota keluarga lain, faktor resiko terhadap
kesehatan; Ca, HT, DM, TB, dll.
E. Pola Kebutuhan Dasar (Bio-Psiko-Sosio-Spiritual)sebelum dan selama
sakit
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
 (persepsi terhadap masalah kesehatan, memlihara kesehatan, perilaku
mencari pelayanan kesehatan dan system pelayanan kesehatan).
2. Pola Nutri-Metabolik
Antopometri (IMT)
Biochemical (px penunjang)
Clinical (defisiensi nutrisi)
Diet (asupan nutrisi, frekuensi makanan, jenis makanan, posi)
Balance cairan
3. Pola Eliminasi
a. BAB (frekuensi, konsistensi, warna, keluhan)
b. BAK (frekuensi, konsistensi, warna, keluhan) kaji sesuai
kondisi lansia.
1) Pengkajian Inkontinensia Urine Akut
Jika enuresis merupakan suatu kejadian yang baru dialami (dalam
beberapa hari)/berhubungan dengan penyakit akut. Maka, kaji hal-
hal sbb :
a) ISK
b) Gangguan mental
c) Imobilisasi
d) Pengaruh obat
e) Sindrom metabolic (DM, Hiperkalemia)
2) Pengkajian Inkontinensia Urine Persisten
a) Riwayat
 Apakah anda mengeluarkan urine padahal anda tidsk ingin
BAK? (Ya/Tidak)
 Apakah anda pernah memiliki masalah untuk ke kamar
mandi tepat pada waktunya, sehingga BAK di
celana/tempat tidur? (Ya/Tidak)
 Apakah anda pernah menggunakan bantala/pampers untuk
melindungi anda dari ngompol? (Ya/Tidak)
b) Sudah berapa lama anda mmiliki masalah ngompol?
 < 1 mgg
 1-4 bln
 1-5 thn
 > 5 thn
c) Seberapa sering anda mengompol?
 Jarang/< 1 mmg sekali
  > 1x mgg & < 1x/hari
 1x/hari
 > 1x/hari
 Terus menerus
 Tidak tntu
d) Kapan anda biasanya ngompol?
 Terutama siang hari
 Terutama malam hari
 Siang & malam
e) Ketika anda ngompol, seberapa banyak urine yang keluar?
 Hanya beberapa tetes
 > beberapa tetes ttp < 1 cangkir
 > 1 cangkir (cukup untuk membuat baju/sprei basah)
 Tidak tentu
 Tidak tahu
f) Apa yang menyebabkan anda ngompol?
 Batuk/tertawa/olahraga
 Tidak dapat mencapai kamar mandi tepat pada waktunya
g) Seberapa sering biasanya nada secara normal ngompol?
 6-8 jam
 3-5 jam
 1-2 jam
 Tiap jam/lebih sering
 Frekuensi tidak tentu
 Tidak tahu
h) Apakah anda bangun malam hari untuk BAK?
 Jarang/tidak pernah
 Ya, 1-3x
 Ya, > 3x
 Ya, tetap frekuensi tidak tentu
i) Ketika anda merasa kandung kemih anda penuh, berapa lama
anda dapat menahannya?
 Selama saya ingin
 Hanya beberapa menit
 < 1-2 m3nit
 Tidak dapat menahan sama sekali
 Tidak dapat menegtahui kapan kandung kemihnya penuh
j) Apakah anda mengalami hal berikut ketika BAK?
 Kesulitan untuk memulai mengeluarkan urine
 Urine tidak lancar
 Menahan/mengejan untuk berhenti
 Merasa tidaka nyaman/sakit
 Merasa terbakar
 Terdapat darah dalam urine
k) Apakah anda menggunakan salah satu alat dibawah ini untuk
menolong anda dari mengompol?
 Pengalas tempat tidur
 Pampers
 Bantalan.pembalut jenis lain pada celana
 Pengobatan
 Pispot
 Kateter
 Lain-lain…..
l) Apakah anda merasa memerlukan evaluasi/pengobatan kebih
lanjut mengenai masalah ngompol anda? (Ya/Tidak)
m) Riwayat medis yang berkaitan :
Stroke/Dimensia/Parkinson/Gg. Syaraf lain/DM/ Gagal Jantung
Lain-lain…..
n) Obat-obatan yang sedang digunakan :
 Diuretic…..
 Anti HT…..
 Obat Syaraf…..
o) Riwayat saluran kemih dan kelamin :
 Melahirkan normal
 Melahirkan SC
 Histerektomi Abdomen
 Histerektomi Vaginal
 Reseksi prostat transurethral
 Prostatktomi suprapubik
 Striktur uretra
 Tumor kandung kemih
 Iradiasi pelvis
 ISK
p) Berdasarkan anamnesis ditetapkan jenis inkontinensia :
  Inkontinensia Urine Akut
 Inkontinensia Urine Petsisten type :
- Stress
- Urgensi
- Overflow
- Fungsional
- Campuran
4. Pola Aktivitas dan Latihan (Activity Daily Life)
a. Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien?
A : mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah & mandi
B : mandiri semuanya, kecuali mandi & salah satu dari fungsi yang di
atas
C : mandiri, kecuali mandi & salah satu dari fungsi yang di atas
D : mandiri, kecuali mandi, berpakaian & salah satu dari fungsi yang
di atas
E : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet & salah satu dari
fungsi yang di atas
F : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah & salah
satu dari fungsi yang di atas
G : ketergantungan fungsi yang di atas
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, npengarahan/bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun individu dianggap mampu.
b. Bartel
Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Bantua Mandiri Keterangan

n
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah, kursi roda 5-10 15
 ke tempat tidur
4 Personal toilet (gosok 0 5 Frekuensi :
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(cuci pakaian)
6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaan 0 5 Frekuensi :
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Control bowel (BAK) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Control bladder 5 10 Frekuensi :
(BAB) Warna :
12 OR/ latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi :
waktu luang Jenis :

Keterangan :
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total
c. Pengkajian Resiko Jatuh
Postural Hipotensi
Ukur TD pasie dalam 3 posisi, yaitu :
a) Tidur :
b) Duduk :
c) Berdiri :
Bila terdapat penurunan Td ≥ 20 mmHg : beresiko jatuh
5. Pola Kognitif dan Persepsi
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual, dengan identifikasi :
Short Portable Status Mental Quesionnaire (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

B S No Pertanyaan
1 Tanggal hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
 4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
angkas baru, semua secara menurun
Nilai total

Keterangan :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intektual berat
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan Mini Mental
Status Examination (MMSE)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar : Tahun,
musim, tanggal, hari, bulan
5 Dimana kita sekarang berada?
Negara, provinsi, kota, PSTW,
wisma
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek. 1 detik
untuk masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien 3
objek tadi
3 Perhatian & 5 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kurang 7 sampai 5x.
(jawaban : 93, 86, 79, 65)
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi objek
pada nomor 2 tadi. Jika benar, 1
point untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9  Tujukkan pada klien suatu
benda & tanyakaan nama pada
klien.
 Minta klien untuk mengulang
kata berikut : tidak ada, jika,
dan, atau, tetapi. Bila benar nilai
 1 point.
 Minta klien untuk mengikuti 3
langkah : ambil kertas di tangan
anda, lipat 2 dan taruh di lantai
Total Nilai 30
Keterangan :
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
≤ 23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
6. Pola Persepsi-Konsep Diri
7. Pola Tidur dan Istirahat
Kaji kualitas dan kuantitas tidur lansia dengan instrument sebagai berikut :
Kuesioner Pitssburgh Sleep Quality Index (PSQI)
Petunjuk Pengisian : Bacalah setiap pertanyaan, kemudian berilah jawaban
dan tanda ceklist (√) pada salah satu dari 4 jawaban yang telah disediakan.
Pilihlah jawaban :
a. Jam berapa biasabya anda mulai tidur malam?
b. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
c. Jam berapa anad biasanya bangun pagi?
d. Berapa lama anda tidur di malam hari?

e. Selama sebulan Tidak Kurang Sekali Tiga atau

terakhir, seberapa selama dari dua kali beberapa
sering : Anda satu sekali dalam kali
mengalami masalh bulan dalam semingg dalam
tidur karena….. terakhir semingg u (2) seminggu
(0) u (1) (3)
1) Tidak bisa tidur
dalam waktu 30
menit
2) Tidak bisa
bernafas
dengan nyaman
3) Terbangun
karena sering
batuk di tengah
malam hari
4) Terbangun
untuk ke kamar
ma di
5) Terasa nyeri di
 bagian dada
atau adanya
luka di bagian
dada
6) Merasa
kedinginan di
malam hari
7) Merasa
kepanasan di
malam hari
8) Saat tidur
merasakan
mimpi buruk
f. Selama sebulan
terakhir, seberapa
sering Anda minum
obat (diresepkan) yang
bisa membantu Anda
untuk tidur?
(penggunaan obat)
g. Selama sebulan
terakhir seberapa
banyak masalah yang
Anda dapatkan dan
Anda selesaikan
permasalahan tersebut
h. selama sebulan
terakhir, seberapa
sering Anda
mengantuk ketika
melakukan aktivitas di
siang hari
Sangat Cukup Cukup Sangat
Baik (0) Baik (1) Buruk Buruk
(2) (3)
i. Selama sebulan
terakhir, bagaimana
Anda menilai kepuasan
tidur Anda
8. Pola Peran-Hubungan
9. Pola Seksual-Reproduksi
10. Pola Toleransi Stress-Koping