A.

PENGKAJIAN
a) Identitas
Nama : Ny.I
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : dsn dapur areng RT 02 RW 02 ds cengkong kec Purwasari
kab karawang
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pekerjaan : IRT

b) Keluhan Utama
Pasien mengatakan pada daerah pipi dan tulang belakang terasa
nyeri yang terus-menerus, selain itu pasien BAB cair selama 5 hari.

c) Riwayat
o Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami Ca nasofaring +-5 bulan. Pasien di rujuk dari RS
lira Medika ke RSUD Karawang karena pasien merasa nyeri terus-
menerus di pipi dan tulang belakang.
o RPD
Pasien memiliki penyakit Diabetes Melitus dan Kelenjar getah
bening.
o RPK
. Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami kanker,
diabetes atau hipertensi.

d) Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum pasien :
 Pasien terlihat gelisah.
- Tanda –tanda vital :
TD : 100/60
N : 72 x/mnt
T : 36, 2 o C
RR : 25 x/mnt
o B1 (Breathing)
- Tak ada napas cuping hidung, tidak menggunakan alat bantu
napas.
- Pengembangan otot dada simetris (normochest)
- Bunyi paru sonor
- Suara napas ronkhi.
- Pasien batuk, sputum berwarna putih.
o B2 (Blood)
- Tidak ada pembesaran dinding dada
- Ictus cordis tidak teraba
- Bunyi jantung S1 S2 tunggal
o B3 (Brain)
- Tingkat kesadaran komposmentis, klien sadar sepenuhnya.
- GCS : 456 compos mentis.
o B4 (Bladder)
- BAK normal, tidak terpasang kateter
- Tidak ada distensi
- Konsistensi feses cair, warna feses kuning
o B5 (Bowel)
- Mukosa mulut kotor, tidak sariawan, terdapat nyeri telan
- Bunyi abdomen timpani
- Bising usus meningkat 40x/mnt (N : 15-35X/mnt)
o B6 (Bone)
- Tidak ada fraktur
- Kekuatan otot 4 3 3 3
 e) Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hasil laboratorium 25 Maret 2013 :
WBC 9,3 x 10^3 / uL (N : 4,0 – 10,0)
HGB 9,5g/dl (N : 11,0 – 16,0)
PLT 458 x 10^3 / uL (N : 150 - 400)
Glukosa 202 (N : 110 - 125)
f) Terapi
- Infus RL 21 tts/mnt
- Injeksi Cipro 1x1
- Metro 2x1
- Pantopain 1x1
- Curcuma 3x1

B. ANALISA DATA
PENYEBAB MASALAH
NO DATA (Symptom)
(Etiologi) (Problem)

1. DS : pasien mengeluh bagian Adanya metastase Gangguan rasa

pipi dan tulang sel kanker ke otot nyaman nyeri
belakangnya nyeri dan ke tulang

DO : pasien tidak dapat tidur

tenang

P : ketika bergerak tulang

belakang terasa nyeri dan
di bagian pipi nyeri
terasa terus menerus
ketika berbicara

Q : rasanya ngilu

R : rasanya tersebar di daerah

 pipi, dan di tulang
belakang

S : skala nyeri 5 (1-6)

T : ketika bergerak dan

berbicara

2. DS : Pasien mengatakan
bahwa tidak nafsu makan
dan perut terasa mual.

DO :

Makan tidak habis

A : BB SMRS : 74 kg
BB MRS : 70 kg
Iritasi mukosa
Gangguan eliminasi
TB : 170 cm intestinal efek dari
alvi ( diare )
B : HGB 9,5g/dl kemoterapi
(N : 11,0 – 16,0)
C : Nafsu makan kurang,
diare, sulit menelan
D : Nasi biasa

3. DS : pasien mangatakan Produksi sekret Bersihan jalan napas

tenggorokannya selalu yang berlebih tidak efektif
berlendir

DO : pasien batuk dan

mengeluarkan sputum
 berwarna putih

4. DS : -

DO :
Gangguan
Keterbatasan
- Mukosa mulut pasien pemenuhan ADL :
aktifitas
kotor personal hygiene
- Nafas dan tubuh pasien
berbau tidak sedap

C. DIAGNOSA
1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya metastase sel
kanker ke otot dan tulang
2) Gangguan eliminasi alvi ( diare ) berhubungan dengan iritasi mukosa intestinal
efek dari kemoterapi
3) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret yang
berlebih
4) Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan
keterbatasan aktifitas.

D. INTERVENSI
Tujuan dan
No. Diagnosa kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Gangguan Tujuan : Observasi :
rasa nyaman Setelah Kaji riwayat nyeri, Mencari informasi
nyeri dilakukan lokasi, durasi dan yang diperlukan
berhubungan asuhan intensitas untuk
dengan keperawatan merencanakan
adanya selama 2x24 asuhan.
metastase sel jam diharapkan Mandiri :
kanker ke nyeri Berikan Untuk
otot dan berkurang/dapat pengalihan seperti meningkatkan
tulang teratasi reposisi dan kenyamanan
Kriteria hasil : aktivitas dengan
- Melaporkan menyenangkan mengalihkan
rasa nyeri yang seperti perhatian klien
sudah teratasi mendengarkan dari rasa nyeri.
(rasa nyeri musik atau nonton
berkurang) TV
- Dapat
Menganjurkan Meningkatkan
mongontrol
tehnik penanganan kontrol diri atas
ADLs
stress (tehnik efek samping
seminimal
relaksasi, dengan
mungkin.
visualisasi, menurunkan stress
- Dapat
bimbingan), dan ansietas.
mendemontrasi
kan gembira, dan
keterampilan berikan sentuhan
relaksasi dan therapeutik.
aktivitas
Untuk mengetahui
diversional Evaluasi therapi
terapi yang
sesuai situasi pembedahan,
dilakukan sesuai
individu. radiasi,
atau tidak, atau
khemotherapi,
malah
biotherapi
menyebabkan
komplikasi.
Edukasi :
Ajarkan klien dan Untuk mengetahui
keluarga tentang efektifitas
 teknik relaksasi penanganan nyeri,
tingkat nyeri dan
sampai sejauh
mana klien
mampu
menahannya serta
untuk mengetahui
kebutuhan klien
akan obat-obatan
anti nyeri.
Kolaborasi:
Diskusikan Agar terapi
penanganan nyeri yang diberikan
dengan dokter dan tepat sasaran.
juga dengan klien

Berikan analgetik Untuk

sesuai indikasi mengatasi nyeri.

2. Gangguan Tujuan : Observasi :

eliminasi alvi Setelah Kaji tanda-tanda Untuk mengkaji

( diare ) dilakukan vital, turgor kulit, hidrasi.

berhubungan asuhan membrane
dengan iritasi keperawatan mukosa, dan
mukosa selama 2x24 statusmental setiap
intestinal efek jam diharapkan 4 jam atau sesuai
dari gangguan indikasi
kemoterapi eliminasi Mandiri :
berkurang Berikan dan Mengembalikan
(normal) pantau cairan IV hidrasi tubuh yang
Kriteria hasil : sesuai ketentuan hilang
- BAB normal
Pemberian ulang
 tidak cair Setelah rehidrasi, diet normal secara
- Konsistensi berikan diet dini bersifat
BAB normal reguler sesuai menguntungkan
toleransi untuk
menurunkan
jumlah defekasi
dan penurunan
berat badan

Cairan ini
Hindari masukan
biasanya tinggi
cairan jernih
karbohidrat,
seperti jus buah,
rendah elektrolit
minuman
dan mempunyai
berkarbonat,dan
osmolalitas tinggi.
gelatin.
Edukasi :
Ajarkan keluarga Untuk menjamin
dalam pemberian hasil optimum dan
cairan yang tepat, memperbaiki
pemantauan kepatuhan
masukan dan terhadap aturan
keluaran dan terapeutik
mengkaji tanda-
tanda dehidrasi
Kolaborasi:
Kolaborasi Untuk
dengan dokter mengobati
terhadap penyebab
pemberian terapi khusus yang
menyebabkan
kehilangan
cairan yang
 berlebihan.
3. Bersihan Tujuan : Observasi :
jalan napas Setelah Kaji kepatenan, Mengkaji kondisi
tidak efektif dilakukan pengembangan pola napas untuk
berhubungan asuhan dada, kedalaman menentukan
dengan keperawatan dan kemudahan rencana tindakan
produksi selama 2x24 bernapas dan berikutnya
sekret yang jam auskultasi bunyi
berlebih diharapkan paru
jalan napas
efektif Perhatikan batuk Batuk atau

yang berlebihan, perubahan pola

Kriteria hasil : meningkatnya napas lebih lanjut

- Bunyi napas dispnea, adanya memperlambat

bersih secret dan adanya pulihnya pola

(vesikuler) ronchi napas

- Irama dan Mandiri :

kedalaman Anjurkan untuk Air hangat
napas minum air hangat membantu
normal menjaga
- Klien tenang humidifyng
- Istirahat mukosa hidung
tidur
Berikan posisi Posisi
terpenuhi
yang nyaman menentukan
- Secret encer
(fowler/ semi lancarnya jalan
dan mudah
fowler) dan pola napas
dilakukan
suctioning Edukasi :
Jelaskan Penggunaan alat
penggunaan bantu pernapasan
peralatan dapat mendukung
pendukung dengan kelancaran pola
benar (oksigen, napas
pengisapan,
spirometer,
inhaler, dan
intermitten
pressure
breathing/IPPB)

Pengobatan lebih
Instruksikan pada
lanjut untuk
klien dan keluarga
mengurangi
kepada rencana
indikasi
perawatan di
rumah
(pengobatan,
hidrasi, nebulisasi,
peralatan, drainase
postural, tanda dan
gejala komplikasi,
sumber-sumber di
komunitas)
Warna sputum
yang berubah
Ajarkan pada menandakan
klien/ keluarga adanya adanya
tentang pentingnya bakteri pada
perubahan pada sputum
sputum (warna,
karakter, jumlah
dan bau)
 Kolaborasi:
Kolaborasi dengan Pemberian
dokter tentang terapi dan alat
terapi dan bantu
oksigenasi yang mengurangi
akan di berikan indikasi yang
sesuai indikasi lebih lanjut

4. Gangguan Tujuan : Berikan informasi Pengetahuan

pemenuhan Setelah pada pasien tentang tentang perawatan
ADL : dilakukan pentingnya diri menunjang
personal asuhan perawatan diri untuk kenyamanan
hygiene keperawatan orang yang sedang pasien
berhubungan selama 2x24 sakit.
dengan jam
keterbatasan diharapkan Bantu dan fasilitasi Fasilitas yang

aktifitas. pemenuhan pasien dalam memadai

terhadap ADL memenuhi meningkatkan

terpenuhi perawatan dirinya. motivasi pasien

Kriteria hasil : dalam kebersihan

- Pasien diri.

mengetahui
Bantu pasien dalam Pasien yang
tentang
memenuhi personal mengalami
pentingnya
hygienenya seperti : keterbatasan gerak
perawatan
mandi, gosok gigi, membutuhkan
diri
dan gunting kuku. sarana dan
- Keadaan
badan pasien bantuan dalam

bersih memenuhi
personal hygiene

Libatkan keluarga
Dorongan
dalam menjaga
keluarga
perawatan diri menunjang
pasien. terpenuhnya
perawatann diri
pasien