FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Nia Amelia

Ruang/RS :Rawamerta/Rumah Sakit Umum Daerah Karawang
Tanggal praktek : 24 Januari 2022
Pembimbing : Ibu erlena, S.Kp, M.Kep

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama Klien : By. A. M Alamat : Perumahan CKM
blok U 19/29
TTL :24 November 2021 Agama :Islam
Usia :2 bulan Suku Bangsa :Indonesia
Nama Ayah/ibu :Ibu (Maria) Diagnosa medis : SUSP BRPN
Pendidikan ayah/ibu : Tanggal masuk :24 Januari 2022
Pekerjaan ayah/ibu : Tanggal pengkajian : 25 Januari 2022

b. Keluhan utama
Sesak nafas sejak >1 minggu, batuk

c. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Prenatal :-
2. Intranatal :-
3. Postnatal :-

d. Riwayat Masa Lalu

1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : Tidak Pernah
3. Obat-obatan yg digunakan : Tidak ada
4. Tindakan pembedahan : Tidak ada
5. Alergi : Tidak ada
6. Kecelakaan : Tidak pernah
7. Imunisasi : Belum di imunisasi
e. Riwayat Kesehatan Keluarga (gunakan genogram jika ada penyakit kongenital)
Tidak ada

f. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Orang Tua Kandung
2. Hubungan dgn anggota keluarga : Anak Kandung
3. Hubungan dgn teman sebaya :-
4. Pembawaan secara umum :-
5. Lingkungan rumah :-

g. Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Kebutuhan Dasar Di rumah Di Rumah Sakit
a. – a. –
1. Nutrisi b. Nyusu tiap b. Nyusu tiap
/3jam /3jam
a. Alat makan yang
c. – c. –
digunakan d. ASI d. ASI
e. - e. -
b. Pola makan/jam
c. Porsi makan
d. Komposisi
e. Makanan yang disu –
kai/tidak disukai

2. Istirahat Tidur a. Teratur a. Teratur

b. Sebelum tidur b. Sebelum tidur
a. Pola tidur
klien selalu klien selalu
b. Kebiasaan sebelum minum ASI minum ASI
c. Sehabis ASI c. Sehabis ASI
tidur
c. Tidur siang
 Kebutuhan Dasar Di rumah Di Rumah Sakit
3. Kebersihan diri a. 2x/hari a. 2x/hari
b. – b. –
a. Mandi
c. Dilap c. Dilap
b. Sikat gigi d. 2x/hari d. 2x/hari
c. Cuci rambut
d. Ganti baju

4. Aktifitas bermain Selalu bermain dengan Semenjak dirumah sakit

orang tuanya dan aktif klien tampak lemah

a. 5x/hari a. 5x/hari
b. 1x/hari b. 3x/hari
5. Eliminasi
a. Buang Air
Kecil

b. Buang Air
Besar

h. Keadaan kesehatan saat ini

1. Diagnosa medis : SUSP BRPN
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Status nutrisi :-
4. Status cairan :-
5. Obat-obatan : Inject Dexamethasone
6. Aktivitas :-
7. Tindakan keperawatan :
 Memberikan bantuan nafas buatan, ventilasi dengan ventilator
 Pasang infus, smaple darah, cek AGD
8. Pemeriksaan penunjang : .................................................................................
a) Laboratorium :
 Hemoglobin: 11,4
 Eritrosit: 4,27
 Leukosit: 19,93
  Trombosit: 558
 Hematrokrit: 34,2
b) Rontgent : Tidak ada
c) Diagnostik : Tidak ada

i. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a) Penampilan Umum : penampilan rapi
b) Tingkat kesadaran : compos mentis
c) Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : - mmHg
2) Pernafasan (RR) : 58 x/mt
3) Nadi : 122 x/mt
4) Suhu : 36,6 C
d) Berat badan/tinggi badan : 4 kg / -cm
e) Lingkar kepala : 35 cm

2. Mata :
 Pupil: isokor
3. Hidung :
 Tidak ada sekret
 Bentuk hidung simetris
4. Mulut :.
 Mukosa bibir kering
 Tidak ada stomatitis
5. Telinga :
 Bentuk telinga simetris
 Pendengaran baik
6. Leher :
 Bentuk leher simetris
 Tidak ada kelenjar tiroid
7. Dada :
 - Ekspansi dada simetris (✔) asimetris ( )
- Bentuk dada normal (✔) abnormal ( )

a) Paru-paru :
1) Bunyi nafas :
 Normal
2) Pola nafas : tidak efektif
3) Irama Nafas : nampak sesak (saturasi O2 :99x/menit)
3) Retraksi dada : ada (✔) tidak ( )
b) Jantung :
1) irama : reguler (✔) irreguler ( )
2) bunyi : murmur ( ) gallop ( ) Normal ( ✔)

8. Abdomen :
a) Inspeksi :
 Warna kulit sawo matang
 Adnaya retaksi
 Tidak ada penonjolan
 Bentuk simetris
b) Auskultasi :
 Bising usus 30x/menit
c) Perkusi :
 Normal
d) Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
9. Punggung :
 Posisi tulang belakang normal
10. Genitalia :
 Tidak ada benjoan
 Tidak ada kelainan
11. Ekstremitas :
a) Atas :
 Simetris
  Tidak ada oedem
 Tidak ada kelainan
b) Bawah :
 Simetris
 Tidak ada oedem
 Tidak ada kelainan
12. Integumen :
 Turgor kulit normal
 Tidak ada oedem
 Tidak ada kelainan
 Tidak ada lesi
13. Refleks Fisologis:
 Normal
j. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul ( sosialisasi )
Memandangi orang-orang sekitar maupun lingkungannya
2. Motorik halus
Suka memerhatikan wajah seseorang, benda atau mainan yang berwarna cerah
3. Kognitif dan bahasa
Menangis, dan marah saat mendengar suara keras
4. Motorik kasar
Suka berguling-guling
Interpretasi data
Klien tampak batik dan sesak nafas, lemah, dan rewel
k. Ringkasan Riwayat Keperawatan (jika pasien dirawat lebih dari 1 bulan)
Tidak ada
 ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. A. M No Register : 00.84.72.74

Usia : 2 bulan Diagnosa Medis : SUSP BRPN
Ruang dirawat : Rawamerta Tanggal : 25 Januari 2022

Data Penyebab Masalah

DS:
 Orang tua klien
mengatakan bahwa
anaknya sesak nafas
sejak >1 minggu, dan Pola nafas tidak efektif
Hambatan upaya napas
disertai dengan batuk (D.0005)
DO:
 Klien tampak terpasang
selang nassal kanul
dibagian hidung
DS:
 -
Adanya jalan nafas Bersihan jalan nafas
DO:
buatan tidak efektif (D.0001)
 Sputum berlebih
 Frekuensi nafas berubah
DS:
 Orang tua klien
mengatakan nafas
Gangguan
anaknya menurun
Hambatan upaya napas penyampihan ventilator
DO:
(D. 0002)
 Penggunaan otot bantu
nafas
 Nafas dangkal

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Adanya jalan nafas buatan
3. Gangguan penyampihan ventilator b.d Hambatan upaya napas
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. A. M No Register : 00.84.72.74

Usia : 2 bulan Diagnosa Medis : SUSP BRPN
Ruang dirawat : Rawamerta Tanggal : 25 Januari 2022

Tujuan dan
No Dx Kriteria Rencana Tindakan Rasional
Hasil
Pemantauan Respirasi (I.  Kecepatan biasanya
Setelah 01014) meningkat
(D.0005 dilakukan  Berikan bantuan  Bunyi nafas
) tindakan napas buatan, menurun/tidak ada
keperawatan ventilasi dengan bila jalan nafas
2x24 jam ventilator obstruki sekunder
diharapkan  Berikan O2 sesuai  Dapat meningkatkan
pola nafas kebutuhan melalui pola nafas
tidak efektif nassal canulla  Memaksimalkan
dengan  Monitor Sat O2 bernafas dengan
kriteria  Monitor tanda- meningkatkan
hasil: tnada vital secara masukan oksigen
menujukkan periodik
jalan nafas  Awasi tetesan
paten (irama cairan, berikan
nafas cairan sesuai
normal, kebutuhan
frekuensi  Memberikan
nafas Injeksi
normal, Iv/Im/Sc/Ic
tidak ada
penggunaan
otot bantu
nafas)
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. A. M No Register : 00.84.72.74

Usia : 2 bulan Diagnosa Medis : SUSP BRPN
Ruang dirawat : Rawamerta

Hari/ No Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Paraf

Jam
tanggal Keperawatan Respon pasien /hasil

S:
 Ibu klien mengatakan
anaknya batuk
O:
 Lesu
 Lemah
 Kesadaran: compos
mentis
 Sesak
 Saturasi O2 meningkat
Selasa
13:00  S: 36, 5o C
25 Januari (D.0005)
WIB  N: 130x/menit
2022
 RR: 50x/menit
A:
 Pola napas tidak
efektif
P :
Observasi TTV
Berikan posissi yang
nyaman
Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
 CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

Nama Pasien : By. A. M No Register : 00.84.72.74

Usia : 2 bulan Diagnosa Medis : SUSP BRPN
Ruang dirawat : Rawamerta

Hari/ tanggal No. Dx. Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Selasa (D.0005) S:
25 Januari 2022  Ibu klien mengatakan anaknya batuk
O:
 Lesu
 Lemah
 Kesadaran: compos mentis
 Sesak
 Saturasi O2 meningkat
 S: 36, 5o C
 N: 130x/menit
 RR: 50x/menit
A:
 Pola napas tidak efektif
P :
 Observasi TTV
 Berikan posissi yang nyaman
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi