ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN. EDI RAHMAN

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. E
TTL : 18 April 1960
Umur : 62 tahun
Alamat : Jl. Mulya terusan 0.7 RT 01 RW 06 Kelurahan kedungbadak
Kecamatan tanah sareal
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : laki laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Duda di tinggal meninggal
No. Register :-
Tanggal masuk panti : 05 Februari 2020
Tanggal pengkajian : 04 januari 2022

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan kakinya kesemutan dan susah tidur

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan pernah terkena penyakit liver dan sempat tidak bisa jalan

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Di keluarga klien mengatakan tidak ada yang mengalami riwayat kesehatan yang sama

5. RIWAYAT MASUK PANTI

Anak klien sudah tidak mau (sanggup) merima orang tua nya karena tidak mampu merawat
dan membiayai nya
6. TINJAUAN HEAD TO TOE
a. Keadaan umum
Klien mengtakan kakinya kesemutan dan susah tidur
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36 C
Nadi : 60 x/mnt
Respirasi : 22x/mnt
b. Pengkajian Head to Toe

a. Kulit

Inpeksi : Warna kulit coklat, warna kuku tampak kecoklatan, tidak ada lesi, kuku
terpotong pendek, rapi dan bersih.
Palpasi :Tekstur kulit keriput, turgor kulit tidak elastis, cappilarry refill <3 detik.
b. Kepala

Inpeksi : kulit kepala bersih tidak ada ktombe, rambut kriting berwarna rambut hitam
di sertai uban, tidak ada benjolan di kepala.
Palpasi : tidak ada nyeri kepala.
c. Mata

Konjungtiva : anemis, sklera ikterik, kornea jernih, pupil isokor, tidak ada katarak,
menggunakan alat bantu tongkat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Telinga

Inpeksi : bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal.

e. Hidung

Inpeksi : bentuk hidung simetris, fungsi penciuman baik.

Palpasi : tidak ada sinusitis, tidak ada nyeri tekan pada hidung.
f. Leher

Inpeksi : leher simetris.

Palpasi : tidak ada pembesaran limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Muskoloskeletal

Ekstermitas atas : kuat

Ekstermitas bawah : kuat
h. Payudara :
Kekauan payudara : -
Nyeri : -
Pembengkakan : -
Pengeluaran dari puting yang abnormal : -
Perubahan pada puting : -
Kebiasaan SADARI : -

i. Sistem pernapasan :

Batuk : batuk
Nafas pendek : -
Batuk berdarah : -
Wheezing : -
Asthma / alergi : -
Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan ? Tidak pernah
Rontgen : -

j. Cardiovaskuler :

Chest pain :
Palpitasi :
Nafas pendek : -
Dispnoe : -
Paroksimal nokturnal dispnoe : -
Orthopnoe : -
Murmur : -
Edema : -
Varises : -
Parestesis : -
Perubahan saat berjalan kaki : -

k. Sistem gastrointestinal :

Disfagia : -
Heartburn : -
Mual muntah : -
Muntah disertai darah : -
 Perubahan nafsu makan : -
Intoleransi makanan :
Ulcers : -
Nyeri : -
Penyakit kuning : -
Kramp / kaku pada perut : -
Perubahan dalam kebiasaan BAB : -
Diare : -
Konstipasi : -
Melena : -
Ambeien : -
Perdarahan per rektal : -
Kebiasaan pola BAB : 1 kali sehari
Sistem urinary :
Disuria : -
Frekuensi berkemih : 4-6 kali sehari
Berkemih yang ragu-ragu : -
Berkemih yang mendesak tak tertahan : -
Berkemih berdarah : -
Poliuria : -
Oliguria : -
Nokturia : -
Inkontinensia : -
Nyeri saat berkemih : -
Terdapat batu saat berkemih : -
Riwayat infeksi : -

7. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Psikososial
Tn. E kurang berinteraksi kecuali dengan teman sekamarnya saja

b. Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? YA
 Apakah klien sering merasa gelisah ? TIDAK
  Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri ? YA
 Apakah klien sering was-was dan khawatir ? TIDAK

PERTANYAAN TAHAP 2
 Apakah keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih 1 kali dalam1 bulan? TIDAK
 Ada masalah atau banyak pikiran? YA
 Ada gangguan masalah dengan keluarga lain? TIDAK
 Menggunakan obat tidur atau obat lain atas anjuran dokter? TIDAK
 Cenderung mengurung diri? YA

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual

Klien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian di lingkungannya

8. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

 KATZ indeks
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
NO Kegiatan Mandiri Ketergantungan

1 Mandi Mandiri : 
Bantuan hanya pada satu
bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas
yang tidak mampu) atau mandi
sendiri sepenuhnya.

Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh, bantuan masuk
dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri.
2 Berpakaian Mandiri : 
Mengambil baju dari lemari,
memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.

Tergantung :
Tidak dapat memakai baju
sendiri atau hanya sebagian.

3 Ke Kamar Kecil 
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar
kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri.

Tergantung :
Menerima bantuan untuk
masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot.

4 Berpindah Mandiri : 
Berpindah ke dan dari tempat
tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun
dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen Mandiri : 
BAK dan BAB seluruhnya
dikontrol sendiri.

Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot,
enema dan pembalut (pampers).
6 Makan Mandiri : 
Mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral
(NGT).
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, dan satu fungsi tambahan
  Modifikasi dari Barthel Indeks
No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 0 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : Nasi, sayuran, lauk
pauk, tahu, tempe.

2. Minum 0 10 Frekuensi : 9gelas perhari

Jumlah : 3 liter/hari
Jenis : air putih

3 Berpindah dari kursi 0 15

roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2x sehari
muka, menyisir
rambu, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 0 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 0 15 Frekuensi : 2x sehari
7 Jalan di permukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 0 10
9. Mengenakan pakaian 0 10
10 Control bowel 0 10 Frekuensi : 2x sehari
(BAB) Konsistensi : lembek
11 Control bladder 0 10 Frekuensi : 5x sehari
Warna : kuning
12 Olahraga/latihan 0 10 Frekuensi : 3x seminggu
Jenis : senam
13 Rekreasi 0 10 Frekuensi : setiap hari
pemanfaatan Jenis : menonton tv
waktu luang

Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 60-125 : ketergantungan sebagian
c. 55 : ketergantungan total
9. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
 SPSMQ (Short portable mental status quesioner)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Dimana alamat anda?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir ?
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
 08 Siap presiden Indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari dari
setiap angka baru semua secara menurun
∑=9 ∑=1
SCORE TOTAL : 1
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
 MMSE (Mini mental status exam)
No ASPEK NILAI NILAI KRITERIAN
KOGNITIF MAKS. KLIEN
1 Orintasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan

Dimana sekarang kita berada?

o Negara
o Provinsi
o Kota
o PSTW
o Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan)
o Obyek (pulpen)
o Obyek (gelas)
o Obyek (tempat tidur)
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar 1 poin untuk masing-
masing obyek.
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
o (buku)
o (sapu)

Minta klien untuk mengulangi kata

berikut : tidak ada jika, dan, atau,
tetapi. Bila benar nilai 1 poin

o Pernyataan benar 2 buah

 (contoh : tidak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai”
o Ambil kertas ditangan anda
o Lipat dua
o Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 poin)

o “tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar

Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dan fungsi mental baik
18-22 : kerusakann aspek fungsi mental
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 10. PENGKAJIAN RISIKO JATUH (MFS)

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia : Tn. Taman

Umur : 79 Tahun
Tanggal : 04 januari 2022

No Pengkajian Skala Nilai

Total Nilai 15
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir?
Ya 0

2 Diagnosa sekunder: Tidak 0

apakah lansia
Memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 0

3 Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 5
Kruk/ tongkat/ walker

Berpegangan pada benda-benda di sekitar 0

(kursi, lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus?
Ya 0

5 Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 0
- Gangguan/ tidak normal (pincang/diseret) 0

6 Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 10
- Lansia mengalami keterbatasan daya 0
ingat
Pemeriksa

Keterangan ( Nia Amelia )

 Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi

pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi

pencegahan jatuh risiko tinggi

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Klien mengatakan Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik Nyeri akut( D.0077 )
nyeri kakinya
Klien mengatakan
kesemutan kakinya/baal

DO :
P: Nyeri karena asam urat
Q: klieb tanpak meringis,
nyeri timbul setiap hari,
seperti kesemutan
R: nyeri di Kaki Kiri
S: skala nyeri 3
T: nyeri timbul Ketika
sedang tiduran
TTV : TD : 120/80
RR : 30 x/mnt
S : 36 ◦c
N : 60 x/mnt

DS:Klien mengatakan tidak Gangguan pola tidur b.d Kurang Gangguan pola tidur
bisa tidur kontrol tidur
( D. 0055 )
Do : Kantong mata
menghitam dan mengkerut

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut ( D.0077 )

2. Gangguan pola tidur b.d Kurang kontrol tidur ( D. 0055 )
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

4 Januari 2022 1 Nyeri ( D.0001 ) Setelah di dilakukan Menejemen Nyeri ( I.08238)

tindakan keperawatan
Tindakan :
1x24jam diharapkan
masalah Nyeri dapat Observa
-identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
teratasi dengan kriteria
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
hasil : tingkat Nyeri
(L.08066) -identifikasi sejak nyeri

-keluhan nyeri -identifikasi respons nyeri non verbal

-keulitan tidur -identifikasi faktor yang memperberat dan

memperingati nyeri
-beefokus pada diri
sendiri -identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri

-identifikasi pengaruh budaya terhadap

respon nyeri

-identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas

hidup

-monitor keberhasilan terapi

komplomenter yang Sudan di berikan

-monitor efek samping penggunaan

analgetik

Terapeutik :

-berikan teknik non farmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri
-kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
-fasilitas istirahat dan tidur
-pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi :

- Jelaskan penyebab,periode,pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan anal
gemuk secara tepat
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
-

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik,


4 Januari 2022 2 Gangguan pola tidur b.d Kurang
kontrol tidur ( D. 0055 )
Setelah di dilakukan
tindakan keperawatan
1x24jam diharapkan
masalah Gangguan pola
tidur dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Pola tidur ( L.05045 )
Keluhan sering terjaga :
menurun
jika perlu
Dukunga tidur ( I. 05174 )
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu
tidur ( fisik dan/atau psikologis )
Identifikasi makanan dan minuman yang
- mengganggu tidur ( mis. Kopi, teh,
alcohol makan mendekati waktu
tidur,minum air sebelum tidur )
- Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik :
- Modifikasi lingkungan ( mis.
Pencahayaan, kebisingan,suhu,
matras, dan tempat tidur )
- Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
- Fasilitas menghilangkan stress
sebelum tidur
 - Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan ( mis.
Pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur )
- Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau Tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga

Edukasi

- Jelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
- Annjurkan menghindari
makanan /minuman yang
mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
- Anjarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur ( mis. Psikologis, gaya
hidup,sering berubah shift
bekerja )
Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
 IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 04 januari 2022 Tindakan : Menejemen Nyeri Pasien memahami NIA AMELIA

11.48 WIB manajemen nyeri
(l.08238)

Observasi :

-identifikasi lokasi,
karakteristik,durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri

-identifikasi sejak nyeri

-identifikasi respons nyeri non verbal

identifikasi faktor yang memperberat

dan memperingati nyeri

-identifikasi pengetahuan dan

keyakinan tentang nyeri

-identifikasi pengaruh budaya

terhadap respon nyeri

-identifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup

-monitor keberhasilan terapi

komplomenter yang Sudan di berikan

-monitor efek samping penggunaan

analgetik

Terapeutik :

-berikan teknik non

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
-kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
-fasilitas istirahat dan tidur
-pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
 Edukasi :

Jelaskan
penyebab,periode,pemicu
nyeri
Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Anjurkan menggunakan anal
gemuk secara tepat
Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu
04 januari 2022 Dukunga tidur Pasien memahami dukungan NIA AMELIA
11.48 WIB tidur yang baik
( I. 05174 )

Tindakan :

Observasi

- Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
- Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur ( fisik
dan/atau psikologis )
- Mengidentifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur ( mis.
Kopi, teh, alcohol makan
mendekati waktu tidur,minum
air sebelum tidur )
- Mengidentifikasi obat tidur
yang dikonsumsi

Terapeutik :

- Memodifikasi lingkungan
 ( mis. Pencahayaan,
kebisingan,suhu, matras, dan
tempat tidur )
- Membatasi waktu tidur siang,
jika perlu
- Memfasilitas menghilangkan
stress sebelum tidur
- Metapkan jadwal tidur rutin
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
( mis. Pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur )
- Menyeesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
Tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga

Edukasi

- Menjelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Menganjurkan menghindari
makanan /minuman yang
mengganggu tidur
- Menganjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
- Menganjarkan faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur ( mis.
Psikologis, gaya hidup,sering
berubah shift bekerja )
- Mengajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
 EVALUASI
NO EVALUASI PARAF

1 S :Klien mengatakan merasakan sakit pada kakinya seperti kesemutan NIA AMELIA

O : TTV : TD : 120/80
RR : 30 x/mnt
S : 36 ◦c
N : 60 x/mnt

A :Masalah teratasi

P :Intervensi dilanjutkan
S : Klien masih mengeluh tidurnya masih sering terjaga NIA AMELIA
O : Klien tampak masih memiliki kantung mata yang mengkerut
A : Masalah belum teratasi

P :Intervensi dilanjutkan